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冠狀動脈粥樣硬化性心臟病西安醫學院藥劑教研室馮鎖民

1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

是指冠狀動脈粥樣硬化導致管腔狹窄或阻塞，和／或因冠狀動脈痙攣所引起的心肌缺血缺氧或壞死的心臟病，統稱為冠狀動脈性心臟病（coronaryheartdisease，CHD）,簡稱冠心病,亦稱缺血性心臟病。心肌缺血是心肌的某個區域由于血栓或供血受阻而引發血管硬化、氧的供需不平衡、冠脈缺血和心臟負荷增加。可導致：心律失常、心肌壞死（梗塞或瘢痕）和心衰等變化。

USA,3.1億,CHD700萬,每年50萬人死亡一.概述2.冠心病分型1979WHO將CHD分5種類型:1.無癥狀性心肌缺血:患者無癥狀，但靜息、動態或負荷試驗心電圖顯示有ST段壓低，T波減低、變平或倒置等心肌缺血的客觀證據。2.心絞痛:有發作性胸骨后疼痛，為一過性心肌供血不足引起。3.心肌梗死:癥狀嚴重，由冠狀動脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致。4.缺血性心肌病:表現為心臟擴大、心力衰竭和心律失常，為長期心肌缺血或壞死，導致心肌纖維化，臨床表現與擴張型心肌病類似。5.猝(cu)死(suddendeath，發病后6h內死亡）:因原發心臟驟停而猝然死亡。多為缺血心肌局部發生電生理紊亂，引起嚴重室性心律失常所致。急性冠脈綜合征心絞痛穩定型心絞痛(stableangina)不穩定型心絞痛unstableangina,UAP非ST段抬高心梗NST-EMIST段抬高心梗ST-EMI心肌梗死急性冠脈綜合征Acutecoronarysyndrome,ACS:指急性心肌嚴重缺血甚至壞死所導致的一系列疾病的總稱。CHD心源性猝死年齡：多發生在40歲以上的中、老年人。50歲

以上進展加快性別：男性多見，男女之比約為2：1；女性絕

經后HLP：脂質代謝異常HBP：DM：冠心病的等危病吸煙：肥胖、體力活動減少、痛風、病毒感染、性格急躁等3.CHD—危險因素3.冠心病—危險因素4.CHD的發病機制二.心絞痛

心絞痛（anginapectoris）:由于冠狀動脈供血不足，引起心肌急劇、暫時缺血缺氧的臨床綜合征。胸痛部位：(胸1－5交感神經節和相應髓段皮膚淺表神經分布區）位于胸骨中上段后部，可波及心前區，手掌大小，常向左上肢尺側、頸部、下頜、上腹部等放射。胸痛性質：胸骨后壓榨感、緊縮感心絞痛分型①穩定型心絞痛（AP）：特點：胸痛每次持續數分鐘，休息或含化硝酸甘油后可迅速緩解，多發生于體力負荷增加時（勞累,情緒激動,受寒或飽食）機制：由于冠脈狹窄（＞70％），當心臟負荷過重，耗氧量增加時，冠脈血流不能相應增加（耗氧多于供氧）所致。②不穩定型心絞痛（(UAP)：特點：發作頻繁，程度日益嚴重，疼痛持續時間↑，不易被硝酸甘油緩解，與體力負荷無關。介于心絞痛和心梗之間機制：由于斑塊不穩定（斑塊破裂、斑塊內出血等），血小板聚集、血栓形成和（或）冠脈痙攣，致冠脈不完全閉塞。（屬于ACS，隨時有進展為心梗的可能）變異型心絞痛：較少見，冠脈痙攣，心肌供血↓，病人無冠狀粥樣硬化，一般活動、休息或夜間發作。

心絞痛－治療原則一般治療原則：預防和治療冠心病的危險因素，如戒煙、調整飲食結構、減肥；治療糖尿病、高血壓、高脂血癥等。盡量避免誘因。藥物治療原則：擴冠，增加心肌供血、供氧量；擴周圍血管，減輕心臟前后負荷，減慢HR，抑制心肌收縮力，降低心肌耗氧量；降血脂，抗血小板聚集、抗血栓形成；盡快終止發作，預防再發。藥物不能控制，或胸痛不明確，應冠脈造影，若狹窄管腔＞60%，可采用介入和手術：介入治療：PCI[PTCA(球囊成形術）;ISI(支架植入）；PTCA+ISI],為治療重要手段。對彌漫病變可用外科治療。外科治療：冠狀動脈-主動脈旁路搭橋術(CABG）CHD藥物治療機理擴張冠脈→解除痙攣、促進側枝循環→冠脈供血↑舒張靜脈→回心血量↓→前負荷↓→心肌耗氧↓擴張動脈→外周阻力↓→血壓↓→后負荷↓→心肌耗氧↓心率↓、心收縮力↓→心肌氧耗↓心絞痛的治療藥物-抗缺血藥物抗缺血藥物：老三樣:硝酸酯、β阻、CCB新三樣：ACEI、他汀類、曲美他嗪抗血栓藥物：抗凝;抗血小板1.硝酸酯類硝酸甘油、硝酸異山梨酯,5-單硝酸異山梨酯（長效）機制：在血管平滑肌細胞內生成NO，NO可活化鳥苷酸環化酶，使cGMP生成增多，從而擴張小動脈和小靜脈，降低心臟前、后負荷，使心肌耗氧量減少。同時擴張冠脈，改善缺血區供血供氧。劑型：噴霧、片劑、針劑、貼劑臨床應用：各型心絞痛及心肌梗塞不良反應：頭脹痛、面紅、心率加快、偶有血壓下降。1.硝酸酯類-抗缺血藥物【用法和劑量】發作期，舌下含服硝酸甘油0.3~0.6mg/次,1-2分起效，約0.5h作用消失；必要時5分鐘后可再用，重復3-5次，每天不超過2mg，反復用易產生耐受，停藥10h可恢復。發作較頻者，靜滴硝酸甘油針，開始劑量10-50g/分,可每3~5分鐘增加5g/分直至癥狀控制滿意或出現BP下降。也可用硝酸異山梨酯5-10mg舌下含化，2-5分起效，維持2-3h。ADR：頭脹痛，面紅，HR加快，偶有BP下降。口訣舌下含服取坐位，既能預防也應急。劑量過大有征兆，頭痛心悸血壓低。三片無效有問題，急性心梗要考慮。隨身攜帶防不測，藥物失效及時替。硝酸甘油正確應用心肌局部缺血時主動脈

BA輸送血管阻力血管缺血區非缺血區給硝酸甘油后BA側枝血管非缺血區缺血區--------心肌血液重分布1.硝酸酯類硝酸異山梨酯:作用似硝酸甘油，起效慢，維持時間較長。適用于心絞痛的預防和心肌梗死后心衰的長期治療（緩解期，用緩釋制劑，20mg，bid）5-單硝酸異山梨酯：是新型長效硝酸酯類藥，作用似硝酸異梨酯，口服吸收完全，F高，無第一關卡效應。作用持久，給藥間隔長，不易產生耐受性!在治療劑量下不抑制心臟收縮功能，亦不影響動脈血壓，不會產生體位性低血壓。作用不受患者肝功能的影響，不良反應少，毒性低，適合長期使用（20-50mg，bid）用硝酸酯類控制不滿意，可與β阻或CCB兩聯或三聯。2.β受體阻滯劑-抗缺血藥物機制：通過阻斷心臟β1受體，使心率減慢、心肌收縮力減弱，從而減少心肌耗氧量，緩解心絞痛發作。主要用于勞累型心絞痛AP，不適用于變異型心絞痛(冠脈痙攣所致）。已作為一線防治心絞痛的藥物，可使心痛發作次數↓，改善缺血性心電圖，增加患者運動耐量，減少心肌耗氧，縮小心肌梗死范圍，改善缺血區代謝。藥物：普萘洛爾、吲哚洛爾（非選擇β阻）：阿替洛爾、比索洛爾（1.25-5mg，1-2/日次、美托洛爾（β1阻，

12.5-25mg，2-4次/日）卡維地洛（阻斷β、α受體）：6.25-25mg，1-2次/日與硝酸酯類合用，協同。用量宜小，以防低BP，最佳量為控制凌晨HR60次/分，BP正常的劑量。適于：勞力性心絞痛，對伴有高血壓、快速型心失者更適用。對于急性心肌梗死，早期和長期應用可顯著降低死亡率

2.β受體阻滯劑普萘洛爾可抵消硝酸甘油所致的反射性HR加快，硝酸甘油卻可縮小普萘洛爾所致擴大的心室容積，增強療效，減少不良反應（協同）。藥物心室容量心室壓力心率收縮性心內外膜血流比率側支血流硝酸酯類↓↓↑↑↑↑β受體阻斷藥↑↓↓↓↑↑心絞痛的治療藥物-抗缺血藥物3.CCB：機制：抑制鈣離子進入心肌細胞內，使心率減慢、心肌收縮力減弱，心肌耗氧量降低；擴張周圍血管，減輕心臟負荷，減少心肌耗氧量。擴張冠脈，解除冠脈痙攣，增加冠脈血流。適于各類心絞痛，尤適變異型，可與其他抗缺血藥物合用。藥物：硝苯地平（心痛定）：變異型首選，對伴有HBP及HR加快者，支哮更適，少誘發心衰。可與β阻合維拉帕米(異搏定)：避免與β阻合用，因二者對心肌抑制作用均較強。地爾硫卓(硫氮卓酮)（常用）：各型均可，30mg，tid，緩釋，90mg，qd。伴2級以上HBP，用長效二氫吡啶類如氨氯地平、非洛地平，5-10mg，1-2次/日心絞痛的治療藥物4.

ACEI：依那普利，雷米普利，培哚普利等，均為qd。BP低小劑量開始，適于所有CHD同時伴DM或左室功能不全。機制：通過抑制ACE，減少AgⅡ的生成，并可抑制激肽降解，使前列環素生成增加，從而擴張血管，減輕心臟負荷，降低心肌耗氧量；同時擴張冠脈血管，增加缺血心肌的血流量。此外，尚具有清除氧自由基和防止脂質過氧化作用，抑制血小板聚集，防止冠脈內血栓形成。心絞痛的治療藥物-抗缺血藥物5.HMG-Co還原酶抑制劑（他汀類）：治療CHD必不可少。有阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀。均為qd，hs。控制LDL＜100mg/dl.少有肝毒性和肌毒性。監測肝功和肌酶。機制：通過抑制膽固醇合成，可進一步改善內皮細胞功能，穩定斑塊，從而起到抗心肌缺血作用6.代謝調節藥：曲美他嗪，20mg，tid，保護心肌，作用公認機制：在缺血心肌中，脂肪酸氧化增強，葡萄糖氧化受抑制。曲美他嗪作為代謝調節劑，通過抑制缺血心肌中脂肪酸的氧化，直接發揮心肌細胞的保護作用。抗血小板藥：1.阿司匹林：抑制血小板環氧化酶，抑制血小板聚集，同時抑制血栓素A2（TXA2）的合成，防止血管痙攣，有胃腸道反應、出血等ADR.75-300mg，qd，終生應用。2.二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑：抑制ADP誘導的血小板聚集。氯吡格雷75mg，bid，1-2w后qd維持；噻氯匹定0.25g，bid，1-2w后qd.若植普通支架，維持3m；若為藥物洗脫支架，用9-12m。主要ADR:中性粒細胞及血小板減少、出血。因氯吡格雷貴，主要用于阿司匹林不耐受者、UAP、冠脈植入者。

3.血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑：阻斷血小板聚集的最后通路，為最強的抗血小板藥：直接阻斷血小板與纖維蛋白原結合，從而抑制血栓形成。替羅非班（欣維寧）：主要用于冠脈內支架植入術，靜脈給藥，36-108h。

藥物治療－抗血栓藥物抗凝藥物主要通過激活抗凝血酶Ⅲ發揮抗凝作用。肝素：為UAP常規用藥。監測APTT（凝血功能的指標，PT是凝血酶原時間，APTT是部分活化凝血酶原時間）

低分子（依諾）肝素：腹部皮下注射，無需實驗室監測。一般用7d，癥狀不解，可延長使用。不同類型心絞痛的藥物選擇穩定型心絞痛：由于冠脈狹窄，耗氧多于供氧所致。1.抗缺血治療為主：增加供氧，降低耗氧2.調脂和抗血小板聚集：穩定斑塊，預防血栓形成發作期首選硝酸甘油或硝酸異山梨酯舌下含服。緩解期可選長效硝酸酯類（HBP正常）、CCB+β阻（原發性HBP加用）+降脂+抗血小板聚集UAP:由于斑塊不穩定和血小板聚集、血栓形成和（或）冠脈痙攣，致冠脈不完全閉塞，隨時有心梗可能，應住院心電監護，發作期靜滴硝酸甘油或硝酸異山梨酯，皮下注射肝素。緩解期按AP。1.抗血栓治療為主：低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷等。2.抗缺血治療：硝酸酯,β阻（變異型除外）,CCB，ACEI,他汀類,曲美他嗪氯吡格雷+阿司匹林【抗血小板二聯療法。在阿司匹林治療的基礎上,每天加用1次氯吡格雷75mg,院內死亡的相對風險能顯著降低7%,死亡及心臟病復發或腦卒中的風險降低達10%,而且未發現嚴重出血情況的增加。對于急性心肌梗死(ST段抬高型心肌梗死)的患者顯著有益。氯吡格雷也是一種特異性的抗血小板藥,其作用機制與阿司匹林不同,是通過阻止二磷酸腺苷與血小板受體相結合,從而減少凝集的血小板數量】西洛他唑(50mg,bid)、氯吡格雷和阿司匹林(抗血小板三聯療法)氯吡格雷和辛伐他汀抗血栓聯合用藥冠心病的ABCDE方案A—aspirin

阿司匹林

antianginals

抗心絞痛藥物B—beta-blockerβ受體阻滯劑

bloodpressurecontrol

控制血壓C—cholestemllowing

降脂治療

cigarettequiting

戒煙D—dietcontrol

控制飲食

diabetestreatment

治療糖尿病E—education

醫學教育

exercise

適當運動案例1患者，男，66歲，因活動后心前區疼痛2年。患者2年前開始上4層樓時出現心前區疼痛，呈悶痛，伴左上肢酸痛，每次持續幾十秒至一分鐘，休息約1分鐘可緩解，每個月發作1~2次。入院經醫生全面檢查，診斷為冠狀動脈硬化性心臟病、勞力性心絞痛、原發性高血壓。請為患者擬定合理的藥物治療方案。案例1治療方案：正規藥物治療，改善心肌供血，預防CHD的發生與發展，控制BP。發作期：休息，吸氧。硝酸甘油0.5mg，舌下含化或硝酸異山梨酯，10mg舌下含化，（起效快，能迅速緩解癥狀）緩解期：ACEI福辛普利10mg，qd；硝酸異山梨酯，10mg，tid；美托洛爾25mg，bid；阿司匹林100mg，qd；氟伐他汀20mg，1次/晚。心肌梗死—定義mycardialinfaretion:在冠狀動脈粥樣硬化病變基礎上，冠脈內繼發血栓形成，冠脈完全或幾乎完全閉塞，導致急性心肌缺血性壞死。表現為劇烈胸痛、發熱、白細胞計數增多、心肌酶學改變以及一系列心電圖改變和演變；可發生心律失常、休克或心力衰竭等，是冠心病的最嚴重類型。心肌梗死—病理生理

冠脈閉塞引起所供應的心肌相應壞死，逐漸纖維化。大塊心肌壞死累及心臟全層－Q波心肌梗死。小塊心肌壞死或心肌壞死未達全層－非Q波心肌梗死。但在心肌梗死早期階段僅有sT段抬高，此時若能早期干預，可保護更多心肌，故目前臨床以ST段抬高心肌梗死和非ST段抬高心肌梗死進行分類。心肌壞死、纖維化，導致心臟收縮、舒張功能下降，心肌興奮性增加，誘發心律失常，心力衰竭及心源性休克。梗死心肌變薄，非梗死心肌增厚，繼發心室重塑，進一步加重心功能惡化。Killip分級急性心肌梗死引起的心力衰竭稱為泵衰竭。按Killip分級如下：Ⅰ級無明顯心力衰竭；Ⅱ級有左心衰竭，肺部啰音＜50％肺野；Ⅲ級有急性肺水腫，肺部啰音＞50％肺野；Ⅳ級有心源性休克。心源性休克是泵衰竭的極型表現。心肌梗死—臨床表現心肌梗死—診斷典型的臨床表現：胸痛是最常見的癥狀，其性質和部位與心絞痛相類似，但程度更重，持續時間可達數小時，休息或含化硝酸甘油不能緩解。常伴煩躁不安、恐懼、大汗、瀕死感，有時有惡心、嘔吐等癥狀。心肌梗死—診斷特征性的心電圖改變－動態演變ST段抬高型心肌梗死面向壞死區的導聯上，ST段弓背向上抬高，病理Q波，T波倒置；非ST段抬高型心肌梗死多導聯ST段壓低≥0.1mV及（或）T波倒置較深，但不出現病理性Q波。心肌梗死—診斷心肌壞死標記物測定：動態演變一定程度上反映梗死面積，對于非ST段抬高心肌梗死診斷價值更大①肌鈣蛋白I（cTnI）或肌鈣蛋白T（cTnT）：特異性和敏感性均最強②心肌酶測定：包括肌酸激酶（CK）、天門冬酸氨基轉移酶（AST）及乳酸脫氫酶（LDH）CK-MB高峰出現的時間是溶栓再通的判定指標之一。心肌梗死—診斷超聲心動圖放射性核素心肌灌注冠狀動脈造影心肌梗塞—并發癥乳頭肌功能失調或斷裂心臟破裂室壁膨脹瘤栓塞心肌梗塞后綜合征：心包炎、胸膜炎、肺炎其它ACS的藥物治療心肌梗塞—治療急性期臥床休息，心電監測持續高流量吸氧（4～6L/miin）注意飲食及大便通暢緩解疼痛：杜冷丁、嗎啡心肌梗塞—治療心肌再灌注治療：是急性ST段抬高心肌梗死治療的關鍵。盡快開通閉塞冠脈，挽救瀕死心肌。-溶栓療法：-介入治療：經皮腔內冠脈成形術（PTCA）：冠脈支架置入（ISI）-冠狀動脈-主動脈旁路搭橋術（CABG）心肌梗塞—治療溶栓療法：使纖維蛋白溶酶原變成纖維蛋白溶酶，后者使冠脈內血栓溶解適應癥①相鄰2個或更多導聯ST段抬高≥0.2mV（肢導聯≥0.1mV）；②提示AMI病史，伴左束支傳導阻滯（LBBB）（影響ST段分析）；③起病時間＜12h；④年齡＜75歲（以上ACC/AHA指南列為I類適應證）心肌梗塞—治療溶栓療法：禁忌癥①出血性疾病或近期內有出血史、手術史或1年內腦梗死史；②可疑主動脈夾層；③嚴重且未控制的高血壓（＞180/110mmHg）或慢性嚴重高血壓病史；④其他如顱內腫瘤，或目前正在使用治療劑量的抗凝藥（INR2～3），已有出血傾向者等。心肌梗塞—治療溶栓療法：常用藥物：①尿激酶（UK）：尿激酶150萬～200萬U+5％葡萄糖液100mll，30miin內靜脈滴注；②鏈激酶（SK）；③重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）心肌梗塞—治療溶栓療法：溶栓再通指征直接指征：冠脈造影間接指征：①胸痛迅速緩解（2h內基本消失）；②ST段迅速下降，2h內下降＞50％；③酶學峰值前移，CK-MB峰值＜14h，或CK峰值＜