第19章血管病變第１節下肢靜脈曲張

下肢靜脈曲張，是指下肢淺靜脈血液失去正常單向向心回流的功能，久之，造成靜脈瓣膜功能不全，致使下肢靜脈迂曲、伸長和擴張，并發腫脹、腫痛、足靴區色素沉著和小腿慢性潰瘍。

一、下肢靜脈的解剖與生理特點大隱靜脈起源于足背靜脈網內側，經內踝前方、下肢內側上行，穿過卵園窩，匯入股靜脈。在入股靜脈之前有5個分支分別為腹壁淺靜脈，旋髂淺靜脈、陰部外靜脈、股外側靜脈和股內側靜脈。小隱靜脈起自足背靜脈網的外側，經外踝后沿小腿后外側上行，在腘窩穿過深筋膜匯入腘靜脈。在深、淺靜脈之間，交通支靜脈相互勾通。二、病因

下肢靜脈曲張的發病原因有：先天性靜脈壁薄弱，靜脈瓣膜有缺陷；下肢靜脈內壓力持久增高，如長時間站立，重體力勞動、妊娠和慢性咳嗽等造成的腹壓增高。三、臨床表現及診斷（一）臨床表現長期站立、重體力勞動者下肢沉重、酸脹、麻木淺靜脈隆起，擴張，蜿蜒成團，站立時明顯小腿和足踝部明顯，常有腫脹足靴區萎縮、脫屑、色素沉著、濕疹及慢性潰瘍，可惡變并發血栓性淺靜脈炎，紅腫熱痛，局部壓痛，呈硬條狀。機化、鈣化可形成靜脈結石因潰瘍侵蝕或外傷破裂，可急性出血（二）下肢靜脈功能檢查1.大隱靜脈瓣膜功能試驗（Trendelenburg試驗）患者仰臥，患肢抬高，使曲張靜脈空虛，在大腿上1/3處扎一根橡皮止血帶，以阻止大隱靜脈血液返流。然后囑患者站立，10秒鐘內松開止血帶，如出現自上而下的靜脈曲張，提示大隱靜脈瓣膜功能不全。將止血帶扎在腘窩部，可以檢測小隱靜脈瓣膜的功能。2.交通支瓣膜功能試驗（Ｐratt試驗）病人仰臥，抬高患肢，瓣膜在病人大腿和小腿分別纏繞一條彈力繃帶，讓病人站立，自膝部向足端松開小腿的彈力繃帶的同時將大腿的彈力繃帶繼續向足端纏繞，如果發現兩繃帶之間出現曲張靜脈，則表示該處有瓣膜功能不全的交通支靜脈。深靜脈通暢試驗(Perthes試驗)患者站立，在大腿上1/3處扎止血帶，阻斷大隱靜脈向心回流，然后囑患者伸屈膝關節10～20次，若曲張的靜脈明顯減輕或消失，表示深靜脈通暢；若曲張靜脈加重，說明深靜脈阻塞。（三）輔助檢查可進行下肢靜脈壓測定、Ｄuplex雙功能超聲檢查，尤其是靜脈造影術的應用，已成為目前檢查下肢深靜脈通暢情況和瓣膜功能最可靠和最有效的方法。

四、治療（一）非手術治療1.彈力襪、彈力繃帶壓迫治療，以減輕靜脈內的血液淤積、減少滲出和減輕水腫、促進靜脈回流。2.硬化劑注射壓迫療法適應于小范圍的靜脈曲張和手術殘留曲張靜脈或術后復發。（二）手術療法

自從20世紀80年代以來，隨著對下肢靜脈血液倒流性疾病的認識不斷更新和深入，手術方法也由過去的以大（小）隱靜脈結扎和剝脫術為主轉變為目前的以深隱靜脈瓣膜功能重建術及大隱靜脈高位結扎剝脫術和交通靜脈結扎術為輔的手術治療方法。（三）小腿慢性潰瘍的處理

應用等滲鹽水或3%硼酸溶液濕敷，局部應用高壓氧，抬高患肢，纏扎小腿彈力繃帶或穿彈力襪，急性炎癥期可用抗生素。通過以上處理潰瘍還未愈合，應在潰瘍感染基本控制的情況下，進行手術，治療下肢靜脈曲張。病案：患者，女，60歲，右下肢靜脈迂曲擴張15年，伴下肢酸脹，水腫，活動抬高減輕，近2年右足靴區皮膚發紅，時有瘙癢，逐漸加重，查右下肢大腿內側，小腿后迂曲擴張之靜脈團，足靴區色素沉著，皮膚變厚。問：該患者屬于哪一類病變？為進一步明確病因應進行哪項檢查？該病人如需手術，可選擇哪些手術方式？第２節血栓閉塞性脈管炎血栓閉塞性脈管炎，是一種以周圍血管非化膿性炎癥和進行性血管閉塞為特點的疾病，主要累及四肢遠端中、小動、靜脈，以下肢血管為主。以北方多見，好發于男性青壯年，又稱為Buerger病。一、病因及病理病因：吸煙、寒冷、潮濕、營養不良和性激素異常。病理：病變主要侵犯中、小動脈，伴行靜脈亦多有病變，但程度較輕，病變呈階段性分布。早期表現為血管內皮細胞增生、血管壁全層有許多淋巴細胞和成纖維細胞浸潤、管腔狹窄和血栓形成。后期，血管壁及周圍組織廣泛纖維化，使伴行靜脈和神經包圍其中，形成一硬索條，遠端組織可出現缺血退行性變甚至壞死。二、臨床表現起病隱匿，進展緩慢，往往需經數年后才趨嚴重。冬季多發或加重，根據肢體缺血的程度，可分為三期：（一）第一期（局部缺血期）

（二）第二期（營養障礙期）

（三）第三期（壞疽期）下一問題（一）第一期（局部缺血期）本期特點：間歇性跛行和足背動脈搏動減弱。患肢麻木、發涼、怕冷，行走一段路程后，小腿或足部肌肉出現脹痛或抽痛，被迫跛行和止步。休息后，疼痛緩解，再行走后癥狀又出現，被稱為間歇性跛行。檢查患肢皮溫降低，皮色較蒼白，肢體遠端動脈搏動減弱。部份病人有游走性淺靜脈炎，受累淺靜脈區的皮膚紅腫、疼痛，能觸及有壓痛的條索狀物。返回（二）第二期（營養障礙期）本期特點：出現靜息痛和足背動脈消失。在此期由于缺血程度加重，肢體處于休息狀態下，疼痛仍不止，稱為靜息痛，夜間更為明顯。患肢皮溫明顯降低，皮色更加蒼白，干燥，汗毛脫落，趾（指）甲增厚變形，小腿肌肉萎縮，足背動脈搏動消失。返回（三）第三期（壞疽期）本期特點：壞疽出現。患肢嚴重缺血，疼痛劇烈，經久不息，患肢趾（指）端發黑壞死，出現干性壞疽，繼發感染，轉變為濕性壞疽并伴有嚴重全身感染中毒癥狀。

返回三、診斷

（一）肢體抬高試驗（Buerger試驗）患者平臥，患肢抬高45°達3分鐘，如有麻木、疼痛和皮膚蒼白者為陽性；然后讓病人坐起，下肢垂于床旁，后足部皮膚為潮紅或出現斑塊狀紫紺時，提示患肢缺血嚴重。（二）輔助檢查1.皮膚溫度測定2.解張試驗3.多普勒超聲波檢查4.動脈造影五、治療（一）一般療法戒煙，患肢保暖，但不宜熱敷或熱療，以免代謝增高，加重組織缺血壞死；避免外傷。患肢作Buerger氏運動，以促進側支循環的建立。方法：患者平臥，抬高患肢45°，維持3分鐘；然后兩足下垂于床邊，維持２～３分鐘；再平臥，患肢平放于床上，休息２分鐘。如此每日3次，每次操作5次。（二）藥物療法1.中醫中藥復方丹參注射液10~20ml加入5%GS溶液20ml內，靜脈推注，每日1~2次。2.血管擴張藥應用血管舒張藥物妥拉蘇林、硫酸鎂、酚妥拉明、苯芐胺、芐丙酚胺和丁酚胺等。3.低分子右旋糖酐能減少血液稠度，抗血小板集聚，能改善微循環，每次500ml，每日1～2次，靜脈滴注，10～14天為1療程。（三）物理治療可用超聲波、肢體負壓與正負壓交替療法、高壓氧療等。（三）手術療法1.腰交感神經節切除術2.動脈血栓內膜剝除術3.動脈旁路移植術4.游離血管蒂大網膜移植術5.截肢(趾)術小結：

下肢靜脈曲張表現主要為病肢酸脹、麻木，病肢淺靜脈隆起、擴張、迂曲、甚