FSGS的診治(zhěnzhì)進展紹興市人民(rénmín)醫院腎內科沈水娟精品資料內容1、FSGS的定義及分類2、FSGS的發病機制(jīzhì)3、FSGS的病理分型4、FSGS的治療及預后精品資料濾過膜(cap絆)的組成(zǔchénɡ)

（三層結構）上皮細胞（足突，孔徑10-40nm）：僅允許＜40nm通過。基底膜：由許多纖維組織組成，只能通過中、小分子物質，為主要屏障。內皮細胞：與體內其他(qítā)內皮細胞不同，為有孔的細胞（70-100nm）（孔的面積占60%以上）。

精品資料精品資料描述(miáoshù)組織學病變范圍的幾個術語彌漫性（Diffuse）：就整個腎活檢組織而言，≥50%腎小球受累。局灶性（Focal）：就整個腎活檢組織而言，僅少量(shǎoliàng)腎小球受累。球性（Global）：就一個腎小球而言，整個(≥50%)毛細血管叢受累節段性（Segmental）：就一個腎小球而言，僅部分小葉受累。精品資料FSGS的病理(bìnglǐ)特征病變僅限于雙側腎臟的一部份腎小球，而這部分腎小球的病變也僅位于毛細血管(máoxìxuèɡuǎn)袢的個別節段，偶而波及一個完整的腎小球，病變性質因病變和病程的不同。包括局灶性腎小球節段性硬化和（或）玻璃樣變性及局灶性全腎小球硬化。精品資料局灶節段性腎小球硬化(yìnghuà)癥(FSGS)是臨床-病理學診斷名稱，其經典病理形態學特點表現為光鏡下腎小球局灶、節段性分布的硬化(yìnghuà)，電鏡下臟層上皮細胞足突消失；臨床表現為蛋白尿，常呈大量蛋白尿或腎病綜合征，伴鏡下血尿、高血壓和腎功能損害。定義精品資料繼發性FSGS是多種腎小球疾病發展到一定階段的共同形態學改變原發性FSGS則是在病因(bìngyīn)發病機制、病變特點、臨床表現和預后諸方面均具特點的腎小球疾病

分類精品資料

家族遺傳性：a-actinin4缺陷(quēxiàn)，nephrin，podocin缺陷(quēxiàn)，WT-1缺陷(quēxiàn)，CD2AP缺陷(quēxiàn)，線粒體細胞病病毒感染相關性：HIV相關性，細小病毒B19感染藥物誘導：海洛因腎病，α-干擾素，鋰，阿倫磷酸鹽等高灌注或肥大導致的適應性改變（腎單位減少）：返流性腎病、腎臟發育不良、先天性腎單位減少癥伴代償肥大、腎切除、慢性移植性腎病分類—繼發性FSGS（一）精品資料分類—繼發性FSGS（二）腎小球疾病非特異性疤痕：局灶增殖性腎小球腎炎，遺傳性腎炎，膜性腎病，血栓性微血管病變淋巴瘤其他(qítā)：（腎臟基本結構正常，血流動力學改變）肥胖、高血壓、鐮刀細胞貧血、先天性青紫性心臟病等精品資料精品資料精品資料發病(fābìng)機制原發性FSGS的發病機制(jīzhì)尚未明了目前認為與：遺傳、腎小球內血流動力學改變、小球肥大、高血脂、細胞因子、系膜基質合成與降解失衡、循環因子、細胞凋亡等有關.精品資料發病(fābìng)機制繼發性FSGS：腎單位丟失、高濾過(lǜɡuò)、腎小球高壓等導致失代償反應精品資料近年來認識(rènshi)到足突細胞受損可能是本病的關鍵足細胞粘附表型改變及受損而出現退行變化足突融合、與腎小球基底膜（GBM）剝離，使壁層上皮細胞與GBM粘連在粘連的基礎(jīchǔ)上發生節段硬化精品資料1957年：Rich首先(shǒuxiān)報道1970年：Churg認為FSGS為一獨立性疾病，并提出“經典型”1984年：Howie和Brewer提出“尖端型”，ItoH提出“周緣型”1985年：Schwartz和Lewis提出“細胞型”1986年：Weiss提出“塌陷型”1995年：Schwartz和Lewis提出“系膜增生型”認識(rènshi)過程精品資料NOS型（nototherwisespecified）（非特殊(tèshū)型）門部型(Perihilarvariant)細胞型(Cellularvariant)頂端型(Tipvariant)塌陷型(Collapsingvariant)

AmJKidneyDis2004,43:368病理(bìnglǐ)分型—FSGS精品資料亞型診斷標準排除標準非特異型FSGS（NOS）至少一個腎小球呈節段性細胞外基質增多、毛細血管閉塞，可伴有節段性毛細血管塌陷而無相應的足細胞增生門部型、細胞型、塌陷型、頂端型門部型FSGS至少一個腎小球呈現門部周圍玻璃樣變，血管極處硬化的腎小球必須超過全部病變腎小球的50％。入球小動脈玻璃樣變性很常見細胞型、塌陷型、頂端型細胞型至少一個腎小球呈節段性毛細血管內增生堵塞管腔，伴或不伴泡沫細胞及核碎裂塌陷型、頂端型頂端型至少一個腎小球呈現位于尿極的節段性病變（靠近尿極的25％外周毛細血管襻），可以是細胞性病變或硬化，但一定要有球囊粘連或是足細胞與壁層上皮細胞、腎小管上皮細胞的匯合塌陷型塌陷型至少一個腎小球呈節段性或球性塌陷并且伴有足細胞增生FSGS病理(bìnglǐ)分型及診斷標準精品資料NOS型FSGS精品資料NOS型FSGS精品資料亞型診斷標準排除標準非特異型FSGS（NOS）至少一個腎小球呈節段性細胞外基質增多、毛細血管閉塞，可伴有節段性毛細血管塌陷而無相應的足細胞增生門部型、細胞型、塌陷型、頂端型門部型FSGS至少一個腎小球呈現門部周圍玻璃樣變，血管極處硬化的腎小球必須超過全部病變腎小球的50％。入球小動脈玻璃樣變性很常見細胞型、塌陷型、頂端型細胞型至少一個腎小球呈節段性毛細血管內增生堵塞管腔，伴或不伴泡沫細胞及核碎裂塌陷型、頂端型頂端型至少一個腎小球呈現位于尿極的節段性病變（靠近尿極的25％外周毛細血管襻），可以是細胞性病變或硬化，但一定要有球囊粘連或是足細胞與壁層上皮細胞、腎小管上皮細胞的匯合塌陷型塌陷型至少一個腎小球呈節段性或球性塌陷并且伴有足細胞增生FSGS病理分型及診斷(zhěnduàn)標準精品資料精品資料門部型FSGS精品資料門部型FSGS精品資料亞型診斷標準排除標準非特異型FSGS（NOS）至少一個腎小球呈節段性細胞外基質增多、毛細血管閉塞，可伴有節段性毛細血管塌陷而無相應的足細胞增生門部型、細胞型、塌陷型、頂端型門部型FSGS至少一個腎小球呈現門部周圍玻璃樣變，血管極處硬化的腎小球必須超過全部病變腎小球的50％。入球小動脈玻璃樣變性很常見。細胞型、塌陷型、頂端型細胞型至少一個腎小球呈節段性毛細血管內增生堵塞管腔，伴或不伴泡沫細胞及核碎裂塌陷型、頂端型頂端型至少一個腎小球呈現位于尿極的節段性病變（靠近尿極的25％外周毛細血管襻），可以是細胞性病變或硬化，但一定要有球囊粘連或是足細胞與壁層上皮細胞、腎小管上皮細胞的匯合塌陷型塌陷型至少一個腎小球呈節段性或球性塌陷并且伴有足細胞增生FSGS病理(bìnglǐ)分型及診斷標準精品資料細胞(xìbāo)型FSGS精品資料亞型診斷標準排除標準非特異型FSGS（NOS）至少一個腎小球呈節段性細胞外基質增多、毛細血管閉塞，可伴有節段性毛細血管塌陷而無相應的足細胞增生門部型、細胞型、塌陷型、頂端型門部型FSGS至少一個腎小球呈現門部周圍玻璃樣變，血管極處硬化的腎小球必須超過全部病變腎小球的50％。入球小動脈玻璃樣變性很常見細胞型、塌陷型、頂端型細胞型至少一個腎小球呈節段性毛細血管內增生堵塞管腔，伴或不伴泡沫細胞及核碎裂塌陷型、頂端型頂端型至少一個腎小球呈現位于尿極的節段性病變（靠近尿極的25％外周毛細血管襻），可以是細胞性病變或硬化，但一定要有球囊粘連或是足細胞與壁層上皮細胞、腎小管上皮細胞的匯合塌陷型塌陷型至少一個腎小球呈節段性或球性塌陷并且伴有足細胞增生FSGS病理(bìnglǐ)分型及診斷標準精品資料精品資料頂端(dǐngduān)型FSGS精品資料頂端型FSGS：尿極處內皮細胞空泡變性(biànxìng)、球囊粘連精品資料頂端(dǐngduān)型FSGS：病變(bìngbiàn)的血管袢疝入腎小管精品資料亞型診斷標準排除標準非特異型FSGS（NOS）至少一個腎小球呈節段性細胞外基質增多、毛細血管閉塞，可伴有節段性毛細血管塌陷而無相應的足細胞增生門部型、細胞型、塌陷型、頂端型門部型FSGS至少一個腎小球呈現門部周圍玻璃樣變，血管極處硬化的腎小球必須超過全部病變腎小球的50％。入球小動脈玻璃樣變性很常見細胞型、塌陷型、頂端型細胞型至少一個腎小球呈節段性毛細血管內增生堵塞管腔，伴或不伴泡沫細胞及核碎裂塌陷型、頂端型頂端型至少一個腎小球呈現位于尿極的節段性病變（靠近尿極的25％外周毛細血管襻），可以是細胞性病變或硬化，但一定要有球囊粘連或是足細胞與壁層上皮細胞、腎小管上皮細胞的匯合塌陷型塌陷型至少一個腎小球呈節段性或球性塌陷并且伴有足細胞增生FSGS病理分型及診斷(zhěnduàn)標準精品資料精品資料塌陷型FSGS足細胞增生(zēngshēng)、肥大，并可有滴狀及空泡變性精品資料IgM伴或不伴C3呈顆粒狀或團塊狀沉積(chénjī)于腎小球節段硬化或玻璃樣變部位；未硬化的腎小球陰性系膜區可有較弱的IgM、C3沉積(chénjī)；免疫熒光精品資料IgM補體(bǔtǐ)C3精品資料病變腎小球的硬化節段的基底膜皺縮，毛細血管腔閉塞，系膜基質增生腎小球上皮細胞足突廣泛融合或微絨毛形成，胞漿內大量吞噬空泡、脂肪滴內皮細胞常見吞噬空泡和脂肪滴腎小管灶狀萎縮，腎間質灶淋巴(línbā)和單核細胞浸潤和纖維化常見小動脈管壁增厚未硬化的腎小球僅見上皮細胞足突廣泛融合，與MCD相似電鏡精品資料注意(zhùyì)由于FSGS病變為局灶性，當腎臟穿刺取材不足或無小球時，見到局灶性小管間質損害或小球增大時，可作為診斷的依據。若NS病人，腎穿刺光鏡無小球，但有局灶的小管萎縮和間質纖維化伴輕度慢性炎癥，免疫熒光無免疫復合物沉積，電鏡僅有足突融合表現(biǎoxiàn)，也應考慮到FSGS的可能。精品資料病理類型與臨床(línchuánɡ)的聯系表現為腎病綜合征、或大量蛋白尿（1～2g/d—10g/d），細胞型蛋白尿較NOS型嚴重鏡下血尿常見、多伴有高血壓和腎功能不全病理改變(gǎibiàn)中，球性硬化比例高、足細胞增生明顯、腎間質纖維化嚴重者預后差預后：頂端型>門部型>NOS型>細胞型>塌陷型精品資料FSGS的治療(zhìliáo)繼發性FSGS的治療治療原發病或去除刺激(cìjī)的藥物精品資料FSGS的治療(zhìliáo)1、控制血壓(xuèyā)ACEI/ARB蛋白尿﹤1.0g/d，血壓(xuèyā)控制在130/80mmHg蛋白尿≥1.0g/d，血壓(xuèyā)控制在125/75mmHg2、高脂血癥的治療（他汀類藥物）精品資料FSGS的治療(zhìliáo)激素烷化劑（CTX）神經鈣蛋白抑制劑（CsA、FK506）西羅莫司(sirolimus，SRL)雷公藤霉酚酸酯（MMF）利妥昔單抗（Rituximab）血漿(xuèjiāng)置換精品資料ResponsetosteroidtherapyinFSGSSteroidTreatment(weeks)Remission

(CR+PR)≤16weeks15%≥16weeks61%MeyrierA,SimonP,1987精品資料Theresultsofalkylatingagents

innephroticFSGSaredisappointingCRPRFailureSteroiddepend51%23%26%Steroidresistant17%14%69%KorbetSM,NephrolDialTransplant1999KorbetSM,JAMSocNephrol2002ChunMJ,JAMSocNephrol2004精品資料SimplifiedmodeofactionofimmunophillinmodulatorsFKBP-FK-506CalmodulinCalcineurininhibitionofNFATmediatedsignaltransductionimpedestheproductionofcytokinesinpedestheresponsetocytokinesFKBPFRAPCyclophilin-CsASirolimusExpertOpin.pharmacother2009Mar;10(4):615-28.精品資料TheefficacyofCsAdependsessentiallyonthepreviousresponsetosteroidsCompleteremissionPartialremissionfailureSteroid-responsive73%7%20%Steroid-resistant29%22%49%BraunN，CochraneDatabaseSystRev2008PonticelliC，KidneyInt1993MeyrierA,KidneyInt1994CattranDC,KidneyInt2007精品資料FK-506CompleteremissionPartialremissionFailureLoefflerK(13例兒童)81％13％6％SegarraACsA-resistant（25例）40%8%52%SegarraA,NephrolDialTransplant2002LoefflerK,PediatrNephrol2004精品資料TacrolimusTherapyinAdultsWithSteroid-and

Cyclophosphamide-ResistantNephroticSyndromeand

NormalorMildlyReducedGFRFK506劑量(jìliàng):0.05mg/kg.d濃度5～10ng/mlAJKD,Vol54,No1(July),2009:pp51-58Note:valuesexpressedasnumber(percent)Table2.ResponsetoTacrolimusTherapyBasedonHistologicalTypeHistologicalType(No.ofpatients)CRPRNoResponseMCD(5)5(100)0(0)0(0)FSGS(7)3(42.9)1(14.3)3(42.9)MsPGN(5)3(60)2(40)0(0)Total(17)11(64.7)3(17.6)3(17.6)精品資料AProspective,Open-LabelTrialofSirolimusintheTreatmentofFocalSegmentalGlomerulosclerosis

TumlinJA,ClinJAmSocNephrol.2006(1):109-16.

精品資料雷公藤多苷聯合小劑量

激素治療特發性FSGS的前瞻性對照(duìzhào)研究方法(fāngfǎ)：治療組：雷公藤（2mg/kg.d，Max120mg/d）＋小劑量激素（0.5mg/kg.d，Max30mg/d）對照組：口服強的松（1mg/kg）精品資料雷公藤多苷聯合小劑量激素

治療(zhìliáo)特發性FSGS的前瞻性對照研究雷公藤＋小劑量強的松完全緩解率明顯高于單純強的松，治療十周的CR51.6％單純強的松治療有效者在治療最初的兩周顯效時間比雷公藤＋強的松快雷公藤＋小劑量強的松治療的副作用比單純強的松小伴腎小管功能損傷(sǔnshāng)和腎功能受損者緩解率低，伴高血壓和血尿者緩解率低精品資料Clinicaltrialoffocalsegmentalglomerulosclerosis

inchildrenandyoungadultsKidneyInt.2011Jul6精品資料Clinicaltrialoffocalsegmentalglomerulosclerosis

inchildrenandyoungadults完全緩解＋部分緩解死亡或腎衰竭CsA組（72例）33例（45.83％）8MMF+DXM組（66例）22例（33.33％）7KidneyInt.2011Jul6精品資料EfficacyandsafetyofcombinedcyclosporinAand

mycophenolatemofetiltherapyinpatientswithcyclosporin-resistantfocalsegmentalglomerulosclerosis.

27例CsA抵抗的FSGS患者方法：CsA4mg/kg.d+MMF2g/d治療1年，隨訪5年結果：CR0PR4/27（14.8％）16/27（59.2％）進展或達CKD5期副作用：胃腸道33.3％，短暫的腎毒性14.8％，降壓藥增加(zēngjiā)22.2％結論：盡管可能減少部分蛋白尿，CsA＋MMF聯合治療1年對CsA抵抗的FSGS沒有顯著改善腎功能Nefrologia.2011May18;31(3):286-91.精品資料RituximabinpatientswithINS

2004-200720cases

Anewhope?FSGSMCD無移植(yízhí)5例移植(yízhí)后復發8例7例CR:7/7CR+PR:8/13F:5/13Review.AhmedMS