橫紋肌溶解病例查體、實驗室檢查及疾病病因、診斷依據、治療原則、糾正低血容量和藥物腎臟排出指南病例簡介患者男性，20歲。因運動后肌肉疼痛腫脹、解醬油色尿2d就診。該患者系某部隊士兵，于2021年2月23日開始連續每日進行5km長跑、做俯臥撐后出現全身酸痛，伴頭暈、惡心，醬油色尿。衛生隊給予補液后無明顯好轉，遂轉入我院。入院查體：神清，T：37.8℃、P：94次/分、R：24次/分、BP：142/89mmHg，心肺腹查體陰性，四肢肌肉無腫脹。實驗室檢查血常規：白細胞計數（WBC）15.6×109/L、中性粒細胞百分比（N%）80.3%、C反應蛋白（CRP）26mg/L；血生化：肌酸激酶（CK）401866U/L、CK-MB159.9ng/mL、肌紅蛋白（Mb）28420ng/mL、乳酸脫氫酶（LDH）1091.4.7U/L、肌酐（Cr）106.9μmol/L、谷丙轉氨酶（ALT）127.0U/L、谷草轉氨酶（AST）1881.3U/L；尿液分析：茶色尿、尿隱血（+），尿蛋白（+），鏡檢無紅細胞，尿pH5，入院24h尿量為1650ml；凝血功能：凝血酶時間（TT）14.5s、D-二聚體（D-D）0.90mg/L。明確診斷為運動性橫紋肌溶解綜合征，急性肝腎損害。給予患者血液濾過、補液、堿化尿液、利尿、護腎、保肝、抗感染、糾正水電解質酸堿紊亂等治療。3d后查置換液生化示：Cr76.8μmol/L、CK150.6U/L、CK-MB0.35ng/mL、LDH2.1U/L、Mb168.7ng/mL。在治療過程中患者尿色逐漸變淡，8d后尿色清，24h尿量5900mL。10d后復查血CK696.5U/L、Mb69.25ng/mL、Cr106.5μmol/L、ALT55.0U/L、AST37.3U/L、尿pH7。于16d后出院，出院診斷：橫紋肌溶解。橫紋肌溶解

橫紋肌溶解綜合征是一系列影響橫紋肌細胞膜、膜通道及其能量供應的多種遺傳性或獲得性疾病導致的橫紋肌損傷，細胞膜完整性改變，細胞內容物（如肌紅蛋白、肌酸激酶、小分子物質等）漏出。臨床表現為發熱、肌肉疼痛腫脹、肌無力和尿色加深，可能的并發癥包括急性腎損傷、電解質失衡和彌散性血管內凝血。RM最常見的原因是擠壓傷或劇烈運動造成的肌肉損傷，其他非創傷性原因包括藥物、感染、代謝性肌病、肌酶缺陷、電解質紊亂（如低鉀血癥）、食用不潔小龍蝦等（表1）。

表1.橫紋肌溶解的病因橫紋肌溶解診斷依據

診斷RM主要實驗室依據是血清/血漿CK升高，運動后12h內開始上升，24～48h后達到峰值，3～5d后降至基礎值。CK半衰期約為36h，其濃度升高可維持較長時間，因而是診斷橫紋肌溶解的敏感、可靠的指標。CK超過正常值5倍，并排除心肌梗死（cTn）、腦梗死，即可診斷為RM。典型的橫紋肌溶解患者CK>10000U/L，可根據CK升高的程度對RM的嚴重程度進行分類（表2）。

表2.基于CK水平橫紋肌溶解分類其它重要的實驗室檢查結果如表3

所示。如果發現患者出現運動后血ALT/AST和LDH明顯升高，要及時檢查CK，警惕發生RM。表3.RM的常見實驗室檢查異常肌紅蛋白和肌細胞的代謝產物釋放入血引起的急性腎損傷是RM最常見的并發癥，發生率為7～10%。RM并發的急性腎損傷的機制包括：肌紅蛋白管型阻塞腎小管、肌紅蛋白的直接腎毒性和有效循環血量不足引起腎臟缺血。

McMahon風險評分有助于預測RM患者的腎臟替代治療（RRT）或死亡風險。該評分系統納入年齡、性別、原發病因和初始實驗室檢查值（血鈣、CK、血磷和碳酸氫鹽），詳見表4。

McMahon評分<5時，患者需接受RRT/死亡風險為2-3%，>10時需接受RRT/死亡風險為52-61.2%。

McMahon評分≥6分提示存在急性腎損傷風險，應考慮腎臟替代治療。

表4.McMahon風險評分的計算規則橫紋肌溶解治療原則RM本身及其并發癥的防治主要是及時、積極補液，充分水化，維持生命體征和內環境的穩定，清除對機體有害的物質，維持水電解質酸堿平衡，必要時行血液凈化治療。

糾正低血容量一旦發生RM，應盡可能在早期快速輸注晶體液（1500～2000ml/h），有助于稀釋已經到達腎臟的肌紅蛋白，盡快恢復血容量及尿量，預防急性腎功能不全。早期應用腎劑量的多巴胺2-10μg/(kg·min)可增加腎血流量，水化治療期間，目標尿量為300ml/h并應持續24h。

促進肌紅蛋白從腎臟排出

①堿化尿液：對于有酸中毒證據的患者，應用5%碳酸氫鈉注射液，使尿pH≥5.6，促進腎小管內肌紅蛋白排泄的同時可糾正酸中毒與高鉀血癥。

②利尿劑：適用于經積極補液仍未達到目標尿量的患者。常用袢利尿劑，利尿作用迅速可靠，兼有排鉀作用，可促進肌紅蛋白排泄。常用劑量為呋塞米40～120mg/d，與甘露醇合用效果更佳。甘露醇除有滲透利尿作用外，尚有擴充血容量、提高腎血流、減少腎缺血狀態、清除自由基的作用。負荷劑量以0.5g/kg，血管內容量恢復后以0.1g/kg/h持續輸注。

③血液凈化治療：血液凈化可有效治療RM引起AKI和（或）難