腹部查體

(abdominalexamination)

2023/2/41目的及要求

1.熟悉腹部檢查視、觸、叩、聽的內容及方法2.掌握腹部觸診的內容、手法2023/2/42

囑病人解小便，排空膀胱。

病人取仰臥位，枕置于頭下，使雙腿彎曲腹肌松弛。

正確暴露腹部2023/2/43腹部檢查內容

一、腹部體表標志及分區二、視診三、觸診四：叩診五：聽診腹部檢查順序：視聽叩觸記錄順序：視觸叩聽2023/2/44體表標志

1、肋弓下緣：8—10肋軟骨和11、

12浮肋構成2、劍突：通過軟骨連接于胸骨下端的骨性三角3、髂前上棘：髂嵴前上方突出點4、另外：臍；腹直肌外緣；腹中線；腹股溝韌帶等2023/2/45腹股溝韌帶

腹部前面體表標志示意圖肋弓下緣髂前上棘劍突中線臍腹直肌外緣恥骨上緣2023/2/46腹部分區

為了便于描述腹部器官的病變，借助腹部天然標志及幾條人為畫線將腹部劃分成幾個區。

1.四區分法

2.九區分法2023/2/47左下腹

四區分法右上腹右下腹左上腹

通過臍劃一水平線與一垂直線，將腹部分為四區。2023/2/48

九區分法右上腹部右下腹部右側腹部上腹部中腹部下腹部左側腹部左上腹部左下腹部由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九區上水平線為：兩側肋弓下緣連線下水平線為：兩側髂前上棘連線

兩條垂直線為：通過左右髂前上棘至腹中線連線的中點2023/2/49視診

(Inspection)注意事項：

光線充足、柔和，從頭側或足側射來。

醫生站于患者右側

病人仰臥位、充分暴露腹部、注意避免受涼。2023/2/410視診

視診內容:

1、腹部外形

2、呼吸運動

3、腹壁靜脈

4、胃腸型和蠕動波

5、腹壁其他情況（皮疹、疝、腹紋、斑、痣等）2023/2/411

低平:消瘦者腹部下凹低平

平坦:平臥位時腹前面處于肋緣至恥骨聯合平面或略低凹

飽滿:小兒及肥胖者腹部較圓，略高于肋緣及恥骨平面。2023/2/412正常人:男性及小兒以腹式呼吸為主女性以胸式呼吸為主腹式呼吸增強：見于癔病、胸水。腹式呼吸減弱消失：見于腹膜炎、腹水、劇烈腹痛、腹內巨塊、妊娠、膈肌麻痹。2023/2/4133.腹壁靜脈正常人：不顯露，瘦者或皮膚白皙者略可見。腹壁靜脈曲張：見于門靜脈高壓；上下腔靜脈回流受阻而有側支循環形成時。2023/2/414

4、胃腸型和蠕動波正常人不見胃腸輪廓及蠕動波胃腸梗阻時：可見胃型、腸型，自左肋緣向右的蠕動波。早產兒2023/2/4155、腹壁其他情況皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝、臍部、腹部體毛、上腹異常搏動。2023/2/4165、腹壁其他情況皮疹：充血性或出血性皮疹，常見于高熱性疾病或某些傳染病如(麻疹、猩紅熱、斑疹傷寒)、及藥物過敏等2023/2/417

正常人腹部皮膚顏色較暴露部位稍淡

散在點狀深褐色素沉著可見于血色病

皮膚皺摺處(如腹股溝及腰帶部位)有褐色素沉著可見于Addison病

色素：2023/2/418急性出血壞死性胰腺炎：左腰部皮膚藍褐色斑，為血液自腹膜后間隙滲到側腹壁皮下所致(Grey－Turner征)臍周或下腹藍褐色斑(Ｃullen征）2023/2/419瘢痕—外傷、手術、皮膚感染的遺跡腹紋：白紋—肥胖、妊娠

紫紋—皮質醇增多癥2023/2/420臍疝2023/2/4212023/2/422

臍部異常情況:

臍分泌物為漿液性、膿性有臭味—炎癥水樣有尿臊味—臍尿管未閉臍部潰爛—化膿性、結核性臍部潰瘍堅硬、固定而突出—癌2023/2/423

上腹部搏動：

正常搏動：多由腹主動脈傳來，瘦者可見。

異常搏動：上腹明顯搏動可見于:右室肥大，主動脈瘤，肝血管瘤。2023/2/424觸診

(Palpation)

觸診注意事項1、低枕仰臥，兩腿屈曲，兩手平放于身體兩側，張口腹式呼吸。2、醫師立于右側，兩手溫暖，動作輕柔。3、轉移注意力，減少腹肌緊張。4、檢查順序：健側→患側、左→右、下→上、淺→深（逆時針方向）5、觸診可在聽診后進行2023/2/425單手觸診法雙手觸診法用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查2023/2/426深壓觸診法

用于探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點。檢查反跳痛時，在手指深壓的基礎上迅速將手抬起，并詢問病人是否感覺疼痛加重或察看面部是否出現痛苦表情。2023/2/427沖擊觸診法

又稱為浮沉觸診法。一般只用于大量腹水時肝、脾及腹腔包塊難以觸及者。以3-4個并攏的手指取70-90角，置于腹壁上擬檢查的相應部位，作數次急速而有力的沖擊動作，此時指端下可有腹腔臟器浮沉的感覺2023/2/428觸診內容1、腹壁緊張度

2、壓痛、反跳痛

3、臟器觸診

4、腹部包塊

5、液波震顫

6、振水音2023/2/429

腹壁緊張度減低或消失：見于慢性消耗性疾病，瘦弱的人，或剛放過大量腹水的病人。

正常人：腹壁柔軟(觸之柔軟，雖稍有阻力但易壓陷)。

腹壁緊張度增加:揉面感(doughkneadingsensation）

---結核性腹膜炎或癌性腹膜炎板狀腹（board-likerigidity）—

胃腸穿孔所致的急性彌漫性腹膜炎2023/2/430

反跳痛：如觸診腹部出現壓痛后，迅速將手抬起，腹痛加重，稱反跳痛(reboundtenderness)---腹膜壁層受炎癥累及。

正常腹部觸診時：不引起疼痛，如由淺入深觸診發生疼痛，稱壓痛（tenderness）。

壓痛點：局限于一點的壓痛如闌尾點（臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處）、膽囊點（右鎖骨中線與肋緣交界處）2023/2/431三、臟器觸診（一）肝臟觸診：單手、雙手觸診法及鉤指觸診法觸診要點：a、用食指前橈側指腹觸肝b、沿腹直肌外緣，平臍水平開始c、腹式呼吸配合，呼氣下壓，吸氣前上迎觸肝緣d、避免肝上摸肝（估計肝下緣下方開始）e、注意雙線觸診（右鎖骨中線、前正中線）f、大量腹水時可沖擊觸診2023/2/432

肝臟觸診示意圖2023/2/433（一）肝臟觸診描述內容：①大小②質地：質軟（三級：軟如唇；韌如鼻；硬如額）③表面狀態和邊緣：光滑，整齊（小結節、結節樣隆起）④壓痛：⑤搏動：⑥肝區摩擦感：腹式呼吸運動⑦肝震顫：肝包蟲病2023/2/434（二）脾臟觸診方法：單手、雙手觸診法平臥位:醫生的左手繞過病人前腹壁，將手掌置于左腰部第7-10肋處，試將脾從后向前托起。右手平放于腹壁，方向與肋緣垂直，自臍平面由下至上逐漸向肋緣方向移動，并配合呼吸，觸診要領與觸診肝臟方法相同。右側臥位：如仰臥位未能觸及脾臟，可囑病人右側臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲再如前法檢查。2023/2/435脾臟觸診示意圖2023/2/436（二）脾臟觸診正常：仰臥、側臥均觸不到脾可觸及脾臟：內臟下垂或左胸腔積液、積氣時膈肌下降脾大者應注意：大小，質地，表面情況，壓痛，摩擦感，切跡。2023/2/437脾臟腫大測量法第Ⅰ測量（甲乙線）：左鎖骨中線與左肋緣交點至脾下緣的距離。第Ⅱ測量（甲丙線）：左鎖骨中線與左肋緣交點至脾臟最遠點的距離。第Ⅲ測量（丁戊線）：脾右緣與前正中線的距離。超過正中線以+號表示，未超過則以-號表示2023/2/438（三）膽囊觸診方法：單手滑行觸診法或鉤指觸診法正常：無法觸及膽囊腫大：右肋下，腹直肌外緣觸及，呈梨形或卵圓形，可隨呼吸上下移動，質地視病變性質而定，見于急性膽囊炎、壺腹周圍癌、膽囊結石，膽囊癌2023/2/439膽囊觸診Murphy征：膽囊觸診時，醫生以左手掌放于病人的右肋下部，將左手拇指指腹鉤壓于腹直肌與肋弓交界處(膽囊點)，在吸氣過程中發炎的膽囊下移碰到鉤壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣中止，稱為Murphy征陽性2023/2/440（四）腎臟觸診一般雙手觸診法：醫生以左手掌托住右腰部并向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋緣，于患者吸氣時雙手夾觸腎臟。如觸及光滑鈍圓的臟器，可為腎下極。此時患者常有酸疼或惡心不適感。2023/2/441腎、輸尿管壓痛點季肋點（前腎點）：肋弓、腹直肌外緣交點上輸尿管點：臍水平線上腹直肌外緣中輸尿管點：髂前上棘水平腹直肌外緣肋脊點：第12肋與脊柱夾角（肋脊角）的頂點肋腰點：第12肋與腰肌外緣夾角的頂點2023/2/442中輸尿管點肋腰點(1).腹面(2).背面季肋點上輸尿管點肋脊點

腎臟疾病壓痛點示意圖2023/2/443四、腹部包塊腹部包塊：多由腫大或異位的臟器、腫瘤、囊腫、炎性腫塊或腫大的淋巴結等所形成。正常腹部可觸及的包塊：

①腹直肌肌腹及腱劃②腰椎椎體和骶骨岬③乙狀結腸糞塊④橫結腸⑤盲腸異常包塊注意：位置、大小，形態，質地，壓痛，搏動，移動度與鄰近的關系。2023/2/444（五）液波震顫（fluidthrill）大量腹水時，用沖擊觸診法觸診腹部可感到波動感(fluctuation)。

常見于大量腹水者：游離腹水大于3000～4000ml方法：令病人平臥，醫生用一手掌面輕貼病人一側腹壁（可讓助手將其手掌尺側緣壓于臍部正中線上），另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對側腹壁，所產生的震動波，即可通過液體傳至對側，貼于腹壁的手掌有被液體波動沖擊的感覺。2023/2/445液波震顫檢查法示意圖2023/2/446（六）振水音（succussionsplash）原理：當胃內有大量液體及氣體存留，用手振動上腹部，使液體和氣體相互撞擊，即可產生振水音。檢查方法：讓患者仰臥，醫生以一耳靠近患者上腹部，同時用沖擊觸診法振動胃部，亦可用雙手扶著患者腰部，左右搖晃，此時即可聽到液、氣撞擊的聲音。

意義：正常人在餐后或飲大量液體后可有振水音。清晨空腹或餐后6-8小時以上仍有振水音則提示幽門梗阻或胃擴張2023/2/447叩診（percussion）腹部叩診：可以驗證和補充視診和觸診所得的結果，可了解腹腔某些臟器的大小和叩痛、充氣情況、積液、包塊等。叩診方法：直接叩診法與間接叩診法，但多用間接叩診法2023/2/448腹部叩診內容（一）腹部叩診音：正常情況下，除肝脾區、增大的膀胱和子宮、兩側腹部近腰肌處為濁音外，其余均為鼓音。（二）肝臟叩診（三）胃泡鼓音區、脾臟叩診（四）移動性濁音（五）脊肋角叩痛（六）膀胱叩診2023/2/449（二）肝臟叩診

檢查方法：肝上界：沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺區向下叩向腹部。相對濁音界和絕對濁音界。肝下界：由腹部鼓音區向上叩。不易叩準，比觸診高1-2cm正常肝濁音界：右鎖骨中線上，上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣，上下徑約為9-11cm

右腋中線上，上界為第7肋間，下界相當于第10肋骨水平。2023/2/450肝臟叩診肝區叩擊痛：用左手置于肝濁音區上，右手握拳由輕到中等力量叩擊該區，觀察病人表情并詢問病人有無疼痛。肝區叩擊痛對診斷肝炎，肝膿腫有一定意義。2023/2/451（三）胃泡鼓音區（Traube區）

胃泡鼓音區（Traube區）：左前胸下部肋緣以上的半圓形區域，為胃底穹窿含氣而形成。正常范圍：上界為橫膈及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾，右界為肝左緣。縮小：心包積液、左側胸腔積液、脾大、胃擴張2023/2/452（三）脾叩診方法：左腋中線上采用輕叩法正常：左腋中線第9-11肋間，長約4-7cm，前方不超過腋前線

脾濁音區擴大：脾腫大脾濁音區縮小：左側氣胸，胃擴張，鼓腸2023/2/453（四）移動性濁音

（shiftingdullness）移動性濁音：腹腔內有較多游離液體時，因重力多沉積于腹腔的低處，仰臥時兩側腹部叩診呈濁音，而中腹部叩診呈鼓音。自腹中部臍平面向一側叩診，由鼓音為濁音時，扳指不動，令患者臥轉向另一側，再叩如該處由濁音變為鼓音，即稱為移動性濁音。用同樣方法，再叩另一側。當改變體位時出現濁音區變動的現象稱移動性濁音。陽性：腹腔游離腹水>1000ml2023/2/454讓患者仰臥，自腹中部臍平面向一側叩診，由鼓音為濁音時，扳指不動，令患者臥轉向另一側，再叩如該處由濁音變為鼓音，即稱為移動性濁音。用同樣方法再叩另一側。移動性濁音叩診2023/2/455（五、六）肋脊角、膀胱叩診

肋脊角叩痛：用于檢查腎臟病變。

膀胱叩診：在恥骨聯合上方進行叩診。臨床意義：尿液充盈時，恥骨上方呈圓形濁音區，排尿后轉為鼓音。2023/2/456聽診ausculation腹部聽診的主要內容:

腸鳴音血管雜音摩擦音搔彈音2023/2/457（一）腸鳴音（gurglingsound）腸鳴音：腸蠕動時，腸管內的氣體和液體隨之而流動,產生一種斷斷續續的咕嚕聲