帕金森疊加綜合征new第一頁，共六十六頁，2022年，8月28日一、概念帕金森病帕金森綜合征帕金森疊加綜合征第二頁，共六十六頁，2022年，8月28日一、概念帕金森病是中老年人的慢性神經系統退行性疾病，主要是中腦的黑質神經元變性，使紋狀體神經遞質多巴胺減少所致第三頁，共六十六頁，2022年，8月28日帕金森病早期征兆嗅覺減退、便秘靜止性震顫移動或行走困難動作變慢、寫字漸小手臂擺幅小、面具臉抑郁睡眠障礙第四頁，共六十六頁，2022年，8月28日帕金森綜合征一組在病理、發病機制、臨床表現、診斷和藥物治療等方面既有許多不同之處，又有許多相似之處的臨床綜合征群第五頁，共六十六頁，2022年，8月28日帕金森疊加綜合征具有典型的帕金森病癥狀和體征，又伴有其它神經系統損害的癥狀體征的一組臨床綜合征第六頁，共六十六頁，2022年，8月28日二、PD與PDS分類1、原發性帕金森病（1）帕金森病（2）少年型帕金森病第七頁，共六十六頁，2022年，8月28日2、繼發性帕金森綜合征（1）感染：腦炎（2）藥物：吩噻嗪、利血平、氟桂利嗪（3）毒物：甲醇、CO（4）血管病（5）外傷（6）其他：甲狀腺功能減退、肝性腦病第八頁，共六十六頁，2022年，8月28日3、遺傳變性性帕金森綜合征（1）常染色體顯性遺傳Lewy小體病（DLBD)（2）亨廷頓病（3）肝豆狀核變性（4）蒼白球黑質紅核色素變性（HSD）（5）橄欖體腦橋小腦和脊髓小腦變性（6）家族性基底節鈣化（7）家族性帕金森綜合征伴周圍神經病（8）神經棘紅細胞增多癥第九頁，共六十六頁，2022年，8月28日4、帕金森疊加綜合征（1）進行性核上性麻痹（PSP）（2）多系統萎縮（3）帕金森綜合征－癡呆－肌萎縮側束硬化征（4）皮質基底神經節變性（CBGD）（5）偏側萎縮－偏側帕金森綜合征（6）阿爾茲海默病第十頁，共六十六頁，2022年，8月28日comparisonofparkinson'sandparkinson-plusdiseasePDolivopontocerebellardegenerationshy-DragerSyndromePSPStriatonigralDegenerationtremor+++++++rigidity+++++++++++++++bradykinesia+++++++++++++++posturalinstability+++++++++++++++pyramidalsigns000++++cerebellarsigns0+++++++autonomicdysfunction++++++++++dementia++++++++axialandnuchaldystonia000+++0supranucleargazepalsy000+++0responsetolevodopagoodabsentpoorpoorpoor第十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日多系統萎縮

一、概念一組原因未明的神經系統多個部位相繼進行性萎縮的變性疾病

亞型：Shy-Drager綜合征(SDS)、橄欖體橋腦小腦萎縮（OPCA）、紋狀體黑質變性(SND)第十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日多系統萎縮三種疾病的臨床特點比較

SDSOPCASND發病年齡35—5226－6345－70性別男>女男>女男>女病程3－935首發癥狀植物神經癥狀如陽痿、排尿障礙

共濟失調如行走不穩、平衡障礙

動作緩慢運動遲緩

小腦癥狀＋＋＋＋＋＋自主神經癥狀＋＋＋＋＋＋錐體系癥狀＋+++＋PD癥狀＋＋＋＋＋＋第十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日Shy-Drager綜合征

1961年Shy和1962年Drager首先進行了本病的病理報道，因此稱為Shy-DragerSyndrome(SDS)第十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日病因變性疾病，病因不明。神經膠質細胞和神經元存在包涵體，可能是其病因第十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日病理部位主要在胸腰髓的中間外側柱的交感神經細胞、腦干及骶髓的副交感神經細胞、節前交感神經細胞及節前后纖維，其次黑質、蒼白球、殼核、小腦、下橄欖核、錐體束及脊髓前角細胞等，胸脊髓的中間外側柱和迷走神經背核變性第十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日病理表現主要為彌漫性神經元變性，反應性神經膠質增生。病變常從骶段開始逐漸上升少突膠質細胞、神經元中存在嗜銀包涵體是基本病理改變第十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日發病機制由于節前交感神經元的變性，患者直立時生理調節障礙，血漿中去甲腎上腺素含量沒有相應增加，因此沒有代償性的心率增快和周圍血管收縮，導致回心血量驟減，心排除量減少，腦灌注不足而暈厥Onuf核位于第二骶髓前角支配括約肌，SDS患者出現排尿障礙和陽痿第十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日臨床表現直立性低血壓：癥狀表現為頭重腳輕、頭暈、視力模糊、乏力、惡心、認識能力下降、心悸、頸后和后肩背部疼痛、頭痛，長時站立易出現癥狀，暈厥前無面色蒼白、惡心多汗等癥狀第十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日臨床表現--其它自主神經癥狀性欲減退或陽痿尿頻、尿潴留或尿失禁

大便秘結、失禁或便秘

出汗減少或無汗

瞳孔不等大，光反應遲鈍

迷走神經核受累出現吞咽困難和心跳驟停第二十頁，共六十六頁，2022年，8月28日臨床表現小腦癥狀：多發生在自主神經癥狀以后，可有眼震，意向性震顫、共濟失調、小腦性語言第二十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日臨床表現錐體外系表現：帕金森樣癥狀，如面具臉，肢體僵硬動作減少，步態前沖，肌張力增高，姿勢反射障礙。有患者出現肌纖維顫搐第二十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日臨床表現錐體系：腱反射亢進，病理反射陽性，假性延髓麻痹，肌電圖可表現為前角病變精神智能：情緒低落、悲觀失望。智能改變較輕，個別表現為癡呆第二十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日臨床表現累及疑核者可有聲帶麻痹，全聲帶麻痹可出現氣道梗阻。可有異常的鼾聲、喘鳴和睡眠呼吸暫停感覺障礙：極少數患者出現感覺障礙，包括嗅覺喪失，味覺障礙，震動覺減退第二十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日臨床表現--病程發展到生活不能自理和臥床約8年。一般7—10年內死亡主要死因心律失常、肺動脈栓塞、氣道梗阻、感染和休克第二十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日輔助檢查血去甲腎上腺素正常，直立時不增加，尿去甲腎上腺素水平降低皮下注射擬副交感能藥物顯示淚液唾液發汗增加皮膚化痕試驗：減弱或消失尿流動力學：膀胱內壓減低，逼尿肌反應亢進壓迫頸動脈竇：無心率降低第二十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日輔助檢查肛門括約肌肌電圖：神經源性損害肢體肌電圖：神經源性損害心電圖：心動過速或過緩，心率失常，QT間期延長頭顱MRI：腦干、橋腦萎縮，環池和四疊體池擴大第二十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日診斷

中年緩慢起病，逐漸進展，男性多查體自主神經受累的表現伴錐體外系、錐體系受累的癥狀和體征實驗室檢查支持自主神經系統受累影象學有腦干小腦的萎縮除外其他原因引起的直立性低血壓第二十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日鑒別診斷1、非神經因素引起的直立性低血壓

1）抗高血壓藥，利尿劑，三環和四環抗抑郁劑，左旋多巴和多巴胺激動劑，NMDA拮抗劑2）血管容積不足攝入液體不足，脫水，慢性腎功能不全，血液透析，慢性肝功能不全3）

心排出量降低，心搏暫停，心力衰竭，心律失常，主動脈瓣/二尖瓣狹窄，縮窄性心包炎4）內分泌疾病：甲狀腺機能減退，甲狀腺機能不全，垂體前葉機能不全第二十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日鑒別診斷2、其他神經因素引起的直立性低血壓1）多發性周圍神經病：糖尿病，Guillain－Barre綜合癥，淀粉樣變性、酒精中毒性、卟啉病2）脊髓病變：脊髓外傷、空洞癥、橫貫性脊髓炎第三十頁，共六十六頁，2022年，8月28日鑒別診斷3、帕金森病4、多系統萎縮中的SOPCASND5、進行性核上性麻痹6、泌尿科疾病：前列腺增生癥第三十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日治療

原則：無癥狀者不必治療；有癥狀者應治療提高直立時的血壓水平；對癥治療：減少夜間尿量；注意呼吸道狀況，慎用鎮靜劑第三十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日治療措施心理治療：悲觀失望、情緒低落—鼓勵，教會患者自我保護動作物理治療：頭抬高15-20°，起床宜慢，彈力襪、腹帶高鹽飲食：每日鹽入量較正常人增加4克，即達8—10克，適當大量飲水第三十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日治療措施激素類藥物9-a-氟氫可的松；增加水鈉潴留，開始，以后每日可1.0mg，根據血壓調整用量，副作用為低鉀與低鎂非激素類抗炎藥：抑制前列腺素的合成消炎痛75-150mg，布洛芬400mg第三十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日治療措施擬交感類藥物：麻黃堿、苯丙胺、阿拉明a1腎上腺能受體激動劑，米多君（管通）：使動靜脈一起收縮，增加外周阻力，提高血壓。不良反應有尿潴留、臥位高血壓、瞳孔擴大、頭皮發麻、胸部不適、肢端疼痛第三十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日治療措施利他林：提高大腦的興奮性促紅素：增加紅細胞數量和血容量中醫治療：升脈飲、補中益氣湯、升脈穩壓湯第三十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日紋狀體黑質變性（SND）于1961年由Adams首先提出，帕金森病患者尸檢發現黑質、殼核、尾狀核及蒼白球神經元的缺失和膠質細胞的增生第三十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日病理

殼核萎縮，鏡下見殼核和尾狀核神經元脫失、細胞內有色素顆粒、膠質增生、有髓纖維減少。5%患者黑質神經元Lewy小體第三十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日臨床表現年齡：45—70歲，平均62歲，病程3—8年特點：具帕金森病的某些特點，但發展較快，多數對左旋多巴不敏感第三十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日臨床表現單純型SND：以帕金森綜合征為唯一的臨床表現，主要表現為運動不能和肌強直，極易誤診為PD混合型SND：除上述PDS癥群外，伴有小腦和自主神經功能損害的癥狀和體征第四十頁，共六十六頁，2022年，8月28日臨床表現自主神經功能損害：最早出現的是性功能障礙，最重要的表現是排尿障礙71％的患者有尿失禁，30％有尿潴留小腦癥狀：肢體共濟失調（35％），共濟失調步態（23％），眼球震顫（18％），意向性震顫（11％）第四十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日臨床表現其他癥狀：錐體束征，吞咽和語言障礙，肌陣攣，呼吸節律異常和睡眠呼吸暫停綜合征第四十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日影象學

殼核萎縮，MRIT2信號降低，程度與強直正相關18F-dopaPET顯示豆狀核攝取減少，尾狀核攝取也明顯減少第四十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日鑒別根據肌強直、運動減少、構音障礙等，對左旋多巴不敏感，MRI顯示殼核明顯萎縮與帕金森病鑒別。確診需病理檢查第四十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日治療左旋多巴類制劑、多巴胺受體激動劑等效果欠佳。30％的患者早期對左旋多巴類制劑有效第四十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日橄欖體橋腦小腦萎縮

主要小腦、腦干、脊髓的變性分型：遺傳型和散發型第四十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日病因和發病機制病毒感染；代謝缺陷；基因缺陷基因水平分型為SCA1、SCA2、SCA7型第四十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日病理小腦、橋腦、橄欖核萎縮，膠質增生小腦Purkinje細胞脫失橄欖脊髓束、皮質脊髓束、脊髓小腦束變性黑質、蒼白球、紅核變性第四十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日臨床表現小腦癥候群：為起始癥狀，多從雙下肢開始，表現為小腦性共濟失調步態帕金森樣癥狀：運動不能、肌強直及各種形式的震顫第四十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日臨床表現不自主運動：肌陣攣、肌攣性斜頸、舞蹈－跳躍動作智能障礙：中晚期錐體系癥狀：46－50％第五十頁，共六十六頁，2022年，8月28日臨床表現脊髓和周圍神經癥狀自主神經損害的癥狀：陽痿，尿失禁、便秘眼部癥狀：眼球活動障礙第五十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日檢查影象學：橄欖體、橋腦、小腦萎縮眼震電圖：眼追蹤運動障礙，掃視運動減慢第五十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日治療擬膽堿能治療：毒扁豆堿漸加量至4-6mg/日，隔月服用，不良反應：流涎、瞳孔縮小、出汗、胸悶、平滑肌痙攣多巴胺替代預后：5-10年生活不能自理第五十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日進行性核上性麻痹1964年Steele、Richardson等首先進行臨床和病理分析并提出特點：PD癥狀群+同向凝視麻痹+平衡障礙，對左旋多巴反應差第五十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日病因不清楚，多生活在農村，殺蟲劑等有機溶劑，飲用井水（重金屬）是PSP的危險因素第五十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日病理主要是中腦、橋腦背蓋部萎縮。神經元減少伴星形細胞增生、神經元纖維纏結和顆粒空泡變性第五十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日生化膽堿能系統：膽堿能神經元廣泛破壞，主要位于紋狀體、腦干及皮層下多巴胺能系統：尾狀核、殼核多巴胺降低鐵和自由基：黑質和紋狀體中非結合的鐵離子增加第五十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日臨床表現核上性凝視麻痹：早期表現為兩眼意向性及追隨性下視麻痹，上視受限，逐漸進展成完全性垂直性凝視麻痹（與頂蓋前區、中腦被蓋灰質病變有關）第五十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日臨床表現PD樣表現，姿勢平衡障礙，痙攣性構音障礙，吞咽困難，中軸肌張力增高，缺乏靜止性震顫認知功能障礙，以記憶障礙為主易伴發抽搐、睡眠減少、抑郁生存期6年左右第五十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日影像學PET:額葉、皮層下葡萄糖利用率下降SPECT:額葉腦血流下降明顯，優勢半球減少30%CT和MRI:中腦背蓋、上丘、橋腦、顳葉萎縮，四疊體池、三腦室后部增大第六十頁，共六十六頁，2022年，8月28日診斷標準必須具備的條件：1、40歲以后起病，2、進行性