1實(shí)驗(yàn)診斷

（血液學(xué)）

江西省人民醫(yī)院伍柏青2概念

實(shí)驗(yàn)診斷（laboratorydiagnosis）是指在認(rèn)真詢問病史、體格檢查的基礎(chǔ)上，從病人的實(shí)際出發(fā)，合理選用檢驗(yàn)項(xiàng)目；臨床實(shí)驗(yàn)室運(yùn)用生物學(xué)、免疫學(xué)、化學(xué)、血液學(xué)、細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)及其他檢驗(yàn)學(xué)技術(shù)，對(duì)病人的血液、體液、分泌物、排泄物及組織細(xì)胞等進(jìn)行檢驗(yàn)，以獲得病原體、病理變化及臟器功能狀態(tài)等資料；醫(yī)生通過對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室分析所得到的信息與臨床醫(yī)學(xué)的理論和實(shí)踐相結(jié)合，進(jìn)行綜合分析，從而協(xié)助臨床進(jìn)行診斷、觀察病情、制定防治措施和判斷預(yù)后的方法。內(nèi)容血液學(xué)檢驗(yàn)體液與排泄物檢驗(yàn)生化學(xué)檢驗(yàn)免疫學(xué)檢驗(yàn)病原學(xué)檢驗(yàn)34為疾病診斷和鑒別診斷提供依據(jù)為療效觀察和預(yù)后判斷提供依據(jù)為公共衛(wèi)生和預(yù)防疾病提供資料為臨床研究和基礎(chǔ)研究提供手段為健康普查和健康咨詢提供服務(wù)應(yīng)用

5現(xiàn)狀

儀器的自動(dòng)化試劑的多樣化方法學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù)的崛起實(shí)驗(yàn)的質(zhì)量控制和系統(tǒng)評(píng)估高層次實(shí)驗(yàn)技術(shù)人才的培養(yǎng)循證實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的問世實(shí)驗(yàn)診斷的臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)正確選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果的解釋與臨床的結(jié)合67第十三章血液學(xué)檢查8第一節(jié)血液一般檢測(cè)

一、紅細(xì)胞參數(shù)檢測(cè)紅細(xì)胞參數(shù)檢測(cè)項(xiàng)目主要包括：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血紅蛋白測(cè)定（Hb）、紅細(xì)胞比容（Hct）、平均紅細(xì)胞容積（MCV）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（MCH）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）、紅細(xì)胞體積分布寬度（RDW）、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RC）等。

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（一）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白測(cè)定正常紅細(xì)胞呈雙凹圓盤形，血涂片中見到圓形，大小較一致，直經(jīng)6-9um，平均7.5um，邊緣部厚度約2um，中央約為1um，染色后四周呈淺桔紅色，面中央呈淡染區(qū)（又稱中央蒼白區(qū)）約占RBC直徑的1/3-2/5。10【參考范圍】11【臨床意義】

1、紅細(xì)胞及血紅蛋白減少：指單位容積血液中紅細(xì)胞數(shù)及血紅蛋白量低于參考范圍低限，通常稱為貧血（anemia）。一般來講，健康成人紅細(xì)胞數(shù)（×106/ul）與血紅蛋白（g/dl）比例約為1：3，兩者大致呈平行的關(guān)系。貧血發(fā)生時(shí)，兩者可平行減少，或減少程度也可不一致，如缺鐵性貧血時(shí)，血紅蛋白減少比紅細(xì)胞數(shù)減少明顯；巨幼貧時(shí)，紅細(xì)胞數(shù)減少比血紅蛋白減少明顯。故同時(shí)觀察紅細(xì)胞數(shù)及血紅蛋白量對(duì)診斷更有意義。12臨床上根據(jù)血紅蛋白減低的程度將貧血分為四級(jí)輕度：血紅蛋白男性低于120g/L，女性低于110g/L，但高于90g/L

；中度：血紅蛋白90～60g/L；重度：血紅蛋白60～30g/L；極重度：血紅蛋白低于30g/L。13

（1）生理性減少：①嬰幼兒從出生3個(gè)月起至15歲以前的兒童，因生長發(fā)育迅速，血容量急劇增加而造血原料相對(duì)不足，紅細(xì)胞及血紅蛋白一般比正常成人低10%～20%；②部分老年人骨髓造血組織逐漸減少，其造血功能明顯減退；③妊娠中、晚期為適應(yīng)胎盤血循環(huán)的需要，血容量劇增而引起血液稀釋，均可使紅細(xì)胞數(shù)及血紅蛋白減少，稱為生理性貧血。14

（2）病理性減少：①紅細(xì)胞生成減少，見于造血原料不足（如IDA、巨幼貧），造血功能障礙（AA、白血病），慢性系統(tǒng)性疾?。愿腥尽盒阅[瘤、慢性腎?。虎诩t細(xì)胞破環(huán)過多，見于各種溶貧（PNH、G6-PD缺乏、異常血紅蛋白病、免疫溶血性貧血）和脾亢；③失血。152、紅細(xì)胞及血紅蛋白增多：指單位容積血液中紅細(xì)胞數(shù)及血紅蛋白量高于參考范圍高限。一般認(rèn)為經(jīng)多次檢查成年男性紅細(xì)胞>6.00×1012/L，血紅蛋白>170g/L；成年女性紅細(xì)胞>5.50×1012/L，血紅蛋白>160g/L時(shí)為增多。

（1）、相對(duì)性紅細(xì)胞增多：是由各種原因?qū)е碌难獫{量減少，使紅細(xì)胞相對(duì)性增多，多為暫時(shí)性。常見的脫水狀態(tài)見于劇烈嘔吐，嚴(yán)重腹瀉，大面積燒傷，多汗、多尿等。16

（2）絕對(duì)性紅細(xì)胞增多：

①繼發(fā)性血中紅細(xì)胞生成素增多（EPO）生理性增多見于胎兒、新生兒、高原地區(qū)居民、劇烈的體力勞動(dòng)和體育活動(dòng)及情緒激動(dòng)等，因缺氧紅細(xì)胞生成素代償性增加所致。病理性增多見于嚴(yán)重的慢性心、肺疾患，如阻塞性肺氣腫、肺心病、某些發(fā)疳性先心，由于長期缺氧，其RBC可在7.5～8.5×1012/L，HGB在180～240g/L；亦見于某些腫瘤如肝細(xì)胞癌、卵巢癌、腎癌、腎胚胎瘤等。17

②原發(fā)性（真性紅細(xì)胞增多癥）病因不明的以紅細(xì)胞增多為主的骨髓增殖性疾病，其特點(diǎn)是紅細(xì)胞持續(xù)性顯著增多，可高達(dá)7.0～10.0×1012/L，HGB在170～250g/L，全身血容量也增加，WBC和PLT也有不同程度的增多。18（二)紅細(xì)胞形態(tài)檢查

1、紅細(xì)胞大小方面正常紅細(xì)胞(normocyte)平均直徑7.5um；小紅細(xì)胞(microcyte)直徑<6um；大紅細(xì)胞(macrocyte)直徑>10um；巨紅細(xì)胞(megalocyte)和超巨紅細(xì)胞(extramegalocyte)前者直徑>15um，后者>20um；紅細(xì)胞大小不等(anisocytosis)指紅細(xì)胞之間直徑相差懸殊(相差一倍以上)的情況，常見各種增生性貧血，尤其是巨幼細(xì)胞性貧血。19大紅細(xì)胞小紅細(xì)胞紅細(xì)胞大小不一20

2.紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白含量改變（1）正常色素性(normochromic)：見于急性失血、再生障礙性貧血、白血病等。（2）低色素性(hypochromic)：見于缺鐵性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血、鐵幼粒細(xì)胞性貧血，某些血紅蛋白病。（3）高色素性(hyperchromic)：最常見于巨幼細(xì)胞性貧血。（4）多色性(polychromatic)：剛脫核而尚未完全成熟的紅細(xì)胞，體積較大。正常人外周血占1%左右。尤見于溶血性或急性失血性貧血。（5）細(xì)胞著色不一（anisochromia）：雙形性貧血（dimorphicanemia）,多見于鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血。21

【臨床意義】利用形態(tài)學(xué)對(duì)貧血進(jìn)行分類223．紅細(xì)胞形狀改變（1）球形紅細(xì)胞(spherocyte)：見于遺傳性和獲得性球形細(xì)胞增多癥（如自身免疫溶血性貧血或直接理化損傷如燒傷等）。23

（2）

橢圓形紅細(xì)胞(elliptocyte)：見于遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥、大細(xì)胞性貧血；偶見于缺鐵性貧血、骨髓纖維化、巨幼細(xì)胞貧血、鐮形細(xì)胞性貧血。正常人血液約占1%。24

（3）靶形細(xì)胞(targetcell)：常見于各種低色素性貧血、尤見于珠蛋白生成障礙性貧血、HbC病，及阻塞性黃疸、脾切除后。25

（4）口形紅細(xì)胞(stomatocyte)：常見于口形紅細(xì)胞增多癥，小兒消化系統(tǒng)疾患引起的貧血及酒清中毒、某些溶血性貧血、肝病。26（5）

鐮形紅細(xì)胞(sicklecell)：鐮狀細(xì)胞貧血（HbS-S，HbS-C），在缺氧的條件下，可有大量鐮狀紅細(xì)胞。27

（6）棘紅細(xì)胞(acanthocyte)：見于遺傳性或獲得性β-脂蛋白缺乏癥；于脾切除后、酒精中毒性肝臟疾病、尿毒癥。棘紅細(xì)胞應(yīng)與皺縮紅細(xì)胞（也稱鋸齒狀紅細(xì)胞）區(qū)別（crenatedcell,echinocyte）。28

（7）新月形紅細(xì)胞（meniscocyte）：見于某些溶血性貧血（如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥），其意義不明。正常人無。29

（8）淚滴形紅細(xì)胞（teardropcell）：可能是細(xì)胞內(nèi)含有Heinz小體或包涵體所致。見于貧血、骨髓纖維化癥，偶見正常人。30（9）緡錢狀紅細(xì)胞(rouleauxformation)：見于血漿中纖維蛋白原和免疫球蛋白增高性等疾病。（10）裂紅細(xì)胞(schistocyte)：紅細(xì)胞碎片（cellfragments），有各種形態(tài)如刺形(burr)、盔形(helmet)等。見于彌漫性血管內(nèi)凝血、微血管病性溶血性貧血、重型珠蛋白生成障礙性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、嚴(yán)重?zé)齻?。正常人?%。（11）紅細(xì)胞形態(tài)不整(poikilocytosis)在某些感染或嚴(yán)重貧血時(shí)多見，最常見于巨幼細(xì)胞性貧血。31（12）雙相性紅細(xì)胞32球形紅細(xì)胞橢圓形紅細(xì)胞口形紅細(xì)胞靶形紅細(xì)胞鐮狀紅細(xì)胞水滴紅細(xì)胞33（1）嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞（basophilicstipplingcell）：重金屬損傷細(xì)胞膜使嗜堿性物質(zhì)凝集。嗜堿性物質(zhì)變性，血紅蛋白合成過程中，原卟啉與亞鐵結(jié)合受阻，以鉛的作用最為明顯，常作為鉛中毒診斷篩選指標(biāo)。

4．紅細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)異常結(jié)構(gòu)34（2）有核紅細(xì)胞(nucleatederythrocyte)即幼稚紅細(xì)胞。正常時(shí)，1周之內(nèi)嬰幼兒血片中可見到少量有核紅細(xì)胞，在成人為病理情況。溶血性貧血：最常見。表明骨髓有良好的調(diào)節(jié)功能。造血系統(tǒng)惡性疾患或骨髓轉(zhuǎn)移性腫瘤：見于各種急、慢性白血病及紅白血病。脾切除后35（3）豪焦小體(Howell–Jollyˊsbody)：又稱為染色質(zhì)小體。見于脾切除術(shù)后、無脾癥、脾萎縮、脾功能低下、紅白血病和某些貧血患者；在巨幼細(xì)胞貧血時(shí)更易見到。（4）卡波環(huán)(Cabotring)：現(xiàn)認(rèn)為可能是胞質(zhì)脂蛋白變性，常與豪焦小體同時(shí)存在。36（5）寄生蟲：瘧原蟲、微絲蚴、杜利什曼原蟲感染時(shí)可見紅細(xì)胞質(zhì)內(nèi)相應(yīng)病原體。

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383940二、白細(xì)胞檢測(cè)41【參考范圍】

白細(xì)胞總數(shù)成人4.0～10.0×109/L

兒童5.0～12.0×109/L

新生兒15.0～20.0×109/L（一）白細(xì)胞計(jì)數(shù)及白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)42【臨床意義】

1、中性粒細(xì)胞由于中性粒細(xì)胞在白細(xì)胞中所占百分率最高(50%～70%)，因此它的數(shù)值增減是影響白細(xì)胞總數(shù)的關(guān)鍵。

(1)中性粒細(xì)胞增多

1）生理性增多見于胎兒、新生兒，妊娠5個(gè)月以上白細(xì)胞增多可達(dá)15×109/L，分娩時(shí)疼痛和產(chǎn)傷可使其進(jìn)一步增高，如無合并炎癥于產(chǎn)后2周左右恢復(fù)正常；劇烈運(yùn)動(dòng)、嚴(yán)寒、暴熱等刺激也可見白細(xì)胞增多。

以上一過性白細(xì)胞增多在去除影響因素后不久則可恢復(fù)正常，系邊緣池內(nèi)的白細(xì)胞過多地進(jìn)入循環(huán)池所致，而持續(xù)時(shí)間較長的白細(xì)胞增多則與貯備池加快釋放等有關(guān)。

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2）病理性增多

a、反應(yīng)性增多

①最常見于急性化膿菌感染，如金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等。其白細(xì)胞總數(shù)的增高視感染范圍、嚴(yán)重程度及機(jī)體反應(yīng)性如何而有所不同.輕度感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)可正常，分類時(shí)可見中性粒細(xì)胞百分率增高；中度感染時(shí)白細(xì)胞多>10×109/L并可伴輕度核象左移；重度感染時(shí)白細(xì)胞明顯增高常>20×109/L并出現(xiàn)明顯的核象左移。感染過于嚴(yán)重如感染中毒性休克或機(jī)體反應(yīng)性較差時(shí)白細(xì)胞可不增高反而減低但伴有嚴(yán)重的核象左移。

44②嚴(yán)重的組織損傷如嚴(yán)重的燒傷、機(jī)械性損傷、較大手術(shù)后、心肌梗塞等均可見白細(xì)胞增高，并可借此來區(qū)別心梗與心絞痛。

③大量血細(xì)胞破壞：內(nèi)臟(如肝、脾)破裂或?qū)m外孕破裂所致大出血，此時(shí)白細(xì)胞可迅速增高，達(dá)20×109/L，且可出現(xiàn)于血紅蛋白降低之前。

④急性中毒：見于急性化學(xué)藥物中毒如安眠藥、有機(jī)磷等中毒；代謝性中毒如糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等也常見白細(xì)胞(中性粒細(xì)胞)增多。

以上反應(yīng)性白細(xì)胞增多常與邊緣池內(nèi)細(xì)胞過多釋放入血且機(jī)體動(dòng)用貯備池、成熟池乃至分裂池內(nèi)的白細(xì)胞有關(guān)。45

b、異常增生性粒細(xì)胞增多為造血干細(xì)胞疾病，造血組織中粒細(xì)胞大量增生，釋放至外周血中的主要是病理性粒細(xì)胞。見于急、慢性粒細(xì)胞性白血病，骨髓增殖性疾病（真紅、原發(fā)性血小板增多癥和骨纖等）急性者白細(xì)胞一般<100×109/L，分類時(shí)以原、幼粒細(xì)胞為主，而慢性者白細(xì)胞常>100×109/L，分類時(shí)以中幼、晚幼以下各階段粒細(xì)胞為主，并伴有較多的嗜酸、嗜堿粒細(xì)胞，此時(shí)須與中性粒細(xì)胞型類白血病反應(yīng)相鑒別。

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(2)中性粒細(xì)胞減少

1）某些感染見于某些革蘭氏陰性桿菌(如傷寒、副傷寒沙門氏菌)感染及病毒感染時(shí)如無并發(fā)癥均可見白細(xì)胞減少。

2）某些血液病如再生障礙性貧血、粒缺、骨纖、惡組以及非白血性白血病，此時(shí)白細(xì)胞可<1.0×109/L，分類時(shí)呈淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，非白血性白血病只有經(jīng)骨髓檢查才能確診。

3）藥物和理化損傷氯霉素、抗腫瘤藥物（噻替哌、馬利蘭）、抗結(jié)核藥物（利福平、氨硫脲）、抗甲狀腺藥物（甲巰咪唑、卡比馬唑）、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗糖尿病藥物、磺胺藥以及X線和放射性核素等。

4)自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等因自身免疫性抗核抗體導(dǎo)致白細(xì)胞減低。

5）脾功能亢進(jìn)腫大的脾臟中單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬破壞過多的白細(xì)胞及分泌過多的脾素滅活了促進(jìn)粒細(xì)胞生成的某些因素。

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（1）生理變化①年齡②日間變化：上午波動(dòng)大，下午較恒定。與糖皮質(zhì)激素脈沖式分泌有關(guān)。③勞動(dòng)、寒冷、饑餓、精神刺激等：引起交感神經(jīng)興奮，腎上腺皮質(zhì)激素增高。2、嗜酸粒細(xì)胞48（2）嗜酸性粒細(xì)胞增多成人外周血嗜酸性粒細(xì)胞＞0.5×109/L。①寄生蟲?。嚎蛇_(dá)10%或更多。②變態(tài)反應(yīng)性疾病：支氣管哮喘、藥物過敏反應(yīng)、蕁麻疹。③皮膚?。喝鐫裾?、銀屑病等。④血液?。喝缏粤＜?xì)胞白血病、真性紅細(xì)胞增多癥、多發(fā)性骨髓瘤、脾切除術(shù)后等；嗜酸性粒細(xì)胞白血??；霍奇金病。⑤某些惡性腫瘤：如肺癌伴嗜酸性粒細(xì)胞增高。⑥某些傳染?。焊腥酒谑人嵝粤＜?xì)胞常減低，猩紅熱急性期嗜酸性粒細(xì)胞增高。恢復(fù)期暫時(shí)性增高。

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（3）嗜酸粒細(xì)胞減少：由于嗜酸粒細(xì)胞在白細(xì)胞中所占百分率較低故其減少多無臨床意義。在長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素時(shí)由于它抑制組胺合成可間接導(dǎo)致嗜酸粒細(xì)胞減少，還可見于傷寒、副傷寒、應(yīng)激狀態(tài)（嚴(yán)重?zé)齻⒓毙詡魅静〉臉O期）、休克以及庫欣綜合癥等。503、嗜堿粒細(xì)胞

（1）嗜堿粒細(xì)胞增多①慢性粒細(xì)胞性白血病時(shí)常伴嗜堿粒細(xì)胞增多，可達(dá)10%或更多。

②罕見的嗜堿性粒細(xì)胞性白血病嗜堿粒細(xì)胞異常增多，可達(dá)20%以上，多為幼稚型。

③骨髓纖維化和某些轉(zhuǎn)移癌時(shí)也可見嗜堿粒細(xì)胞增多。

（2）嗜堿粒細(xì)胞減少

由于嗜堿粒細(xì)胞所占百分率甚低故其減少多無臨床意義.于速發(fā)型過敏性反應(yīng)如尋麻疹、過敏性休克、促腎上腺皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素應(yīng)用過量以及應(yīng)激反應(yīng)等可見嗜堿粒細(xì)胞減少。

514、淋巴細(xì)胞（1）淋巴細(xì)胞增多

1）生理性增多出生后一周的嬰兒淋巴細(xì)胞可達(dá)50%以上，可持續(xù)到6-7歲，其后逐漸接近成人的數(shù)值。

2）病理性增多

①相對(duì)增多再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥等因中性粒細(xì)胞明顯減少以致淋巴細(xì)胞百分率相對(duì)增高。

。

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②絕對(duì)性增多

某些病毒或細(xì)菌所致的傳染病如風(fēng)疹、流行性腮腺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、百日咳等常見淋巴細(xì)胞增多；某些慢性感染如結(jié)核病恢復(fù)期亦可見淋巴細(xì)胞增多；急、慢性淋巴細(xì)胞性白血病時(shí)前者以原幼淋巴細(xì)胞為主，后者則以白血病性成熟淋巴細(xì)胞為主，并均可導(dǎo)致白細(xì)胞總數(shù)增高.白血病性淋巴肉瘤時(shí)多以原、幼淋巴細(xì)胞為主。53

（2）淋巴細(xì)胞減少主要見于長期接觸放射線和應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素之后，在急性化膿性感染時(shí)由于中性粒細(xì)胞明顯增高導(dǎo)致淋巴細(xì)胞相對(duì)減少。545、單核細(xì)胞（1）單核細(xì)胞增多1）生理性增多出生后二周的嬰兒血中單核細(xì)胞增多可達(dá)15%，兒童亦可較成入稍高。2）病理性增多

①某些感染如亞急性感染性心內(nèi)膜炎、瘧疾、黑熱病、急性感染的恢復(fù)期均可見單核細(xì)胞增多，活動(dòng)性結(jié)核如嚴(yán)重的浸潤性肺結(jié)核、粟粒性結(jié)核等單核細(xì)咆百分率可明顯增高，可達(dá)30%以上而使白細(xì)胞總數(shù)可達(dá)20×109/L。

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②某些血液病粒細(xì)胞缺乏癥的恢復(fù)期可見一過性單核細(xì)胞增多；惡性組織細(xì)胞病、惡性淋巴瘤及骨髓增生異常綜合征(MDS)等單核細(xì)胞也可增多；急性單核細(xì)胞性白血病時(shí)白細(xì)胞總數(shù)增高且出現(xiàn)大量原始、幼稚單核細(xì)胞，成熟單核細(xì)胞亦可增多。（2）單核細(xì)胞減少的意義不大。56（二）中性粒細(xì)胞核象變化57

1、核左移：外周血中性桿狀核粒細(xì)胞增多（＞5%）或（和）出現(xiàn)晚幼粒、中幼粒、早幼粒等細(xì)胞。（1）再生性左移：指核左移伴有白細(xì)胞總數(shù)增高者。核左移時(shí)常伴中毒性改變。核左移程度：①輕度左移(桿狀粒＞5%)。②中度左移（桿狀粒＞10%）。③重度左移或類白血病反應(yīng)（桿狀粒＞25%）。見于：感染（尤其急性化膿性感染）、急性中毒、急性溶血、急性失血等。（2）退行性左移：指核左移而白細(xì)胞總數(shù)不增高、甚至減低者。見于：再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減低癥、嚴(yán)重感染（如傷寒、敗血癥等）582、核象右移正常人血中的中性粒細(xì)胞以分三葉者為主，若5葉者>3%時(shí)稱為核象右移。核象右移常伴有白細(xì)胞總數(shù)的減少，主要見于營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血及惡性貧血時(shí)，乃因缺乏造血物質(zhì)、DNA合成減少或骨髓造血功能減退所致。在應(yīng)用阿糖胞苷、6-巰基嘌呤等抗代謝藥物及炎癥的恢期時(shí)也可見到核象右移現(xiàn)象。在疾病進(jìn)行期突然出現(xiàn)核右移，則表示預(yù)后不良。59（三）白細(xì)胞常見的病理形態(tài)1、中性粒細(xì)胞病理形態(tài)（1）中毒顆粒（toxicguanulation）中性粒細(xì)胞胞質(zhì)中出現(xiàn)的粗大而分布不均勻的黑藍(lán)色顆粒。它是成特殊顆粒過程中受到阻礙或發(fā)生顆粒變性所致。常見于嚴(yán)重化膿性感染及大面積燒傷等。

（2）空泡變性(vaculoation)中性粒細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)或數(shù)個(gè)空泡。空泡是細(xì)胞受損后胞質(zhì)發(fā)生脂肪性的結(jié)果。最常見于嚴(yán)重感染特別是敗血癥時(shí)。Jordan異常時(shí)無任何感染情況而其中性粒細(xì)胞胞質(zhì)中卻持續(xù)存在多個(gè)空泡，此為家常族性異常。

（3）核變性(degenerationofnucleus)核變性包括核固縮、核溶解、核破碎等.核固縮指細(xì)胞核固縮為均勻而深紫色的塊狀；核溶解時(shí)則可見細(xì)胞核膨脹，著色淺淡，伴核破碎時(shí)則核的輪廓不清.臨床意義同空泡變性等。

60

2、淋巴細(xì)胞病理形態(tài)

異型淋巴細(xì)胞(abnormollymphocyte)異型淋巴細(xì)胞為一種形態(tài)變異的淋巴細(xì)胞，多屬T淋巴細(xì)胞，其形態(tài)的變異是在病毒或過敏原等因素刺激下增生亢進(jìn)甚至發(fā)生母細(xì)胞化的結(jié)果。正常人血片中偶可見到。Downey根據(jù)異型淋巴細(xì)胞的形態(tài)將其分為以下三型：

I型(空泡型)最為常見，其胞體稍大于淋巴細(xì)胞，圓形。核圓形或橢圓形、腎形或不規(guī)則形，染色質(zhì)不規(guī)則聚集呈粗糙的塊狀，副染色質(zhì)明顯.胞質(zhì)深藍(lán)色有空泡，一般無顆粒。

Ⅱ型(不規(guī)則型)胞體較Ⅰ型者明顯增大，外形不規(guī)則。胞核圓形或稍不規(guī)則，染色質(zhì)不規(guī)則聚集不如I型明顯。胞質(zhì)淡藍(lán)有透明感，邊緣處藍(lán)色稍深些，可有少數(shù)嗜天青顆粒，一般無室泡或僅有少數(shù)空泡。

Ⅲ型(不成熟型或幼稚型)

胞體較大，核大呈圓形或橢圓形，染色質(zhì)較細(xì)致，可有1-2個(gè)核仁，胞質(zhì)量較少呈深藍(lán)色，多無顆粒，可有小空泡。【臨床意義】異型淋巴細(xì)胞增多主要見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、流行性出血熱等病毒性疾病。6162

（四）白細(xì)胞形態(tài)（1）正常白細(xì)胞形態(tài)

細(xì)胞形態(tài)識(shí)別的4個(gè)基本要素：細(xì)胞大小細(xì)胞核細(xì)胞質(zhì)細(xì)胞核/細(xì)胞質(zhì)比例63（2）異常白細(xì)胞形態(tài)1）嗜中性粒細(xì)胞①嗜中性粒細(xì)胞毒性變化大小不均中毒顆?？张?/p>

D?hle體退行性變64

②巨多分葉核嗜中性粒細(xì)胞：巨幼細(xì)胞貧血、抗代謝藥物治療后。③棒狀小體(Auerbody)：急性白血病的診斷鑒別。65④其他異常形態(tài)粒細(xì)胞：

與遺傳性疾病有關(guān)。

Pelger－Huet畸形：常為桿狀或分2葉(其間難成細(xì)絲)，為常染色體顯性遺傳性異常，一般無臨床癥狀。

66Chediak－Higashi畸形：骨髓和血液各期粒細(xì)胞中，含有數(shù)個(gè)至數(shù)10個(gè)直徑約2～5μm的包涵體，即異常巨大紫藍(lán)或紫紅色顆粒，為異常溶酶體?；颊呷菀赘腥?，常伴白化病，為常染色體隱性遺傳。67

Alder-Reilly畸形：在嗜中性粒細(xì)胞中含巨大深染嗜天青顆粒，染深紫色。常伴脂肪軟骨營養(yǎng)不良或遺傳性粘多糖代謝障礙。68

May－Hegglin畸形：患者粒細(xì)胞終身含有淡藍(lán)色包涵體。與D?hle體相同，但常較大而圓。其他粒細(xì)胞、巨核細(xì)胞內(nèi)亦可見到。69中性粒細(xì)胞（分葉）嗜酸性粒細(xì)胞中性桿狀粒細(xì)胞核右移70三、血小板計(jì)數(shù)（Plateletcount）[參考值]

100～300109/L<100109/L為減少

>400109/L為增加71[臨床意義]1．血小板減少①生成障礙：再障、白血病、骨纖、放射?、谄茐幕蛳倪^多：ITP、SLE、脾亢、淋巴瘤、進(jìn)行體外循環(huán)時(shí)、DIC、TTP③分布異常：如肝硬化致脾腫大等722．血小板增多①原發(fā)性增多，見于骨髓增殖性疾病如原發(fā)性血小板增多癥、慢性粒細(xì)胞白血病、真性紅細(xì)胞增多癥、骨纖早期等。②繼發(fā)性增多，如急性感染、脾切除術(shù)后、急性大出血及溶血后等。73四、血液的其他檢查74（一）網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)網(wǎng)織紅細(xì)胞是晚幼紅細(xì)胞脫核后但尚未完全成熟的紅細(xì)胞,胞質(zhì)中尚有核糖體、核糖核酸等嗜堿性物質(zhì)殘存，經(jīng)煌焦油藍(lán)或新亞甲基藍(lán)活體染色后,胞質(zhì)中可見藍(lán)或藍(lán)綠色枝點(diǎn)狀甚至網(wǎng)織狀結(jié)構(gòu)。

【參考范圍】

成人0.5%～1.5%

絕對(duì)值(24～84)×109/L新生兒3%～6%

75【臨床意義】1.反映骨髓造血功能狀態(tài)（1）Ret增多表示骨髓紅細(xì)胞系增生旺盛。溶貧、急性失血顯著增多；IDA、巨幼貧輕度增多或正常。（2）Ret減少表示骨髓造血功能減低，見于AA、骨髓病性貧血（如白血病）。2.貧血療效觀察缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血治療過程中，如Ret增高，表明治療有效，是貧血患者隨訪檢查的項(xiàng)目之一。3.觀察病情變化溶貧及失血性貧血病人病程中，Ret逐漸降低，表示溶血或出血得到控制。4.骨髓移植后監(jiān)測(cè)骨髓造血恢復(fù)76

離心后血液分層

layerafterbloodcentrifugated

血漿plasm

血小板platlet

白細(xì)胞whitecell還原血紅蛋白reducedhemoglobin

含氧紅細(xì)胞oxygenredcell（二）紅細(xì)胞比積（PCV、HCT）測(cè)定77【檢測(cè)原理】1．Wintrobe法2.微量法（microhematocrit）3．血液分析儀法

Hct=RBC×紅細(xì)胞平均體積（MCV）

78【參考范圍】Wintrobe法：男性0.40～0.50；女性0.37～0.48微量法：男性0.47±0.04；女性0.42±0.05【臨床意義】（1）紅細(xì)胞比容增加：常見于各種原因引起的血液濃縮，使得紅細(xì)胞相對(duì)增多。在糾正脫水及電解質(zhì)平衡失調(diào)時(shí)，常需測(cè)紅細(xì)胞比容作為治療參考。在真紅、新生兒、高原地區(qū)居民及慢性心肺疾患時(shí)，紅細(xì)胞比容常可達(dá)60%以上。測(cè)定HCT可了解血液濃縮程度，作為計(jì)算補(bǔ)液量的參考。（2）紅細(xì)胞比容減低：見于各種類型貧血。由于貧血種類不同，紅細(xì)胞比容減少程度與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少程度并不完全一致。（3）可與RBC、HGB一起計(jì)算MCV、MCH、MCHC。79（三）紅細(xì)胞平均值測(cè)定

紅細(xì)胞平均容積（meancorpuscularvolume,MCV），指每個(gè)紅細(xì)胞平均體積的大小，以飛升（fl）為單位紅細(xì)胞血平均紅蛋白含量(meancorpuscularhemoglobin,MCH)，指每個(gè)紅細(xì)胞內(nèi)平均所含血紅蛋白的量，以皮克（pg）為單位紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(meancorpuscularHemoglobinconcentration,MCHC)，指平均每升紅細(xì)胞中所含血紅蛋白濃度（g/L）。80

手工法對(duì)同一抗凝血標(biāo)本同時(shí)作紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定和血細(xì)胞比容測(cè)定。

（1）每升血液中紅細(xì)胞體積HctMCV=———————————=————（fl）每升血液中紅細(xì)胞個(gè)數(shù)RBC

（2）每升血液中血紅蛋白含量HbMCH=————————————=————（pg）每升血液中紅細(xì)胞個(gè)數(shù)RBC

（3）每升血液中血紅蛋白含量HbMCHC=———————————=————（g/L）每升血液中血細(xì)胞比容Hct

81【參考值】1.手工法：MCV80～92fl

MCH27～31pg

MCHC320～360g/L2.血液分析儀法：MCV80～100fl

MCH27～34pg

MCHC

320～360g/L

82【臨床意義】83

（四）紅細(xì)胞體積分布寬度

紅細(xì)胞體積分布寬度(redbloodcellvolumedistributionwidth,RDW)由血液分析儀根據(jù)紅細(xì)胞體積的直方圖導(dǎo)出，反映所測(cè)標(biāo)本中紅細(xì)胞體積大小的異質(zhì)程度，常用變異系數(shù)（CV）表示。它比血涂片上紅細(xì)胞形態(tài)大小不均的觀察更為客觀和準(zhǔn)確。84

【臨床意義】1．進(jìn)行貧血形態(tài)學(xué)新的分類1983年Bessman提出用MCV和RDW作為貧血的形態(tài)學(xué)分類的新指標(biāo)，如果配合紅細(xì)胞直方圖，則更有助于判斷貧血的病情和療效。

2.缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia,IDA）的篩選診斷和療效觀察

RDW增大：對(duì)缺鐵性貧血診斷的靈敏度達(dá)95%以上，但特異性不強(qiáng)。

3.鑒別診斷缺鐵性貧血RDW一般增高，而輕型β-珠蛋白生成障礙性貧血RDW一般正常。

854.利用RDW和MCV進(jìn)行貧血的分類

MCV降低

MCV正常

MCV增高

RDW正常RDW增高RDW正常RDW增高RDW正常RDW增高1、慢性疾病1、缺鐵貧1、正常人1、早期或混合性1、AA1、葉酸或VB122、無貧血癥狀2、HbS-α或2、慢性病營養(yǎng)缺乏缺乏的雜合子型β地中海貧血3、無貧血癥狀2、血紅蛋白異常2、鐮狀細(xì)胞性地中海貧血3、HbH病的血紅蛋白的貧血貧血或紅細(xì)胞酶異常3、骨纖3、免疫溶血性3、兒童4、鐵粒幼貧血貧血

4、脾切除5、骨髓發(fā)育不良4、冷凝集素

5、慢淋5、MDS6、急性失血6、新生兒86

（五）紅細(xì)胞沉降率測(cè)定

紅細(xì)胞沉降率（erythrocytesedimentationrate，ESR，簡(jiǎn)稱血沉）手工法：指離體抗凝血靜置后，紅細(xì)胞在單位時(shí)間內(nèi)沉降的速度。血沉過程一般分為3期：緡錢狀紅細(xì)胞形成期：一般要經(jīng)過數(shù)分鐘至10min

快速沉降期：形成緡錢狀紅細(xì)胞以等速下降，約40min

細(xì)胞堆積期：又稱緩慢沉積期或擠緊期，此時(shí)紅細(xì)胞堆積在試管底部。

87

【檢測(cè)原理】1．魏氏法（Westergren法）將離體抗凝血液置于特制刻度測(cè)定管內(nèi)，垂直立于室溫中，1h準(zhǔn)紅細(xì)胞層下沉的距離，用毫米（mm）數(shù)值報(bào)告。用枸櫞酸鈉抗凝。

882．血沉儀法美國國家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NationalClinicalCommitteeofLaboratoryStandardization，NCCLS）（2000年）綜合專家建議，參考方法用EDTA-K2抗凝。（1）一般透光度法：血液經(jīng)抗凝靜置后，紅細(xì)胞下降，紅細(xì)胞與血漿分離，其界面隨時(shí)間而下移，血沉儀用發(fā)光二極管和光電管檢測(cè)此界面的透光度改變，得到血沉值并顯示紅細(xì)胞沉降高度H與對(duì)應(yīng)時(shí)間t相關(guān)的H-t曲線。（2）激光法：激光源對(duì)毛細(xì)血管微量血進(jìn)行掃描，動(dòng)態(tài)檢測(cè)光密度變化，20秒掃描1000次。89【參考值】

魏氏法：

<50歲：男性0～15mm/h，女性0～20mm/h>50歲：男性0～20mm/h，女性0～30mm/h>85歲：男性0～30mm/h，女性0～42mm/h

兒童：0～10mm/h90【臨床意義】常用但缺乏特異性試驗(yàn)，常作為疾病是否活動(dòng)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

1、生理性增快（1）婦女月經(jīng)期由于子宮內(nèi)膜的破損及出血，血沉多略有增快。（2）妊娠三個(gè)月以上，可由于其生理性貧血及血漿纖維蛋白原的增加而使血沉增快。（3）老年人特別是60歲以上的高齡者多因纖維蛋白原的增高而血沉增快，可達(dá)30mm/h。

912、病理性增快

（1）各種炎癥

1）急性細(xì)菌性炎癥由于血中急性期反應(yīng)物質(zhì)迅速增多，于感染2~3天即可出現(xiàn)血沉增快；

2）慢性炎癥如結(jié)核病、結(jié)締組織炎癥風(fēng)濕熱等于活動(dòng)期每見血沉增快，病情好轉(zhuǎn)時(shí)血沉減慢，非活動(dòng)期血沉可正常。（2）組織損傷和壞死較大手術(shù)創(chuàng)傷可致血沉增快如無合并癥多于2-3周內(nèi)恢復(fù)正常，心肌梗塞時(shí)于發(fā)病后一周可見血沉增快，并持續(xù)2-3周，而心絞痛時(shí)血沉多正常，因此可借血沉對(duì)二者加以鑒別。92

（3）惡性腫瘤血沉可作為惡性腫瘤的普查篩選試驗(yàn)。通常增長迅速的惡性腫瘤血沉每增快.而良性者血沉多正常。惡性腫瘤手術(shù)切除或治療較徹底時(shí)血沉可趨于正常，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時(shí)又見增快。

（4）各種原因?qū)е碌母咔虻鞍籽Y均可見血沉增快，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、黑熱病、肝硬化、慢性腎炎等。（5）貧血血紅蛋白低于90g/L時(shí)血沉可因紅細(xì)胞數(shù)量稀少下沉摩擦阻力減小而致增快。因此，明顯貧血的病人測(cè)血沉?xí)r應(yīng)進(jìn)行貧血因素的校正，報(bào)告其校正后結(jié)果。

（6）高膽固醇血癥患者血沉每見增快。

93

3、血沉減慢見于紅細(xì)胞數(shù)量明顯增多及纖維蛋白原含量嚴(yán)重減低時(shí)，如相對(duì)性及真性紅細(xì)胞增多癥及DIC的晚期。一般意義不大。94

【影響因素】

影響離體血液紅細(xì)胞沉降的理化因素較為復(fù)雜。紅細(xì)胞：數(shù)量、表面積、厚度、直徑和血紅蛋白量有關(guān)。影響紅細(xì)胞緡錢狀形成主要因素有：

1．血漿中各種蛋白的比例與總蛋白濃度無關(guān)。白蛋白帶負(fù)電荷，細(xì)胞相互排斥，不利于紅細(xì)胞緡錢狀的形成，使紅細(xì)胞沉降速度減緩；而大分子蛋白，如纖維蛋白原、急性反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白和巨球蛋白等以及膽固醇、甘油三酯，能促進(jìn)紅細(xì)胞緡錢狀的形成，加快紅細(xì)胞的沉降。952．紅細(xì)胞數(shù)量和形狀

3．血沉管與血沉架

4．抽血：持續(xù)時(shí)間、抗凝濃度等，避免溶血、脂血5．溫度

96（六）血細(xì)胞直方圖

1、白細(xì)胞直方圖972、紅細(xì)胞直方圖

983、血小板直方圖99第二節(jié)溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查一、顯示紅細(xì)胞破壞增加的檢查紅細(xì)胞壽命測(cè)定血漿游離血紅蛋白測(cè)定血清結(jié)合珠蛋白測(cè)定血紅蛋白尿測(cè)定Rous試驗(yàn)100二、溶血性貧血的病因診斷紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)酸溶血試驗(yàn)抗人球蛋白試驗(yàn)血紅蛋白電泳高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)101第三節(jié)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查102

骨髓是人體的造血組織，骨髓細(xì)胞是主要發(fā)育過程中的血細(xì)胞。研究血細(xì)胞數(shù)量和形態(tài)的變化，有助于了解骨髓造血功能及其病理變化，因此對(duì)血液病的診斷和治療有十分重要的意義。但必須與其他臨床資料結(jié)合綜合分析，才能作出正確的結(jié)論。一、概述

103二、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的臨床意義1.診斷造血系統(tǒng)疾?。ㄗ钣袃r(jià)值）①對(duì)各型白血病、惡組、巨幼病、AA、MM、ITP、典型的IDA等具有決定性診斷意義；②對(duì)增生性貧血（HA）、粒缺、MDS、骨髓增殖性疾病、類白血病反應(yīng)等，具有輔助診斷價(jià)值。2.診斷其他非造血系統(tǒng)疾?。汗撬杓?xì)胞學(xué)檢查對(duì)某些感染（瘧疾、黑熱病、感染性心內(nèi)膜炎、傷寒）；某些代謝疾?。ǜ曛x病、尼曼-匹克?。?；某些骨髓轉(zhuǎn)移癌（瘤）等，在骨髓涂片中找到相應(yīng)的病原體或特殊細(xì)胞而得以確診。3.鑒別診斷的應(yīng)用。104

普通光學(xué)顯微鏡

位相顯微鏡

熒光顯微鏡

透射及掃描電子顯微鏡目前研究血細(xì)胞形態(tài)的方法有多種三、骨髓細(xì)胞形態(tài)檢查方法

105骨髓中血細(xì)胞從原始、幼稚至成熟階段，其形態(tài)變化具有一定的規(guī)律性。（如下圖）四、血細(xì)胞的生成、發(fā)育、規(guī)律及形態(tài)特點(diǎn)

106血細(xì)胞生長發(fā)育圖

107

細(xì)胞大小及形態(tài)

(sizeandshape)：

由原始到成熟，胞體由大變小，但巨核細(xì)胞相反；

早幼粒細(xì)胞可比原粒細(xì)胞稍大。

紅系始終呈圓形；粒系和淋巴系保持圓形或橢圓

形；漿細(xì)胞由圓形變?yōu)槁褕A形；

單核系和巨核系變?yōu)椴灰?guī)則形。

核質(zhì)比例

(nucleo-cytoplasmicratio)：由核

大質(zhì)少變?yōu)楹诵≠|(zhì)多血細(xì)胞發(fā)育過程中形態(tài)學(xué)演變的一般規(guī)律

108

細(xì)胞核

(nucleus)

：由大變小，

但巨核細(xì)胞的則由小變大；

紅系的核保持圓形，漸縮小，固

縮，

后脫核，成熟紅細(xì)胞無

核；

粒系胞核一側(cè)漸凹陷，

后成分葉狀；淋巴細(xì)胞的核呈圓或橢圓形；漿細(xì)胞核則保持圓形；單核細(xì)胞變?yōu)橐粋?cè)凹陷，后成腎形，不規(guī)則形，有扭曲折疊；巨核細(xì)胞的核漸大并分葉不規(guī)則堆疊為一巨大的核。

染色質(zhì)結(jié)構(gòu)由細(xì)致疏松逐漸變?yōu)榫o密粗糙

核仁由清晰到消失血細(xì)胞發(fā)育過程中形態(tài)學(xué)演變的一般規(guī)律

109

細(xì)胞質(zhì)

(cytoplasm)

量：一般由少漸多，淋巴細(xì)胞除外

色：紅系，粒系，巨核系的細(xì)胞質(zhì)由嗜堿變?yōu)槭人幔ㄓ缮钏{(lán)或淺藍(lán)變?yōu)闇\紅）；淋巴系為透明天藍(lán)；單核系呈淺灰藍(lán)；漿細(xì)胞由淺灰藍(lán)變?yōu)樯钏{(lán)

顆粒：粒，單，巨細(xì)胞由無到有；淋巴系少；紅系無；血細(xì)胞發(fā)育過程中形態(tài)學(xué)演變的一般規(guī)律

110

1.紅細(xì)胞系統(tǒng)

111normoblast圓形或橢圓形，直徑15-22um邊緣可見瘤狀突起胞核原形，占4/5染色質(zhì)細(xì)粒狀，較原粒細(xì)胞色深而粗密；核仁1~5個(gè)，暗藍(lán)色胞質(zhì)量少，不透明深藍(lán)色，有時(shí)有核周淡染區(qū)原始紅細(xì)胞

112basophilicnormoblast圓形或橢圓形，直徑11~20um

胞核圓形，占2/3，染色質(zhì)開始凝集成小塊狀，核仁消失胞質(zhì)量稍多，不透明深藍(lán)色，早幼紅細(xì)胞

113polychromaticnormoblast圓形，直徑8~18um，

胞核圓形，占1/2，染色質(zhì)凝集成團(tuán)塊或粗索狀，似車輪，其間有明顯淡染區(qū)

胞質(zhì)量較多，呈不均勻的不同程度的嗜多色性中幼紅細(xì)胞

114orthochromaticnormoblast圓形，直徑7~12um，胞核圓形，占1/2以下染色質(zhì)凝集成大塊狀或固縮成團(tuán)，紫褐色胞質(zhì)量多，均勻的淡紅色或灰紫色晚幼紅細(xì)胞115erythron

漿由深藍(lán)或淺藍(lán)變?yōu)闇\紅由少漸多胞體由大變小,始終呈圓形核保持圓形，漸縮小，固縮，后脫核，成熟紅細(xì)胞無

核;染色質(zhì)結(jié)構(gòu)由細(xì)致疏松逐漸變?yōu)榫o密粗糙.核仁由清晰到消失紅細(xì)胞系統(tǒng)

1162.粒細(xì)胞系統(tǒng)117圓形或橢圓形，直徑11~18um

胞核占2/3以上，圓形或橢圓形，染色質(zhì)呈淡紫色細(xì)粒狀，均勻平坦如薄沙，核仁2~5個(gè)，清楚易見，淡藍(lán)色或無色胞質(zhì)量少，透明天藍(lán)色，無顆粒原始粒細(xì)胞myeloblast

118圓形或橢圓形，胞體較原粒細(xì)胞大，直徑12~22um。核大，圓形或橢圓形，居中或偏位。染色質(zhì)呈粗網(wǎng)狀，分布不均。核仁可見或消失。胞質(zhì)量較多，呈淡藍(lán)色或藍(lán)色，核周的一側(cè)可出現(xiàn)淡染區(qū)。胞質(zhì)有大小、形態(tài)和數(shù)目不一、分布不均的紫紅色非特異性嗜天青顆粒。

早幼粒細(xì)胞promyelocyte

119圓形，直徑10~18um。

胞核內(nèi)側(cè)緣開始變扁平，或可稍呈凹陷，占細(xì)胞的2/3~1/2。染色質(zhì)凝聚成粗索狀或小塊狀，核仁消失。胞質(zhì)量多，淡紅色，內(nèi)含細(xì)小、分布均勻、淡紫紅色的特異性中性顆粒。

中性中幼粒細(xì)胞

neutrophilicmyelocyte

120胞體直徑15~20um。

胞核與中性中幼粒細(xì)胞相似。胞質(zhì)內(nèi)充滿粗大、均勻、排列緊密、有折光感的桔紅色特異性嗜酸性顆粒。嗜酸性中幼粒細(xì)胞

eosinophilicmyelocyte

121胞體直徑10~15um。

胞核與上述細(xì)胞相似，但輪廓不清楚，染色質(zhì)結(jié)構(gòu)模糊。胞質(zhì)內(nèi)含有數(shù)量不多、大小不一但較粗大、分布散亂的紫黑色特異性嗜堿性顆粒，顆粒也可覆蓋在細(xì)胞核上。

原始粒細(xì)胞

嗜堿中幼粒

嗜酸中幼粒

嗜堿性中幼粒細(xì)胞

basophilicmyelocyte

122圓形或橢圓形，直徑10~16um。核明顯凹陷呈腎形，但其凹陷程度一般不超過假設(shè)核直徑的一半。核染色質(zhì)粗糙呈粗塊狀，排列緊密胞質(zhì)量多，呈淡紅色。內(nèi)含特異性顆粒。

晚幼粒細(xì)胞

metamyelocyte

123

細(xì)胞呈圓形，直徑10~15um。胞核常分為2~5葉，以分3葉者多見，葉與葉之間有細(xì)絲狀相連或完全斷開，核染色質(zhì)濃集或呈小塊狀，染深紫紅色。胞質(zhì)豐富，呈淡紅色，布滿細(xì)小紫紅色的中性顆粒。

桿狀核粒細(xì)胞分葉核粒細(xì)胞桿狀核粒細(xì)胞

StabGranulocyte

124嗜酸粒細(xì)胞胞體直徑11~16um，

胞核多分為近似對(duì)稱的兩葉。胞質(zhì)中充密集粗大、大小均勻的桔紅色嗜酸性顆粒。

嗜酸性分葉核粒細(xì)胞

eosinophilicgranulocytesegmentedform

125嗜堿性粒細(xì)胞胞體直徑10~12um胞核分葉不明顯，或融合呈堆集狀。胞質(zhì)中有稀疏的大小不一、分布不均、呈紫黑色的嗜堿性顆粒，顆粒常掩蓋在核上，致使核的輪廓和結(jié)構(gòu)模糊不清。

嗜堿性分葉核粒細(xì)胞

basophilicgranulocytesegmentedsorm

126

胞體由大變小早幼粒細(xì)胞可比原粒細(xì)胞稍大圓形或橢圓形

粒系胞核一側(cè)漸凹陷，后成分葉狀染色質(zhì)結(jié)構(gòu)由細(xì)

致疏松逐漸變?yōu)榫o密粗糙核仁由清晰到消失；

由嗜堿變?yōu)槭人?顆粒由無到有。granulocytes

粒細(xì)胞系統(tǒng)

127lymphocytes

3.淋巴細(xì)胞系統(tǒng)

128圓形、橢圓形，直徑10~18um，核大，圓或橢圓形，稍偏位或著邊。染色質(zhì)細(xì)致，呈顆粒狀，但較原粒細(xì)胞的稍粗，著色較深，在核膜內(nèi)層及核仁周圍有濃集現(xiàn)象，使核膜清晰。核仁多為1~2個(gè)，小而清楚，呈淡藍(lán)色或無色。胞質(zhì)量少，呈透明天藍(lán)色，不含顆粒。

原始淋巴細(xì)胞

lymphoblast

129圓形或橢圓形，直徑10~16um胞核圓形可橢圓形，有時(shí)可有淺的切跡。核染色質(zhì)較致密粗糙，使核膜濃厚而清晰。核仁模糊或消失。胞質(zhì)量較少，淡藍(lán)色，一般無顆粒，或可有數(shù)顆深紫紅色嗜天青顆粒。

幼稚淋巴細(xì)胞

prolymphocyte

130呈圓形，直徑13~18um。

胞核圓形或橢圓形，偏于一側(cè)或著邊。染色質(zhì)常質(zhì)密呈塊狀，排列均勻，深染呈深紫紅色。胞質(zhì)豐富，呈透明天藍(lán)色，可有少量大而稀疏的嗜天青顆粒。

大成熟淋巴細(xì)胞

biglymphocyte

131呈圓形或橢圓形，直徑~10um

胞核圓形或橢圓形，或有切跡，核著邊，染色質(zhì)粗糙致密，呈大塊狀，染深紫紅色。胞質(zhì)量極少，僅在核的一側(cè)見到少量淡藍(lán)色胞質(zhì)，有時(shí)幾乎不見而似裸核，一般無顆粒。小成熟淋巴細(xì)胞

smalllymphocyte

132

胞體保持圓形或橢圓形；

核呈圓或橢圓形，染色質(zhì)結(jié)構(gòu)由細(xì)致疏松逐漸變?yōu)榫o密粗

糙，核仁由清晰到消失；

胞質(zhì)透明天藍(lán)，顆粒少。淋巴細(xì)胞系統(tǒng)

lymphocytes1334、漿細(xì)胞

plasmacytes

134圓形或橢圓形，直

徑15～20um胞核圓形，占細(xì)胞的2/3以上，常偏位。染色質(zhì)呈粗顆粒網(wǎng)狀，呈紫紅色。核仁2～5個(gè)。胞質(zhì)量多，呈灰藍(lán)色，不透明，核的一側(cè)可有半圓形淡染區(qū)，不含顆粒。

原漿細(xì)胞

plasmablast

135細(xì)胞多呈橢圓形，直徑12～16um。胞核圓形，占細(xì)胞1/2，偏位。核染色質(zhì)開始聚集，染深紫紅色，可呈車輪狀排列，核仁基本消失。胞質(zhì)量多，呈不透明灰藍(lán)色，近核處有淡染區(qū)，有時(shí)可見空泡或少數(shù)嗜天青顆粒。

幼漿細(xì)胞

proplasmacyte

136細(xì)胞呈圓形或卵圓形，直徑8～20um。胞核圓形，偏位。核染色質(zhì)凝聚成塊，深染，排列呈車輪狀。胞質(zhì)豐富，呈不透明顯深藍(lán)或藍(lán)紫色，核的一側(cè)常有明顯的淡染區(qū)。?？梢娦】张荩家娚贁?shù)嗜天青顆粒。

成熟漿細(xì)胞

plasmacyte

137

plasmacytes

由圓形變?yōu)槁褕A形

核保持圓形

胞質(zhì)由淺灰藍(lán)變?yōu)樯钏{(lán)漿細(xì)胞

1385、單核細(xì)胞系

monocytes

139

幼稚單核細(xì)胞

Promonocyte140圓形或不規(guī)則形，直徑15~25um；胞核圓形或不規(guī)則形，可有凹陷、切跡、扭曲或折疊。染色質(zhì)較原單核細(xì)胞稍粗，但仍呈疏松絲網(wǎng)狀，染淡紫紅色。核仁模糊或消失；胞質(zhì)量多，呈灰藍(lán)色，邊緣可有偽足突出，可見許多細(xì)小、分布均勻的淡紫紅色嗜天青顆粒。幼稚單核細(xì)胞

Promonocyte

141圓形或不規(guī)則形，直徑12~20um，邊緣常見偽足突出。胞核形狀不規(guī)則，常呈腎形、馬蹄形、筆架形、“S”形等，并有明顯扭曲折疊。染色質(zhì)疏松細(xì)致，呈淡紫紅色絲網(wǎng)狀。胞質(zhì)豐富，呈淡灰藍(lán)色或淡粉紅色，可見多數(shù)細(xì)小、分布均勻、細(xì)塵樣淡紫紅色顆粒。

單核細(xì)胞

Monocyte

142

胞體變?yōu)椴灰?guī)則形；核變?yōu)橐粋?cè)凹陷，后成腎形，不規(guī)則形，有扭曲折疊．染色質(zhì)結(jié)構(gòu)由細(xì)致疏松逐漸變?yōu)榫o密粗糙，

核仁由清晰到消失；

單核系呈淺灰藍(lán),顆粒由無到有。monocytes單核細(xì)胞系統(tǒng)

1435、巨核細(xì)胞系統(tǒng)

megakaryocytes

144圓形或不規(guī)則形，胞體明顯增大，直徑30~50um；胞核開始有分葉、核形不規(guī)則并有重疊。染色質(zhì)凝集呈粗顆粒狀或小塊狀，排列緊密。核仁模糊或消失；胞質(zhì)量增多，呈藍(lán)色或灰藍(lán)色，近核處可出現(xiàn)淡藍(lán)色或淡紅色淡染區(qū)，可有少量嗜天青顆粒。

幼稚巨核細(xì)胞

promegakaryocyte

145胞體明顯增大，直徑50~70um，甚至達(dá)100um，外形不規(guī)則胞核明顯增大，高度分葉，形態(tài)不規(guī)則，分葉常層疊呈堆集狀。染色質(zhì)粗糙，排列致密呈團(tuán)狀，染深紫紅色胞質(zhì)極豐富，呈淡紫紅色，其內(nèi)充滿大量細(xì)小紫紅色顆粒，有時(shí)可見邊緣處顆粒聚集成簇，但周圍無血小板形成。

顆粒巨核細(xì)胞

granularmegakaryocyte

146胞質(zhì)內(nèi)顆粒明顯聚集成簇，有血小板形成，胞質(zhì)周緣部分已裂解為血小板脫落，使細(xì)胞邊緣不完整，其內(nèi)側(cè)和外側(cè)常有成簇的血小板出現(xiàn)其余的細(xì)胞特征均與顆粒型巨核細(xì)胞相同。產(chǎn)板巨核細(xì)胞

thrombocytogenousmegakaryocyte

147

產(chǎn)血小板型巨核細(xì)胞的胞質(zhì)裂解成血小板完全脫落后，僅剩細(xì)胞核時(shí)，稱為裸核。

裸核巨核細(xì)胞

nakednucleous

148巨核細(xì)胞系統(tǒng)

megakaryocytes

149正常骨髓細(xì)胞形態(tài)－1

150正常骨髓細(xì)胞形態(tài)－2

151

1、穿刺部位：目前常用的部位有髂骨、脊突、胸骨，以髂前上棘、髂后上棘為最常用，尤其髂后上棘骨質(zhì)薄、骨髓腔大、量多，難于稀釋。

2、標(biāo)本吸取量：吸取0.1～0.2ml，過多則骨髓受到稀釋影響檢查結(jié)果的正確性。3、涂片及染色：骨髓液抽吸后應(yīng)盡快地涂片以免凝固，應(yīng)推出頭、體、尾三部分，染色要注意核漿特點(diǎn)清晰，以便進(jìn)行細(xì)胞分類。四、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查內(nèi)容及方法

152

①

抽吸時(shí)有短暫的痛感；

②

骨髓液中可見淡黃色骨髓小粒或油珠；

③

涂片檢查有骨髓特有細(xì)胞，如巨核細(xì)胞、網(wǎng)

④

作分類計(jì)數(shù)時(shí)

，骨髓片中桿狀核>分葉核。狀細(xì)胞、漿細(xì)胞等；4、骨髓穿刺成功否判斷

153

①觀察增生程度：有核細(xì)胞與成熟紅細(xì)胞比值；②計(jì)算全片巨核細(xì)胞7～35個(gè)；③注意有無特殊細(xì)胞，如轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞及尼曼－匹克細(xì)胞，遇有疑點(diǎn)，換油鏡觀察。

選擇染色良好、有核細(xì)胞分布均勻、細(xì)胞結(jié)構(gòu)清析的部位進(jìn)行分類計(jì)數(shù)200~500個(gè)細(xì)胞，根據(jù)細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行辨認(rèn)，計(jì)算出百分?jǐn)?shù)。（1）低倍鏡下（2）油鏡檢查5、骨髓涂片鏡檢

154增生程度

有核細(xì)胞/成熟紅

有核細(xì)胞%常見疾病極度活躍

1:150%以上

各類型白血病明顯活躍

1:1010%以上

各類型白血病

增生性貧血、ITP

增生活躍

1:205%左右

正常骨髓或某些貧血

增生減低

1:501%以下

再障、粒缺或

粒細(xì)胞減少癥

增生極度減低

1:3000.5%以下

再障骨髓增生程度分級(jí)

155有核細(xì)胞：成熟紅細(xì)胞

1：1

100倍增生極度活躍

156有核細(xì)胞：成熟紅細(xì)胞

1：10

100倍增生明顯活躍

157100倍有核細(xì)胞：成熟紅細(xì)胞

1：20

增生活躍

158

有核細(xì)胞：成熟紅細(xì)胞

1：50100倍增生明顯減低

159

有核細(xì)胞：成熟紅細(xì)胞

1：50100倍增生明顯減低

160①增生程度；②各系統(tǒng)之間比例如何；粒：紅正常人2～4:1；③各個(gè)系統(tǒng)細(xì)胞形態(tài)及數(shù)量有無異常；④觀察有無特殊細(xì)胞及寄生蟲。（3）骨髓涂片結(jié)果：

161

粒細(xì)胞系:50～60%原粒<2%早幼粒<5%；

紅細(xì)胞系:20%左右；

淋巴細(xì)胞系:20%；

單核細(xì)胞:<4%；

漿細(xì)胞:<1%。綜合骨髓象、血象及臨床資料，全面進(jìn)行分析提出診斷意見。骨髓細(xì)胞正常范圍

162

1、缺鐵性貧血2、再生障礙性貧血

3、白血病五、常見血液病的血液學(xué)特點(diǎn)

163（一）按照病因和發(fā)病機(jī)制

造血不良性貧血

、溶血性貧血及失血性貧血

（二）按照細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)

大細(xì)胞性、正常細(xì)胞性、小細(xì)胞及小細(xì)胞低色素性。（三）按照骨髓增生情況

增生性貧血：包括缺鐵性貧血、溶血性貧血及急性失血性貧血。巨幼細(xì)胞性貧血為特殊類型的增生性貧血。增生不良性貧血：主要為再生障礙性貧血。貧血的分類

164

為貧血中最常見的類型，由于體內(nèi)鐵缺乏致使血紅蛋白合成不足所引起的貧血。1、缺鐵性貧血（1）

165

①增生活躍或明顯活躍，粒紅比值減低，有核紅

細(xì)胞增多。骨髓象特點(diǎn)：

③粒系和巨核細(xì)胞變化不大，基本正常。②紅細(xì)胞系增生明顯，以中、晚幼細(xì)胞為主，胞體較小，核小而致密，邊緣不規(guī)則，胞質(zhì)量少，因血紅蛋白合成不足而著色偏堿。成熟紅細(xì)胞體積小，中央發(fā)白區(qū)擴(kuò)大缺鐵性貧血（2）

166缺鐵性貧血骨髓象167

①

Hb、RBC均減少，以血紅蛋白減少更為明顯；血象特點(diǎn)②

成熟紅細(xì)胞大小不一，中央發(fā)白區(qū)擴(kuò)大；

③

粒細(xì)胞、血小板正常，若由于寄生蟲所致

如鉤蟲病。嗜酸增多。

缺鐵性貧血（3）

168缺鐵性貧血血象169

再生障礙性貧血是由多種病因引起的骨髓造血功能衰竭，出現(xiàn)全血細(xì)胞減少的一組綜合征，其主要表現(xiàn)為貧血、出血及感染，臨床及血液學(xué)特點(diǎn)可分急、慢性。2、再生障礙性貧血（1）

170骨髓象特點(diǎn)①

增生減低或極度減低，粒系及紅系均減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多；②

漿細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、組織嗜鹼細(xì)胞增多；③

巨核細(xì)胞減少甚至找不到。再生障礙性貧血（2）

171組織嗜堿細(xì)胞骨髓象

400倍172血象特點(diǎn)

呈現(xiàn)全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少。若為慢性再障，可出現(xiàn)骨髓呈灶性增生，增生活躍，紅系、粒系增生可能正常，但巨核細(xì)胞明顯減低或缺。再生障礙性貧血（4）

173

（1）急性白血病：病程短<6個(gè)月，主要為分化差的原始細(xì)胞。

根據(jù)其白細(xì)胞增生類型不同而分為粒、淋、單、紅白血病、巨核細(xì)胞白血病。

按FAB協(xié)作組提出分為兩大類ALL與ANLL，ANLL又分為M0、M1-M7型

，ALL又分L1、L2、L3三種亞型。白血病根據(jù)自然病程及血細(xì)胞的分化程度而分急性、慢性

174

（2）慢性白血病：骨髓和血液中主要是成熟或接近成熟的異常細(xì)胞。根據(jù)血細(xì)胞增殖的類型又分為粒、淋、單等。國內(nèi)以慢粒白血病多見。白血病根據(jù)自然病程及血細(xì)胞的分化程度而分急性、慢性

175①增生極度活躍或明顯活躍；②某一系的血細(xì)胞過度異常增生，以原、幼階段為主，其它系受抑；急粒、急單白血病有奧氏小體；急淋無奧氏小體，退化細(xì)胞易見。

急性白血病骨髓象共同特點(diǎn)

176原始粒細(xì)胞M1骨髓象急性粒細(xì)胞白血病未分化型，骨髓中原粒細(xì)胞（I型＋I(xiàn)I型）≥90%非紅系有核細(xì)胞（NEC）177M2骨髓象早幼粒細(xì)胞原始粒細(xì)胞178M3骨髓象早幼粒細(xì)胞多顆粒的異常早幼粒細(xì)胞≥30%NEC,顆粒粗大,常有成束的Auer小體179M5a骨髓象原始單核細(xì)胞幼稚單核細(xì)胞180M6骨髓象巨幼樣原始紅細(xì)胞巨幼樣早幼紅細(xì)胞巨幼樣中幼紅細(xì)胞181M7骨髓象小原始巨核細(xì)胞小幼稚巨核細(xì)胞182BM1000倍

以小細(xì)胞為主，大小較一致，核形規(guī)則，核染色質(zhì)較粗，無核仁或有1~2個(gè)小核仁。胞質(zhì)量少。

ALL-L1

183

以大細(xì)胞為主，細(xì)胞大小不均。

核形不規(guī)則

，常見凹陷或折疊，核染色質(zhì)疏松，有1個(gè)或多個(gè)較大而清楚的核仁。胞質(zhì)量豐富，著色深淺不定。ALL-L2

184

①

骨髓象特點(diǎn)：增生明顯或極度活躍，主要以粒系極度增生，以中、晚幼粒增多，原粒<5%，嗜酸、嗜堿細(xì)胞增多；紅系受抑；巨核細(xì)胞早期正?；蛟龆唷Ｆ鸩【徛?、早期常無自覺癥狀，因其它疾病就診②血象：以白細(xì)胞顯著增多(100-250×109/L）為突出特點(diǎn)。分類以中、晚、桿增多；嗜酸、嗜堿細(xì)胞增多；血小板早期增多或正常；Hb正常或輕度降低。慢粒白血病

185慢粒白血病骨髓象嗜酸中幼粒嗜堿桿狀粒186慢粒白血病血象187第四節(jié)血型鑒定與交叉配血試驗(yàn)188

血型（bloodgroup）是人體的一種遺傳性狀。血型狹義地說是指紅細(xì)胞表面抗原的差異，廣義而言還包括白細(xì)胞（HLA抗原系統(tǒng)）、血小板所特有的抗原和各種組織細(xì)胞、血漿蛋白質(zhì)抗原成份的差異。189☆現(xiàn)已知紅細(xì)胞有26個(gè)血型系統(tǒng)。

☆紅細(xì)胞血型抗原可分為高頻率和低頻率抗原。

☆高頻率——相應(yīng)的抗體與999/1000以上的紅細(xì)胞凝集。

☆低頻率——在一群體中頻率不超過1/400。190一、ABO血型

(一)特性：

1。凡紅細(xì)胞上具有A抗原者為A型；有B抗原者為B型；A和B抗原都沒有者為O型；A和B抗原均有者為AB型。

2。血清中常存在反應(yīng)強(qiáng)的抗體，而紅細(xì)胞上缺少相應(yīng)的抗原。

3。許多組織細(xì)胞上有規(guī)律地存在著A、B、H抗原，以及分泌型機(jī)體的分泌液中存在著A、B、H物質(zhì)。191(二)ABO抗原的遺傳特點(diǎn)

ABO血型系至少由3組基因所控制，即H和h，A1、A2B和O，以及Se和se。

已知ABO位點(diǎn)在第9對(duì)染色體上。192ABH抗原有兩種，具有相同的型特異性：

一種是可溶性糖蛋白，存在于體液及血漿中；

一種是脂蛋白，存在于紅細(xì)胞膜與其他一些組織細(xì)胞上。

可溶性ABH抗原在大約80%人群的分泌液中顯示出來，這些人稱為分泌型。其受一對(duì)Se和se基因控制。

如缺乏Se基因，分泌物中就不存在ABH抗原，則稱為非分泌型。

193(三)ABO亞型

ABO抗原的血型或變異性很多。☆A(yù)抗原中主要為A1和A2，其他A亞型不多見。

☆B亞型一般比A亞型更少。194(四)ABO血型鑒定

☆用已知抗體型特異性試劑血清檢測(cè)紅細(xì)胞的抗原，稱正向定型或紅細(xì)胞定型；

☆用已知血型的試劑紅細(xì)胞檢測(cè)血清中的抗體則稱反向定型或血清定型。

☆O型血清中的抗A、B,在測(cè)定A或B亞型中具有重要地位。

195ABO血型系統(tǒng)定型結(jié)果

受檢紅細(xì)胞+標(biāo)準(zhǔn)血清

受檢血清+標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞定型抗A血清抗B血清抗AB血清A型B型O型（ABO血型）（O型血清）

紅細(xì)胞紅細(xì)胞紅細(xì)胞

+-+-+-A-+++--B---++-O+++---AB196二、Rh血型系

紅細(xì)胞血型系中最為復(fù)雜的一個(gè)血型系。至今已發(fā)現(xiàn)Rh血型系的抗原40多個(gè)。

但涉及到臨床輸血五個(gè)主要抗原:即D、C、E、c和e,

以及相應(yīng)的特異性抗體。

197(一)D抗原和Du型

☆在Rh血型中，D抗原性最強(qiáng)。

☆0.4%D抗原陰性（血清學(xué)方法）。

☆50-75%的Rh陰性（輸血和妊娠）受D抗原紅細(xì)胞免疫產(chǎn)生抗D。

☆在輸血和新生兒溶血病診療中具有重要地位。

198血清D抗原陰性在分子生物學(xué)又可分為：

D抗原完全缺失型

D抗原部分缺失型

D抗原不缺失型（D抗原攜帶型）

199D抗原變異型（Du型）

☆有些紅細(xì)胞上的D抗原同一些抗D血清凝集，而同另一些抗D血清不凝集。

☆盡管Du型比正常D陽性細(xì)胞抗原弱,但輸給Rh陰性的受血者后,仍可誘導(dǎo)免疫反應(yīng)產(chǎn)生抗D。200(二)Rh血型鑒定

☆常規(guī)情況下，紅細(xì)胞只作Rho(D)定型。

☆特殊情況時(shí)，才需做全部表現(xiàn)型定型。如：

家系調(diào)查；

親子鑒定；

產(chǎn)前檢查需確定純合子或雜合子；

以及配血試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)有不規(guī)則抗體。201