冠脈造影及支架置入術的護理

弋磯山醫院心內科曹愛敏心血管病是全球死亡的首要原因全死因中心血管疾病死亡占50%發達國家死亡中近50%是死于心血管疾病發展中國家死亡中25%歸因于心血管疾病全球死因順位的前兩位均是心血管疾病冠心病的定義

冠心病是指冠狀動脈發生嚴重粥樣斑塊增生或合并血栓形成造成管腔阻塞，引起冠狀動脈供血不足心肌缺血或梗塞的一種心臟病。臨床表現有心絞痛、心肌梗塞、心律失常、心力衰竭甚至心臟驟停等冠狀動脈病變的進展過程Copyright1989.Novartis.ReprintedwithpermissionfromtheAtlasofHumanAnatomy,illustratedbyFrankH.Netter,M.D.Allrightsreserved.

各種致動脈硬化冠心病危險因素均在上升高血壓缺少鍛煉飲酒過量吸煙超重糖尿病血脂異常遺傳因素不合理膳食結構動脈硬化（冠心病）危險因素傳統危險因素高血壓高膽固醇血癥吸煙糖尿病家族史等動脈硬化（冠心病）危險因素冠心病相關的新危險因子生活方式改變體力活動減少精神緊張超重環境因素炎癥

冠心病治療主要有內科治療和介入治療。冠脈支架植入（PCI）是心絞痛和心肌梗塞實施血管再通的重要治療手段，此項技術開始于上個世紀70年代，我院從2003年開展了此項技術，到目前為止成功完成了冠脈造影1100余例，其中近600例行支架植入術。PCI相比冠脈旁路術，具有創傷小、病人康復快，與藥物治療相比，具有見效快、療效可靠等優點冠狀動脈造影術的發展史第一階段：非選擇性冠狀動脈造影術采用主動脈根部造影，使左、右冠狀動脈同時顯影。造影劑不能充分充盈整個冠狀動脈血管樹使之清晰顯影，尤其是遠端血管。冠狀動脈造影術的發展史第二階段：半選擇性冠狀動脈造影術

改進為主動脈竇（Valsalva）內造影,分別顯示左、右冠狀動脈。造影結果優于非選擇性造影，但仍不能滿足臨床治療的需要。冠狀動脈造影術的發展史第三階段：選擇性冠狀動脈造影術

1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影導管，經肱動脈逆行送入主動脈根部進行主動脈造影，無意中將造影劑直接注入右冠狀動脈內使其清晰顯影；這一偶然事件開創了冠脈介入技術的新紀元。冠狀動脈血管造影系統冠狀動脈常用縮寫左冠狀動脈（LeftCoronaryArtery,LCA）；左主干（LeftMain,LM）；左前降支（LeftAnteriorDescending,LAD）對角支（Diagonal,D）間隔支（Septal,S）左回旋支（LeftCircumflex,LCX）鈍緣支（ObtuseMarginal,OM）右冠狀動脈（RightCoronaryArtery,RCA）后降支（PosteriorDescending,PD）左室后支（Posteriorbranchesofleftventricular,PL）冠狀動脈血管樹解剖示意圖冠狀動脈示意圖冠狀動脈血流（TIMI血流）分級法TIMI0級：無灌注，即阻塞遠端無血流TIMI1級：部分灌注，造影劑通過阻塞段，但不能使遠端冠狀動脈充分顯影TIMI2級：經過3-4個心動周期后，前向造影劑才使冠狀動脈完全顯影TIMI3級：完全灌注，前向造影劑在3個心動周期內使冠狀動脈完全顯影經皮冠狀動脈腔內成形+支架置入術（PCI）

指在冠狀動脈造影確診冠狀動脈狹窄＞75%后根據情況進行的冠狀動脈腔內成形術。是經右(左)側股動脈或橈動脈，在X線透視下將前端帶有球囊的導管送至冠狀動脈的病變部位，用8~16個大氣壓擴張球囊30~60秒，將狹窄病變擴張，從而達到改善心肌血供，緩解癥狀的目的。狹窄病變由氣囊擴張后40%的病變會發生再狹窄，部分病人會發生急性冠脈閉塞而導致急性心肌梗塞或死亡。所以在擴張血管完畢后，需再用冠脈內支架將病變永久撐開。在發病12小時內接受血管成形術為緊急PCI，經內科積極治療2~3天后再行PCI稱延緩PCI冠脈造影左冠狀動脈右冠狀動脈導絲進入過程支架送入支架植入 冠脈造影異常及支架植入圖1冠脈造影異常及支架植入圖2冠脈造影異常及支架植入圖3冠脈造影異常及支架植入圖4謝x男71歲反復陣發性胸痛2周多次EKG正常住院時背部疼痛查EKG示V1-V4ST段抬高一過性很快恢復提示為變異性心絞痛LAD中段90%狹窄郭xx女63歲靜息狀態下反復心前區疼痛一月EKG示V1-V4ST段壓低0.1-0.2MV。CAG示LAD中段次全閉塞術后出現低血壓急診B超示腹膜后血腫輸血1200ml后病情穩定術前護理術中配合術后護理PCI術后并發癥的防治冠脈造影及支架植入術護理要點術前護理完成必要的實驗室檢查如出凝血時間、肝腎功能、血型、胸片、心電圖等心理應對指導皮膚準備碘過敏實驗術前半小時肌注魯米那鈉0.1，非那根12.5mg，靜脈注射地塞米松10mg,靜滴NS500ml+雷尼替丁100mg術前2小時禁食，排空膀胱尿液。評估病情，置入支架者術前常規口服波立維300mg或泰嘉75mg和阿斯匹林300mg術中配合

巡回護士：保證左上肢輸液通道暢滴配置好肝素液、硝酸甘油、多巴胺、利多卡因、心肺復蘇藥等備好除顫儀、臨時起搏器、心包穿刺包等嚴密觀察有創血壓、心率、心電波形術中出現胸悶、胸痛，立即吸氧、口含消心痛、冠脈內注射硝酸甘油準確記錄肝素首次給予量，每隔1小時追加肝素1000U

器械護士：檢查完善搶救器械和藥品準備不同型號的造影、導影導管和導絲備好各種球囊、支架鋪無菌手術器械臺詳細記錄術中用藥和器材密切觀察病人術中病情變化術后護理立即進入CCU病房進行連續監護，q1/4h監測心律、心率、血壓，觀察臨床表現、動態ECG及心肌酶變化常規12導聯心電圖并與術前對比術后2小時內攝入量和飲水量不得少于2000ml，以防止發生低血容量性暈厥和造影劑腎病，對導尿者可對尿路起到自凈作用，防止尿路感染觀察足背動脈搏動和造影劑不良反應觀察傷口：采用“十”繃帶包扎法，用1kg沙袋壓迫6小時，術肢制動24小時，起床時應用食中指按壓股動脈穿刺點抗凝治療的護理：術后靜脈肝素化，用NS500+肝素鈉12500U靜滴維持24小時，局部肝素鹽水沖鞘，口服波立維或泰嘉，皮下注射速避凝靜滴肝素期間q4h監測ACT（活化凝血時間測定），密切觀察皮膚、牙齦出血，及時發現顱內出血和消化道出血的先兆癥狀，女性患者應注意月經量橈動脈穿刺患者，彈力繃帶包扎，每隔1小時減壓一次，注意觀察指端血運情況術后4小時監測ACT<150秒后，積極配合醫師拔除動脈鞘，備好阿托品、多巴胺，密切觀察迷走反射反應冠脈造影及支架植入術后并發癥防治

心律失常以室顫和室速常見，發生率0~12%。處理：靜注利多卡因，除顫等。預防：導管切忌插入過深，切忌在動脈壓異常時推注造影劑；心動過緩，處理：撤出導管，囑病人咳嗽，嚴重時靜注阿托品或臨時起搏器；

急性心肌梗死（AMI）

由血栓栓塞或嚴重冠脈痙攣所致處理：冠脈內注入硝甘200300g或含服心痛定10mg解除痙攣。急診PCI或CABG,血液動力學不穩定可用IABP預防：肝素化，肝素鹽水沖洗器械；操作輕柔，導尖端切忌插入過深

栓塞：常見原因：斑塊脫落及氣泡栓塞，發生部位腦、腎、腸系膜、冠脈、肢體動脈等。處理：積極使用擴血管藥或溶栓藥；大量冠脈內氣栓時冠脈內高壓輸入患者自體動、靜脈血。預防:肝素化、導管推進時用“J”型導絲引路。

猝死

發生率1%。常見原因：嚴重的左主干或三支病變造成大面積急性心肌梗死或室顫。預防：時刻監測壓力和心電圖。發現左主干病變時，減少投照體位并縮短時間，必要時冠脈內注入硝甘。造影劑反應

皮膚、神經、呼吸、胃腸、泌尿及心血管系統（心律失常、低血壓、過敏性休克、急性肺水腫、心臟驟停）。處理：皮膚過敏用地塞米松；哮喘或喉頭水腫靜脈地塞米松、腎上腺素、氨茶堿，甚至氣管切開；過敏性休克抗休克治療。預防：認真了解過敏史。過敏體質者術前給予地塞米松等；盡量減少造影劑用量；加強心電圖及壓力監測。必要時加快輸液速度。穿刺局部血管并發癥出血、血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤等。發治：壓迫要確實