打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案為深入貫徹落實習近平總書記關于醫療保障基金監管工作的重要批示指示精神，深入推進打擊欺詐騙保專項整治行動，聯合打擊“假病人”“假病情”“假票據”等欺詐騙保問題，守護好人民群眾的“保命錢”、“救命錢”。根據《***市醫療保障局公安局衛生健康委員會關于印發<2021年***市打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案>的通知》（吳醫保發〔2021〕24號）要求，結合我縣實際，制定以下方案。一、組織領導成立***縣2021年打擊欺詐騙保專項整治行動領導小組，組織領導協調全縣打擊欺詐騙保專項整治行動。組??長：?縣醫療保障局黨組書記、局長?副組長：?縣公安局副局長??縣衛生健康局副局長?縣醫療保障局副局長?縣醫療保險服務中心主任???領導小組辦公室設在縣醫療保障局，辦公室主任由**同志兼任，工作人員根據需要從相關單位抽調。二、整治范圍專項整治行動覆蓋全縣所有定點醫藥機構，以2020年1月1日以來納入基本醫療保險基金支付范圍的所有醫藥服務行為和醫藥費用為重點，聚焦“假病人”“假病情”“假票據”（以下簡稱“三假”）等欺詐騙保行為開展整治。綜合運用司法、行政、協議等手段，依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條、第三十八條等規定，開展打擊“三假”欺詐騙保專項整治行動。（一）嚴厲打擊定點醫藥機構“三假”等欺詐騙保行為1.重點針對定點醫藥機構誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥、提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據等騙取醫保基金的行為；2.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料騙取醫保基金的行為；3.虛構醫藥服務項目騙取醫保基金的行為；4.以騙取醫療保障基金為目的，實施分解住院、掛床住院、違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務，重復收費、超標準收費、分解項目收費，串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；5.為參保人員利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；6.將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算等行為。???（二）嚴查參保人員利用享受醫療保障待遇的機會套騙醫保基金行為1.重點聚焦參保人員使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥；2.通過偽造、變造、涂改醫療發票及相關病例資料報銷醫療費用騙取醫保基金；3.持醫保卡住院和門診結算轉賣藥品牟利等行為。三、整治措施（一）強化部門協同，查處一批大案要案。加強與公安、衛生健康等部門間協調配合，加強欺詐騙保案件查處溝通協作，推進信息及時共享。加強“行刑銜接”，充分發揮數據分析、線索收集等方面的專業優勢，主動開展問題核查，發現欺詐騙保行為與公安部門對接，通過醫保數據和公安數據的比較分析，鎖定疑點、固化證據，利用公安機關偵查手段實施快速打擊、精準打擊和規模打擊，深挖欺詐騙保犯罪行為，查處一批欺詐騙保大案要案，懲處一批違法犯罪嫌疑人。（二）堅持多措并舉，依法依規處置。與紀檢監察機關、司法機關同向發力，以信息化為引領強化智能監控，充分發揮大數據篩查作用，利用好突擊檢查、視頻監控、群眾舉報、病歷抽查、跨部門跨地區數據比對等方式，發現可疑線索，迅速分析研判，鎖定問題證據，自《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）實施之日起，查處的違法違規使用醫保基金問題線索，嚴格按照《條例》規定依法依規處理；涉及《寧夏回族自治區醫療保障局關于轉發<國家醫療保障局關于醫療保障部門向紀檢監察機關移送醫療保障基金監管中發現問題線索的通知>的通知》（寧醫保〔2021〕48號）中所列移送范圍的問題線索一律移交紀檢監察部門。涉嫌違法犯罪的及時移交公安等司法部門立案查處，并做好移交司法部門的后續配合工作，切實推進對欺詐騙保責任人的多重查處。（三）注重線索收集，加強曝光力度。充分運用集中宣傳月營造的輿論優勢，向社會廣泛征集欺詐騙保問題線索，通過兌現舉報獎勵資金提升社會各界參與舉報獎勵的熱情，積極探索建立社會監督員制度，進一步發揮社會監督作用，加大線索收集力度，全面清理排查涉及欺詐騙保的問題線索。定期開展打擊欺詐騙保形勢分析，梳理匯總欺詐騙保案例，結合專項整治重點任務，及時曝光欺詐騙保典型案件。查處的移交公安部門偵辦的欺詐騙保案件，一律公開曝光，集中曝光一批典型案例，讓違法行為暴露在聚光燈下，提升社會對各類欺詐騙保行為的識別能力，形成有力震懾。???（四）堅持預防為主，培育先進典型。各定點醫藥機構要開展打擊欺詐騙保相關政策的宣傳教育，強化以案說法，堅持警鐘長鳴，全面增強定點醫藥機構相關人員的“底線”“紅線”意識，參保人員的法律意識和社會責任意識，自覺落實自我管理主體責任，規范執法行為和內部管理服務。切實選樹一批管理規范、服務優質的遵紀守法先進典型，發揮“樹起一個點，帶動一大片”效應，引導定點醫藥機構主動擔負起醫保基金使用主體責任。四、時間安排（一）布置階段（2021年4月底前）各定點醫藥機構要結合實際，健全工作機制，落實自查整改。開展《條例》培訓和宣傳，舉辦培訓班，對醫保醫師、藥師以及相關人員做到全員覆蓋。要扎實開展《條例》等法律法規宣傳，細化宣傳內容，豐富宣傳形式，重點宣講違規違法使用醫保基金的法律責任，切實營造“人人知法、人人守法”的良好監管環境。（二）全面查處階段（2021年5月至8月）縣醫療保障局將對照***市醫療保障局公安局衛生健康委員會印發的《2021年***市打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案》的要求，引入第三方基金監管機構，逐條對照欺詐騙保問題全面排查整治內容，通過智能審核、數據篩查、病例審查、現場檢查、走訪調查、專項核查等方法，重點聚焦“假病人”“假病情”“假票據”等欺詐騙保行為，對各定點醫藥機構開展檢查。實現排查整治全覆蓋無死角。充分運用醫保數據系統、人工智能等技術實現醫保信息與公安信息有效銜接，強化對可疑線索的精準篩查和鎖定，通過一案一辦，專案專辦的業務模式，聯合發力，實現多部門的聯合查處。（三）抽查復查階段（2021年8月至11月）市醫保部門牽頭組織統籌區內的監管力量，聯合公安、衛生健康等部門巡回檢查抽查定點醫療機構，建立案件辦理督查考核機制，檢驗全覆蓋檢查成果，加強對定點醫藥機構違法違規情況處理結果的督查考核，確保專項整治工作落實到位。自治區醫保局、公安廳、衛生健康委將對專項整治工作落實情況隨機安排督導抽查。（四）總結考評階段（2021年12月20日前）認真總結專項整治行動好的經驗和做法，形成2021年打擊欺詐騙保專項情況報告上報市醫保局。五、工作要求???（一）統一思想，加強領導。各定點醫藥機構要認真貫徹落實黨中央、國務院和區市決策部署，始終把規范使用醫保基金作為重要任務，制定工作方案，成立領導小組，扎實開展自查和整改，保質保量完成各項工作任務。???（二）宣傳《條例》，營造氛圍。各定點醫