-10-附件廣西工業遺產申報書遺產名稱：申請單位：（加蓋公章）所屬地區：申報日期：年月日廣西壯族自治區工業和信息化廳印制填寫須知1.本申請書為申請單位（遺產所有權人）填寫。2.本申請書需用黑色筆書寫或電子方式填寫，要求字跡清楚。3.申請單位應按照填寫要求和實際情況認真填寫各個表項并對所填資料的真實性負責。4.“工業類別”參考《國民經濟行業分類代碼索引》，精確到中類（如：水泥、石灰和石膏制造業，則填寫C301，涉及工業類別較多的，可逐項填寫）。5.申請聲明末尾務請申請單位法人代表簽名，并加蓋單位公章。6.本申請書所有填報項目頁面不足時，可另附頁面。7.所填事項中涉及授權、委托、批準、獲獎、知識產權及地方政府制定政策、規劃等事項，需附相關佐證材料。目錄（例）申請聲明…………………3一、廣西工業遺產申報項目推薦表………4二、遺產項目價值描述………6（一）歷史價值………………X1.……………X2.………………X（二）社會價值………………三、遺產項目保護利用工作基礎……………X四、遺產項目保護利用工作計劃……………X五、附件圖片…………………X六、視頻資料…………………X申請聲明1.本單位自愿向自治區工業和信息化廳提出廣西工業遺產的評選認定申請。2.本單位自愿遵守自治區工業和信息化廳有關工業遺產保護利用的要求及相關文件規定。3.本單位承諾妥善管理該工業遺產，定時監控保存狀況，及時采取保護加固和修復措施。4.本單位自愿提供工業遺產監督管理所需的數據資料，并為其審查工作提供方便。5.本單位所提供的的申請表內容及附件材料均屬實，并符合國家保密管理規定要求，否則愿承擔一切責任。單位法人代表（簽名）：申明人（蓋章）：年月日一、廣西工業遺產申報項目推薦表申請單位遺產名稱遺產地址工業類別建成年代申請單位遺產相關管理部門情況部門名稱負責人聯系方式（固話）（手機）遺產核心物項1.廠房、車間、倉庫、作坊、礦場、碼頭、橋梁、道路等生產儲運設施，與工業相關的管理和科研場所、其他生活服務設施及構筑物。2.代表性機器設備、生產工具、辦公用品、生活用具、重要產品、歷史檔案、商標徽章及文獻、手稿、影像錄音、圖書資料等。備注：1.按照序號+名稱的方式填寫。建筑物需標明建成年代。例：1.20世紀50年代建成的生產車間，2.XX機床。2.所列內容需在第五部分附相關圖片材料，要求詳見第五部分附件圖片（一）核心物項。區域范圍遺產本體及周圍劃定實施保護的區域備注：此處所填寫區域應當與遺產保護范圍相同。歸口管理部門或遺產所在地縣（市、區）人民政府意見：（加蓋公章）年月日市工業和信息化局意見：（加蓋公章）年月日備注（需要說明的其他事項）例：××年被認定為國家級文物、非物質文化遺產、歷史建筑。注：所有材料內容均不涉及國家秘密，符合國家保密管理規定要求。二、遺產基本情況概述（一）基本情況（名稱，地址，包含的主要核心物項類別和數量，已被認定文物、非遺、歷史建筑等）。（二）歷史沿革（建設背景，建成時間，生產經營的主要發展過程）。（三）主要特點（從行業、地域、時期等方面闡述遺產的主要特色內容）。遺產項目價值描述（一）歷史價值（在中國、廣西歷史或行業歷史上有標志性意義，見證了本行業在世界、中國或廣西的發端，對中國、廣西工業化進程具有顯著的推動作用。與中國、廣西經濟社會變革或重要歷史事件及人物有緊密聯系，包括洋務運動、民族資本主義工商化、“156項重點工程”、“三線建設”、國家支持廣西投資工業項目、經濟體制改革重大實踐等）（二）科技價值（工業生產技術或工藝重大變革具有代表性，反映某行業、地域或某個歷史時期的技術創新、技術突破，對后續科技發展產生重要影響）（三）社會價值（具有豐富的工業文化內涵。對特定歷史時期的社會經濟化生活變遷有較強的影響力。形成了在國內或區內有影響力的工業精神、生產制度或企業文化。反映一定時期工業生產及其相關社區生活的時代特征和社會風貌）（四）藝術價值（工業生產或生活設施構成的工業景觀具有較強的獨特性或代表性，反映特定歷史時期或地域的風貌特色。設備設施、建構筑物、產品對某一生產技藝或企業有較強的代表性。對工業美學和現代工業設計等產生重要影響）遺產項目保護利用工作基礎（一）遺產項目保存現狀（歷次維修、改造情況；核心物項的完整程度，重建、修復及保存狀況；相關檔案記錄）（二）遺產項目管理制度（本地政府、相關部門及申報單位已出臺的涉及工業遺產保護的有關法律法規、政策、標準以及資金、項目支持等情況）（三）保護利用工作成效（保護利用相關工作機制情況；相關保護利用政策措施執行情況及效果；保護利用的社會和經濟效益）遺產項目保護利用工作計劃申報廣西工業遺產需編制保護利用工作計劃。計劃應包括但不限于以下內容：3-5年內工業遺產項目保護利用的指導思想、主要原則、目標和任務、工作機制、相關保障措施等。附件圖片（一）核心物項。申報書應包含遺產項目核心物項的現狀與歷史對比照片，并附保存現狀年代信息、物項歷史名稱和現狀名稱等說明。（二）產權佐證材料。申報書應包含能證明遺產所有權歸屬的材料。（三）其他佐證材料。紙質申報書可包含其他證明材料。主要指與遺產項目相關的重要歷史文獻、書面材料；工業景觀、產品、工具、文化活動以及保護利用活動場景，并附文字說明；能體現其價值的所獲得的榮譽、獎勵、認證、科學研究成果證書以及其他資料。以上電子版圖片需統一編號，jpg格式，像素不