肺癆中醫內科學——肺系病證12021/4/26肺癆概述病因病機診斷鑒別診斷辨證論治預防調護結語臨證要點22021/4/26【概述】一、定義肺癆是具有傳染性的慢性虛弱疾患，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦為主要臨床特征。病輕者，不一定諸癥悉具，重者則每多兼見。32021/4/26二、源流病名:本病的名稱歷代變遷不一,歸納而言,大致有兩大類一類是以其具有傳染性而定名的,如尸注、蟲疰、傳尸、鬼疰等.一類是以其癥狀特點而定名的,如骨蒸、勞嗽、肺痿疾、伏連、急癆等.臨床表現：

1.《素問·玉機真臟論》說：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內痛引肩項，身熱，脫肉破胭……肩髓內消。”2.?靈樞.玉版?篇云:“咳,脫形,身熱,脈小以疾”.對傳染性的認識：1.華佗《中藏經·傳尸》已認識到本病具有傳染的特點，認為“人之血氣衰弱，臟腑虛羸，……或因酒食而遇，或問病吊喪而得……中此病死之氣，染而為疾。”2.唐.王燾《外臺秘要·傳尸》“傳尸之候……莫問老少男女,皆有斯疾……不解療者,乃至滅門.”病位及病因病機：1.宋.許叔微《普濟本事方.諸蟲尸鬼注》提出本病是由“肺蟲”引起,說“肺蟲居肺葉之內,蝕人肺系,故成瘵疾,咯血聲嘶.”2.元·朱丹溪倡“癆瘵主乎陰虛”之說.治療：1.元·朱丹溪確立了滋陰降火的治療大法。2.葛可久《十藥神書》收載十方,為治療肺癆我國現存的第一部專著.3.明.虞摶《醫學正傳.勞極》則提出“殺蟲”和“補虛”的兩大治療原則.42021/4/26三、討論范圍

肺結核

肺外結核52021/4/26【病因病機】一、病因肺癆的致病因素，不外內外兩端，外因系指癆蟲感染，內因系指正氣虛弱，兩者往往互為因果。

(一)感染“癆蟲”癆蟲傳染是發病不可缺少的外因

(二)正氣虛弱

1.稟賦不足

2.酒色勞倦

3.病后失調

4.營養不良62021/4/26二、病機

癆蟲蝕肺，肺體受損，耗損肺陰。1.初起肺體受損，肺陰耗傷，肺失滋潤，故見肺陰虧損之候；

2.繼則陰虛生內熱，而致陰虛火旺；

3.或因陰傷氣耗，陰虛不能化氣，導致氣陰兩虛，甚則陰損及陽，而見陰陽兩虛之候。

72021/4/26三、病因病機小結（一）、病位及涉及臟腑

1.從“瘵蟲”侵犯的病變部位而言，則主要在肺。

2.病變可影響整體，傳及脾、腎等臟,同時也可涉及心肝.（二）、病理性質及疾病演變

病理性質主要在陰虛，進而陰虛火旺，或氣陰兩虛，病久甚則陰損及陽，可見陰陽兩虛。（三）、病機關鍵

癆蟲蝕肺，肺體受損，耗損肺陰。（四）、預后轉歸82021/4/26【診斷與鑒別診斷】一、診斷

病史：有與肺癆病人的長期密切接觸史。臨床表現：初期病人僅感疲勞乏力、干咳、食欲不振，

形體逐漸消瘦。病重者可出現咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及形體明顯消瘦等主要臨床表現。實驗室檢查：痰涂片或結核菌培養陽性，血沉增快，結核菌素皮試（PPD）呈強陽性有助診斷。Ｘ線胸透或胸片可見肺結核病灶陰影。92021/4/26二、鑒別診斷

虛勞

肺癰

肺癌

肺痿102021/4/269、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。17:08:0717:08:0717:082/3/20235:08:07PM11、人總是珍惜為得到。2月-2317:08:0717:08Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。17:08:0717:08:0717:08Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2月-232月-2317:08:0817:08:08February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20235:08:08下午17:08:082月-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月235:08下午2月-2317:08February3,202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/317:08:0817:08:0803February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。5:08:08下午5:08下午17:08:082月-23【辨證論治】一、辨證要點當辨病變臟器及病理性質：

1.其病變臟器主要在肺，以肺陰虛為主。

2.久則損及脾腎兩臟，肺損及脾，以氣陰兩傷為主；肺腎兩傷，元陰受損，則表現陰虛火旺之象；

3.甚則由氣虛而致陽虛，表現陰陽兩虛之候。122021/4/26二、治療原則治療當以補虛培元和抗癆殺蟲為原則。132021/4/26三、分證論治

肺癆

肺陰虧損證陰虛火旺證氣陰耗傷證陰陽兩虛證142021/4/26（一）、肺陰虧損證1、證候：

2、證機概要：3、治法：4、代表方：

（主）干咳，咳聲短促，或咯少量黏痰，

痰中時帶有血絲，血色鮮紅，午后自覺手足心熱，皮膚干灼，或見少量盜汗，（兼）胸部隱隱悶痛，口干咽燥，疲倦乏力，納食不香，（舌脈）苔薄白，邊尖紅，脈細數。陰虛肺燥，肺失滋潤，肺傷絡損滋陰潤肺清熱殺蟲月華丸152021/4/26（二）、陰虛火旺證1、證候：2、證機概要：3、治法：4、代表方：（主）嗆咳氣急，痰少質黏，或吐痰黃稠量多；時時咯血，血色鮮紅，混有泡沫痰涎；午后潮熱，骨蒸，五心煩熱，顴紅，盜汗量多；（兼）口渴心煩，失眠，性情急躁易怒，或胸脅掣痛，男子可見遺精，女子月經不調，形體日益消瘦，（舌脈）舌干而紅，苔薄黃而剝，脈細數。肺腎陰傷，水虧火旺，燥熱內灼，絡損血溢補益肺腎，滋陰降火百合固金湯合秦艽鱉甲散162021/4/26（三）、氣陰耗傷證1、證候：

2、證機概要：3、治法：4、代表方：（主）咳嗽無力，咳痰清稀色白，量較多，偶或痰中夾血，或咯血，血色淡紅，午后潮熱，伴有畏風，怕冷，自汗與盜汗可并見，（兼）氣短聲低，納少神疲，便溏，面色咣白，顴紅，（舌脈）舌質光淡，邊有齒印，苔薄，脈細弱而數。陰傷氣耗，肺脾兩虛，肺氣不清，脾虛不健養陰潤肺，益氣健脾保真湯172021/4/26（四）、陰陽兩虛證1、證候：

2、證機概要：3、治法：4、代表方：（主）咳逆喘息，少氣，咯痰色白有沫，或夾血絲，血色暗淡，潮熱，自汗，盜汗，（兼）聲嘶或失音，面浮肢腫，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或見五更泄瀉，口舌生糜，大肉盡脫，男子遺精陽痿，女子經閉，（舌脈）苔黃而剝，舌質光淡隱紫，少津，脈微細而數，或虛大無力。陰傷及陽，精氣虛竭，肺、脾、腎三臟俱損滋陰補陽，培元固本。補天大造丸加減182021/4/26【預防調護】

對于本病應注意防重于治。

在接觸患者時，應戴口罩。對肺癆患者應注意隔離，到專科醫院耐心治療。重視攝生，禁煙酒，慎房事，怡情志，適當進行體育鍛煉。

加強飲食調養，忌食一切辛辣刺激之物。避免淋雨、受寒、疲勞、醉酒，注意臥床休息，保持室內空氣要新鮮；禁煙酒。192021/4/26【結語】臨床特征：肺癆是具有傳染性的慢性虛弱疾患，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦為主要臨床特征。病因：肺癆的致病因素，不外內外兩端。外因系指癆蟲傳染，內因系指正氣虛弱，兩者往往互為因果。病機：癆蟲蝕肺，耗損肺陰，進而演變發展，可致陰虛火旺，或導致氣陰兩虛，甚則陰損及陽。辨證及轉歸：肺癆初期表現為肺陰虧損證，陰虛程度較輕，無明顯火旺現象，病損主要在肺；而虛火灼肺證多見于肺癆中期，病程較長，陰虛程度較重，并有火象，病損由肺及腎；氣陰耗傷證多見于肺癆中后期，病程較久，陰傷氣耗，肺脾同病；陰陽虛損證則為肺脾同病、氣陰耗損的進一步發展，因下損及腎，陰傷及陽，肺、脾、’腎三臟交虧，病屬晚期，病情重篤，預后多兇。治則：治療應以補虛培元和治癆殺蟲為原則。治法：調補臟器重點在肺，并應注意臟腑整體關系，同時補益脾腎。根據病理“陰虛”的特點，應以滋陰為主法，火旺者兼以清火，如合

并氣虛、陽虛見證者，則當同時兼顧。202021/4/26【臨證要點】重視補脾助肺忌苦寒太過傷陰敗胃在辨證基礎上配合抗癆殺蟲藥物

百部白芨黃連大蒜冬蟲夏草212021/4/26肺癆復習題舉例一.選擇題1.下列除哪項外,均為肺癆的證候特征?（A型題）A.咳嗽B.潮熱C.盜汗D.咳痰E.咳血２.我國現存的第一部治療肺癆的專著是（A型題）

A.《醫學入門》B.《千金方》C.《丹溪心法》D.《三因方》E.《十藥神書》

３.肺陰虧損型肺癆最佳選方是４.氣陰耗傷型肺癆最佳選方是（B型題）A.補天大造丸B.補肺湯C.保真湯D.百合固金湯E.月華丸５.肺癆的治療原則為（X型題）A.補益肺腎B.清肺化痰C.滋陰降火D.補虛培元E.抗癆殺蟲６.與肺癆發病關系最密切的臟腑是A.脾B.肝C.心D.肺E.腎二.填空題１.肺癆的致病因素主要有兩個方面，一為，一為．２.肺癆主要應與和相鑒別．三.簡答題肺癆的診斷主要有哪幾個方面？222021/4/26謝謝232021/4/26病名釋義：癆，義同勞，意指勞損。由于本病勞損在肺，故稱肺癆。

從定義可以看出，肺癆有“三性”及“四大主癥”：三性：傳染性（癆蟲感染，即結核桿菌感染）、慢性（絕大多數由漸而起，呈急性發作者很少）、消耗性（見全身虛弱不足之癥）。四大主癥：咳嗽（久延不已的慢性咳嗽）、

咯血（輕者為痰中帶血，重者可大口咯血）、潮熱（下午發熱，傍晚為著，子時后漸輕，上午涼爽）盜汗（寐中出汗，醒時汗止）。242021/4/26

肺結核是呼吸系統常見病，據1985年全國性結核病流行病學抽樣調查，本病患病率為55010萬，平均死亡率在3010萬左右。中醫治療肺癆著眼于從整體上辨證論治，針對患者不同體質和疾病的不同階段，采取與之相應的治療方法，目前臨床多結合抗癆西藥治療，可以收到標本兼顧，恢復健康的效果。252021/4/26稟賦不足：由于先天素質不強，小兒發育未充。

正虛是發病的基礎酒色勞倦：酒色過度，耗損精血，正虛受感。

或勞倦太過，憂思傷脾，脾虛肺弱。262021/4/26病后失調：大病或久病后失于調治(如麻疹、哮喘等病)

外感咳嗽，經久不愈正虛是癆蟲入侵和引起發病的胎產之后失于調養(如產后勞)等，正虛受感主要內因營養不良：生活貧困，營養不充，體虛不能抗邪。272021/4/26

由于肺主呼吸，受氣于天，吸清呼濁，若肺臟本體虛弱，衛外功能不強，或因其它臟器病變耗傷肺氣，導致肺虛，則“瘵蟲”極易犯肺，侵蝕肺體，而致發病。因而在臨床表現上，多見干咳、咽燥、痰中帶血，以及喉瘡聲嘶等肺系癥狀。故瘵疾中以肺癆為最常見。282021/4/26

由于臟腑之間有互相資生、制約的關系，因此在病理情況下，肺臟局部病變，也必然會影響到其它臟器和整體，其中與脾腎兩臟的關系最為密切，同時也可涉及心肝。⑴脾為肺之母:《素問·經脈別論》云：“脾氣散精，上歸于肺。”肺虛子盜母氣則脾亦虛，脾虛不能化水谷精微，上輸以養肺，則肺亦虛，終致肺脾同病，土不生金。故肺陰虛與脾氣虛兩候同時出現，伴見疲乏、食少、便溏等脾虛癥狀。⑵腎為肺之子：肺腎相生，肺虛腎失滋生之源，或腎虛相火灼金，上耗母氣，可致肺腎兩虛。故在肺陰虧損的基礎上，伴見骨蒸、潮熱、男子遺精、女子月經不調等腎虛癥狀。⑶若肺虛不能制肝，腎虛不能養肝，肝火偏旺，上逆侮肺，可見性急善怒，胸肋掣痛等癥。⑷如肺虛心火乘之，腎虛水不濟火，還可伴見虛煩不寐、盜汗等癥。⑸肺癆久延而病重者，因精血虧損可以發展到肺、脾、腎三臟交虧,

甚則肺虛不能佐心治節血脈之運行，而致氣虛血瘀，出現氣短、喘息、心慌、唇紫、浮腫、肢冷等重癥。292021/4/261.凡正氣較強，病情輕淺，為時短暫，早期治療者，均可獲康復。2.

若正氣虛弱，治療不及時，遷延日久，每多演變惡化，全身虛弱癥狀明顯。出現大骨枯槁，大肉盡脫，肌膚甲錯，兼有多種合并癥。

——如喉瘡聲啞，咯血淺紅色，似肉似肺；

——久瀉不能自制，腹部冷痛，或有結塊；

——喘息短氣，口如魚口，面浮足腫，面色青晦；

——內熱不退，或時寒時熱，汗出如水；3.少數患者可呈急性發病，出現劇烈咳嗽，喘促倚息，咳吐大量鮮血，寒熱如瘧等嚴重癥狀，俗稱“急癆”、“百日癆”，預后較差。本病預后與體質強弱、病情輕重、治療遲早密切相關302021/4/26

肺癆虛勞病因為癆蟲侵襲肺部導致的一虛勞病緣內傷虧損

病機個獨立的慢性傳染性疾患，是多種慢性疾病虛損有其發生發展及傳變規律。證候的總稱。

發病具有傳染性無傳染性特點

病位主要在肺五臟并重，以腎為主病性主在陰虛陰陽（氣血）俱虛，陰陽并重。312021/4/26

肺癆肺痿聯系兩者病位均在肺。肺癆后期可以轉成肺痿，但必須明確肺癆并不等于就是肺痿，兩者有因果輕重的不同。若肺癆的晚期，出現干咳、咳吐涎沫等癥者，即已轉屬肺痿之候。區別肺癆是癆蟲侵襲肺部肺痿是肺部多種慢性疾患導致的一個獨立的后期轉歸而成，如肺癰、慢性傳染性疾患。肺癆、久嗽等導致肺葉痿弱不用，俱可成痿。臨床上以咳嗽、咯血、臨床上以咳吐濁唾涎沫潮熱、盜汗為特征。為主癥。

322021/4/26

治療大法應根據“陰虛”的病理特點，以滋陰為主，火旺的兼以降火，如合并氣虛、陽虛見證者，則當同時兼顧。補虛殺蟲，應根據體質強弱分別主次，但尤需重視補虛培元，增強正氣，以提高抗病能力。調補臟器重點在肺，并應注意臟腑整體關系，同時補益脾腎。332021/4/269、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。17:08:0817:08:0817:082/3/20235:08:08PM11、人總是珍惜為得到。2月-23