標本采集案例1、偷梁換柱〖案例經過〗神經科很忙，腦血管病的發病率很高，我總覺得神經科的體檢程序比其他科室復雜。有時人們太忙而無法應付，感到疲倦和頭暈。一天，在一個繁忙的辦公室里，電話響了起來，“28張床，腦脊液中的氯離子含量為145mmol/L（正常值：120~130mmol/L）”。負責這張床的醫生很困惑。患者總體狀況良好，不太擔心，但實驗室部門的氣氛似乎在下降急忙去病房看病人，病人情況良好，但不得不向上級醫生報告。上級別無選擇，只能先檢查腎功能。腎功能正常，電解質血氣分析都正常。高氯血癥被排除。那么腦脊液中的氯離子來自何方？會不會是檢驗失誤？打電話到檢驗科要求復查標本，回答是：已經復查了，要求再三，復查結果不變。如何是好？神經系統疾病多數會使氯離子減少，可升高成這樣，究竟是為什么？幾輪討論，大家還是覺得原因只有一個：那就是檢驗科查得不準。檢驗科堅持多次復查結果均無問題。兩周后，患者再次檢查腦脊液，發現氯化物正常，對此沒有特殊治療。因此，臨床試驗必須是正確的。就這樣，它被放在了一邊。兩名受試者都有問題，但事情還是過去了。許多天后，我不知道如何提及它，也不知道如何傳播它。真相終于出來了——當標本工人提交檢查時，他摔倒在路上，把試管液體灑了出來。由于害怕發生事故，他看到液體無色透明，所以他收到了一管自來水進行檢查。自來水用氯消毒，氯離子的上升自然得到了解釋。［分析和經驗］標本的運輸送檢是一個很容易被忽視的過程，經常由工人或不是業務人員完成，所以這個環節出問題既有可能，又不易被想到或察覺。因此送檢人員應接受必要的培訓，如送檢時間限制，不可污染的標本及其他種種要求，都必須知曉。簽收標本時間，送達標本的時間以及那些人接觸過標本，整個流程都有詳細的記錄。〖經典箴言〗護士的標本運輸也可能存在問題。建議對運送標本的護士進行定期專業培訓。2、奇怪的低血糖其實患者血糖高著呢〖案例經過〗當天下午，內科接待了一名腎功能不全患者，他不清楚自己的病史，但只說感覺不舒服。他在當地衛生中心檢查了腎功能，結果顯示腎功能不全。建議到上級醫院檢查治療。當時醫生開了生化、電解質、尿常規等，第二天中午左右病人的檢測結果出來，血鉀為6.15mmol/l，血糖為1.94mmol/l,按照臨界值系統上報給醫生。主管醫生根據檢查結果下了醫囑，但細心的主管護士發現今天沒有血液生化檢測。在緊急情況下只檢查了生化和電解質。結果：血鉀為3.0mmol/l，血糖為11.0mmol/l,診斷為糖尿病腎病。當時，醫生將報告帶到實驗室，“要求老師懲罰”。如果對這件事沒有合理的解釋，臨床和檢測之間就會產生更多的不信任，這也是一個很大的隱患。護士警告病人只能根據檢測結果滴葡萄糖這讓人無法忍受。糖尿病患者的血糖在沒有治療的情況下第一次恢復的原因是什么？因此實驗室部門的工作人員調查了事件的整個過程和樣本的背景：最初負責采血和送檢的護士告知了事件的原因：患者在緊急住院前抽取的血液被送往樣本處理中心進行處理第二天檢查，因為實驗室部門下午沒有做生物化學。由于血糖檢測必須在血液提取后立即送檢，因此血清應立即離心并儲存在4°C下。隨著血糖代謝的增加，血糖代謝將逐漸降低10%~6%,否則每小時血糖代謝將逐漸增加10%~6%。有時也出現該情況：一位神經內科病房患者做急診血糖時，做出來的血糖是2.5mmol/l，扌報在向醫生報告后，醫生不相信結果，所以他使用了快速血糖儀。結果顯示：7mmol/L因此當時存在爭議，稱其不符合臨床癥狀。當時，護士被問到：病人輸液了嗎？事實上，患者剛剛完成輸液，護士不好意思地說檢查結果是在剛剛完成輸液的手上做出的。［分析和經驗］本案例的血標本由于保存不當，沒有及時的分離血清并在4C條件下保存，導致血糖結果嚴重下降，在臨床上患者正在輸液（非葡萄糖）時如果在輸液通路中，同一血管中或同側手臂中采血標本，即使急診檢驗血糖，也由于標本被稀釋的原因，得到的血糖結果嚴重偏低，無法真正反映患者體內的血糖水平。另外當血液中存在高濃度的還原性藥物時，也會干擾血糖的測定。以上案例的錯誤在臨床上并不少見，如果處理不當會發生嚴重后果，造成不必要的醫療糾紛。這些往往會發生在新來的、進修生、實習生和檢驗醫生身上。所以非常有必要在標本采集、處理和保存上進行標準化規定。〖經典箴言〗為了獲得準確的檢測結果，我們必須有高質量的樣品，并注意分析前的質量控制。3.輸血產品［案例流程］中不應忽視“三檢七對”患者，男性，56歲，當天在全身麻醉下行盆骨骨折固定術，術畢清醒后被安全送回病房。凌晨時分，護士匯報患者病情，血壓偏低，80/50mmhg，spo292%,心率122次/分，并報告醫生術后復查的血常規提示血紅蛋白71g/l。值班醫生考慮需要補充輸血，就給患者開具輸注懸浮紅細胞的處方。當班醫生看錯了患者的血型，結果為患者開出a型紅細胞的申請。夜班護士當時特別忙，幾乎就沒有坐下來的機會，因而連病歷都沒有打開就匆匆抽血拿著醫生開的輸血申請單匆匆往輸血科跑，輸血科的人員就迅速地進行了交叉配血，結果沒有什么異常反應。馬上發給護士3u的紅細胞，護士拿來后及時的為患者輸血。大約10分鐘后，患者出現了寒戰，并逐漸加重。家屬馬上跑去告知護士，護士認為是常見的輸血反應，遂減慢輸血，并報告醫生，此時護士再仔細查看該患者的病歷，發現血型竟是ab型！立即告訴醫生，醫生聽后腦子就像被敲了一下。此時患者的心率已開始變慢，立即靜脈推注地塞米松10mg，腎上腺素0.5mg，阿托品0.5mg，2分鐘后患者的心率慢慢回升。尿量觀察有輕微的紅色。事后總結為比較嚴重的輸血過敏反應，輕度溶血反應。〖分析與心得〗醫學是一門非常嚴格的學科。臨床醫務人員在治病救人的每一步都要嚴格要求自己，嚴格執行“三查七對”。即使這是一個非常簡單的操作，他們也必須有更多的心和頭腦。眾所周知，事情越簡單，就越容易被忽視，也越容易犯錯誤。這些是日常工作的細節，醫生必須牢記在心。本案例發生的輸血差錯事故，主要原因在于：①夜間值班醫生突然被喚醒后思想不夠集中，仍然處于困倦、睡意濃濃之中。此時是最容易發生醫療差錯的時刻。②當班護士在執行醫囑時，必須再次確認患者血型，認真核實查證后再給輸注，才是防范出錯的根本。③本病例為ab型，俗稱萬能受血者，如果單純將供血者紅細胞與受者（ab型）血清進行單向交叉配血實驗，一般不會出現輸血反應。但是，ab型者如大量接受異性輸血也不能避免發生凝血反應。④輸血科在接受臨床科室送來的交叉配血標本時，不進行核對血型就進行交叉配血，沒有認真履行核查患者的血型是一個重大的疏漏，應接受教訓。〖經典箴言〗輸血治療是挽救患者生命的重要手段之一。由于輸血存在一定的風險，這關系到患者的生命，所以不要忘記在任何步驟中“檢查三對