兒科學(xué)孫靜新生兒窒息

AsphyxiaoftheNewbornCompanyLogo足月兒(fullterminfant)37周≤GA<42周(259～293天)早產(chǎn)兒(preterminfant)GA<37周(<259天)過期產(chǎn)兒(postterminfant)GA≥42周(≥294天)

CompanyLogo早產(chǎn)兒足月兒過期產(chǎn)兒CompanyLogo根據(jù)出生體重分類正常出生體重兒(normalbirthweight，NBW)BW≥2500g和≤4000g巨大兒(macrosomia)BW>4000g低出生體重(lowbirthweight，LBW)兒

BW<2500g，大多是早產(chǎn)兒也有足月或過期小于胎齡兒CompanyLogo根據(jù)出生體重和胎齡的關(guān)系分類小于胎齡兒（smallforgestationalage,SGA）

BW

＜同胎齡兒體重第10個(gè)百分位適于胎齡兒（appropriateforgestationalage,AGA）

BW在同胎齡兒體重第10～90個(gè)百分位大于胎齡兒（largeforgestationalage,LGA）

BW

＞同胎齡兒體重90個(gè)百分位CompanyLogoCompanyLogo高危兒(highriskinfant)

已發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病而需監(jiān)護(hù)的新生兒常見于以下情況母親疾病史

母有各種急、慢性疾病吸煙、吸毒或酗酒史過去有死胎、死產(chǎn)或性傳播病史等CompanyLogo母孕史

母年齡過大或過小孕期有陰道流血、高血壓、先兆子癇、子癇、羊膜早破、胎盤早剝、前置胎盤等分娩史

難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、急產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)分娩過程中使用鎮(zhèn)靜和止痛藥物史等新生兒

窒息、多胎兒、早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒、宮內(nèi)感染和先天畸形等CompanyLogo外觀四肢屈曲狀

肌張力差足月兒早產(chǎn)兒CompanyLogo皮膚

紅潤(rùn)，皮下脂肪豐富，毳毛少足月兒絳紅，水腫，發(fā)亮，毳毛多早產(chǎn)兒CompanyLogo耳殼耳軟骨發(fā)育不良，耳舟不清早產(chǎn)兒耳軟骨發(fā)育好，耳舟成形、直挺足月兒CompanyLogo乳腺早產(chǎn)兒乳腺無結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)＜4mm足月兒乳腺結(jié)節(jié)＞4mm，平均7mmCompanyLogo外生殖器（男）足月兒睪丸已降，陰囊多皺摺早產(chǎn)兒睪丸未降、陰囊少皺摺CompanyLogo外生殖器（女）早產(chǎn)兒大陰唇不能遮蓋小陰唇足月兒大陰唇遮蓋小陰唇CompanyLogo跖紋早產(chǎn)兒跖紋少足月兒跖紋遍及整個(gè)足底CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo臨床常用的原始反射覓食反射(rootingreflex)吸吮反射（suckingreflex）握持反射(graspreflex)擁抱反射(Mororeflex)

早產(chǎn)兒上述反射常引不出CompanyLogo覓食反射吸吮反射握持反射擁抱反射CompanyLogo常見的幾種特殊生理狀態(tài)

生理性黃疸（見新生兒黃疸節(jié)）CompanyLogo“馬牙”部位口腔上腭中線和齒齦形狀黃白色、米粒大小的小顆粒原因上皮細(xì)胞堆積或粘液腺分泌物積留形成數(shù)周后可自然消退CompanyLogo乳腺腫大男女新生兒生后4～7天乳腺如蠶豆或核桃大小

2～3周消退

切忌擠壓→感染！母體雌激素中斷所致CompanyLogo假月經(jīng)女嬰生后5～7天陰道流出少許血性分泌物或大量非膿性分泌物可持續(xù)1周來自母體的雌激素中斷所致CompanyLogo新生兒紅斑生后1～2天頭部、軀干及四肢大小不等的多形性斑丘疹1～2天后自然消失CompanyLogo粟粒疹鼻尖、鼻翼、顏面部皮脂腺堆積形成小米粒大小、黃白色皮疹脫皮后自然消失CompanyLogo

病因本質(zhì)是缺氧；凡影響胎盤或肺氣體交換的因素均可引起窒息；可出現(xiàn)于妊娠期、但絕大多數(shù)出現(xiàn)在產(chǎn)程開始后。CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo早產(chǎn)兒巨大兒宮內(nèi)感染呼吸道梗阻先天性心臟病

先天性畸形胎兒因素CompanyLogo

胎頭吸引

產(chǎn)鉗助產(chǎn)臀位

產(chǎn)程中用藥不當(dāng)

產(chǎn)程延長(zhǎng)或急產(chǎn)

頭盆不稱

分娩因素CompanyLogo病理生理胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻窒息時(shí)各器官缺血缺氧改變呼吸改變血液生化和代謝改變CompanyLogo正常胎兒向新生兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變胎兒肺液從肺中清除

↓表面活性物質(zhì)分泌

↓肺泡功能殘氣量建立

↓肺循環(huán)阻力↓、體循環(huán)阻力↑

↓動(dòng)脈導(dǎo)管和卵圓孔功能性關(guān)閉CompanyLogo正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)體溫能量及體液代謝免疫系統(tǒng)常見的幾種特殊生理狀態(tài)CompanyLogo呼吸系統(tǒng)

足月兒肺內(nèi)液30～35ml/kg(分娩前)產(chǎn)道擠壓1/3～1/2由口鼻排出建立呼吸后

1/2～2/3肺間質(zhì)內(nèi)毛細(xì)血管和淋巴管吸收肺液吸收延遲—濕肺肺液從肺中清除CompanyLogo

呼吸頻率安靜40次/分呼吸急促＞60～70次/分胸廓呈圓桶狀，肋間肌薄弱、呼吸靠隔肌升降→腹式呼吸

呼吸道狹窄、粘膜血管豐富、纖毛運(yùn)動(dòng)差→呼吸困難CompanyLogo早產(chǎn)兒呼吸中樞及呼吸器官發(fā)育不成熟

表面活性物質(zhì)（Surfactant）缺乏→肺透明膜病呼氣時(shí)呼氣時(shí)PS正常PS含量不足/功能異常CompanyLogo早產(chǎn)兒紅細(xì)胞內(nèi)缺少碳酸酐酶→CO2↓→刺激呼吸中樞↓肺泡數(shù)量少,呼吸道粘膜上皮細(xì)胞呈扁平立方形，毛細(xì)血管與肺泡間距離大,氣體交換率低CompanyLogo早產(chǎn)兒呼吸肌發(fā)育不全，咳嗽反射弱，呼吸淺快不規(guī)則易出現(xiàn)→

→呼吸暫停呼吸停止>20秒,伴心率<100次/分及發(fā)紺周期性呼吸呼吸暫停CompanyLogo循環(huán)系統(tǒng)CompanyLogo胎兒血液循環(huán)生后血液循環(huán)CompanyLogo持續(xù)胎兒循環(huán)(persistentfetalcirculation,PFC)

又稱持續(xù)肺動(dòng)脈高壓

(persistentpulmonaryhypertension,PPH)嚴(yán)重肺炎、酸中毒、低氧血癥

↓

肺血管壓力↑

≥體循環(huán)

↓卵圓孔、動(dòng)脈導(dǎo)管重新開放

↓

右向左分流

↓嚴(yán)重紫紺、低氧血癥，吸入高濃度氧紫紺不能減輕CompanyLogo正常循環(huán)持續(xù)胎兒循環(huán)PDACompanyLogo心率波動(dòng)范圍大90～160次∕分＞160次∕分→過速早產(chǎn)兒偏快血壓足月兒50～80/30～50mmHg

早產(chǎn)兒偏低

部分早產(chǎn)兒可伴有動(dòng)脈導(dǎo)管開放CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo呼吸改變?cè)l(fā)性呼吸暫停(primaryapnea)

缺氧初期

↓呼吸加深加快

↓缺氧繼續(xù)

↓呼吸停止、心率減慢

肌張力存在，對(duì)刺激有反應(yīng)，血壓稍↑，伴有紫紺病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢復(fù)自主呼吸CompanyLogo

繼發(fā)性呼吸暫停(secondaryapnea)

缺氧持續(xù)

↓幾次喘息樣呼吸

↓

呼吸停止肌張力消失、對(duì)刺激無反應(yīng)、蒼白、心率和血壓持續(xù)↓此階段需正壓通氣方可恢復(fù)自主呼吸，否則將死亡CompanyLogo呼吸暫停時(shí)心率和血壓的變化CompanyLogo血液生化和代謝改變

PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒糖代謝紊亂早期兒茶酚胺及高血糖素釋放↑→血糖正常或↑繼之糖原耗竭血糖↓高膽紅素血癥膽紅素與白蛋白結(jié)合↓、肝酶活力↓→未結(jié)合膽紅素↑低鈉血癥心鈉素、抗利尿激素分泌異常→稀釋性低鈉低鈣血癥鈣通道開放、鈣泵失靈→鈣內(nèi)流CompanyLogo臨床表現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窒息新生兒窒息多臟器受損癥狀CompanyLogo宮內(nèi)窒息早期胎動(dòng)↑胎心率＞160次/分晚期胎動(dòng)↓胎心率＜100次/分羊水胎糞污染CompanyLogo新生兒窒息Apgar評(píng)分系統(tǒng)皮膚顏色（appearance）心率（pulse）對(duì)刺激反應(yīng)（grimace）肌張力（activity）呼吸（respiration）CompanyLogoCompanyLogo傳統(tǒng)窒息分度重度0~3分輕度4~7分正常8~10分生后1分鐘、5分鐘和10分鐘評(píng)分如嬰兒需復(fù)蘇，15、20分鐘仍需評(píng)分CompanyLogo目前國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者觀點(diǎn)單獨(dú)的Apgar評(píng)分不應(yīng)作為評(píng)估低氧或產(chǎn)時(shí)窒息以及神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的唯一指標(biāo)，尤其是早產(chǎn)兒或存在其他嚴(yán)重疾病時(shí)。CompanyLogo美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）和婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（ACOG）1996年共同制訂了以下窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)臍動(dòng)脈血顯示嚴(yán)重代謝性或混合性酸中毒，pH＜7Apgar評(píng)分0～3分，并且持續(xù)時(shí)間＞5分鐘有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如驚厥、昏迷或肌張力低多臟器受損CommitteeonFetusandNewborn,AmericanAcademyofPediatrics,andCommitteeonObstetricPractice,AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.UseandabuseoftheApgarscore.Pediatrics,1996,98(1):141-142CompanyLogo多臟器受損癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)→缺氧缺血性腦病顱內(nèi)出血呼吸系統(tǒng)→羊水或胎糞吸入綜合征肺出血急性肺損傷／急性呼吸窘迫綜合征

CompanyLogo泌尿系統(tǒng)→

腎功能不全,衰竭

腎靜脈血栓形成

代謝紊亂→

低氧、高碳酸血癥代謝性酸中毒低血糖、高血糖低鈣、低鈉血癥

心血管系統(tǒng)→持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓缺氧缺血性心肌病CompanyLogo血液系統(tǒng)→

DIC

血小板減少

消化系統(tǒng)→

應(yīng)激性潰瘍壞死性小腸結(jié)腸炎黃疸加重、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)CompanyLogo復(fù)蘇方案—“ABCDE”方案A

(airway)

盡量吸凈呼吸道粘液

B

(breathing)

建立呼吸

C

(circulation)

維持正常循環(huán)

D

(drug)

藥物治療

E

(evaluation)

評(píng)價(jià)

A是根本，B是關(guān)鍵,E貫穿于整個(gè)復(fù)蘇過程中CompanyLogo注意事項(xiàng)分秒必爭(zhēng)，產(chǎn)、兒科醫(yī)生共同進(jìn)行嚴(yán)格執(zhí)行ABCDE方案呼吸、心率和皮膚顏色是窒息復(fù)蘇評(píng)價(jià)的三大體征遵循→

循環(huán)往復(fù)，至完成復(fù)蘇→CompanyLogo復(fù)蘇步驟和程序最初評(píng)估初步復(fù)蘇步驟氣囊面罩正壓人工呼吸

胸外心臟按壓

藥物治療CompanyLogo出生后立即用數(shù)秒鐘時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)?任何1項(xiàng)為“否”初步復(fù)蘇!是足月嗎羊水清嗎有呼吸或哭聲嗎肌張力好嗎CompanyLogo初步復(fù)蘇步驟

要求在生后30秒內(nèi)完成保暖擦干刺激清理呼吸道擺好體位

CompanyLogo擺好體位頭輕微仰伸位,咽后壁，喉和氣管成直線復(fù)蘇時(shí)正確和不正確的頭位CompanyLogo清理呼吸道

先吸引口腔，然后是鼻腔CompanyLogo羊水混有胎糞，且新生兒無活力嬰兒呼吸前，氣管插管，將胎糞吸出羊水清或羊水污染但新生兒有活力可不進(jìn)行氣管內(nèi)吸引

有活力的定義：呼吸規(guī)則、肌張力好及心率＞100次／分CompanyLogo刺激新生兒呼吸的可行方法CompanyLogo100%的氧進(jìn)行正壓通氣

經(jīng)30秒人工呼吸氣囊面罩正壓人工呼吸

持續(xù)性中心性青紫

新生兒仍呼吸暫停或抽泣樣呼吸

自主呼吸不充分氣囊面罩或氣管插管正壓通氣

有自主呼吸心率<100bpm繼續(xù)

評(píng)估心率心率>100bpm減少并停止正壓人工呼吸

心率<100bpmCompanyLogo