肝性腦病的診療規范2023一：肝性腦病（HE）病因：肝硬化型（肝功能衰竭與門體分流同時存在；急性肝衰竭型（急性2w內、亞急性2-12w內）；單純門體旁路型（門靜脈分支栓塞及血栓/門靜脈受腫瘤腫瘤壓迫）。二：發病機制：①肝功能降低致代謝產生的中樞抑制毒素清除減少和②由于門體分流使毒素直接入血，毒素血濃度增高后突破血腦屏障后對腦功能產生抑制。1：血氨增多：蛋白質在腸細菌作用下分解產生氨，結腸內PH值＞6時H+離子減少NH3大量入血經血腦屏障到達中樞產生抑制。（結腸PH值＜6呈酸性腸道H+增多血液NH3彌散至腸腔形成氨鹽隨糞排出）。2：：血γ-氨基丁酸GABA與內源性苯二氮卓（神經抑制遞質）增多：谷氨酸在腸細菌谷氨酸脫羧酶作用下產生GABA經血腦屏障進入中樞激活GABA/BZ受體復合體（BZ為苯二氮卓）產生中樞抑制，加之內源性苯二氮卓增多也激活GABA/BZ受體復合體抑制中樞。3：血芳香族氨基酸（假神經遞質）增多：苯丙氨酸、絡氨酸（芳香族氨基酸）經腸菌脫羧酶作用變成苯乙胺和絡胺；同時肝硬化失代償血中芳香族氨基酸增多而支鏈氨基酸減少，芳香族氨基酸競爭性通過血腦屏障入中樞取代正常神經遞質，使興奮沖動不能傳導至大腦皮層出現意識障礙及昏迷。4：誘發因素：大多數肝腦都能找到誘發因素，①感染：促進組織分解代謝增加血氨生成。②消化道出血及一次性大量高蛋白飲食：造成血氨升高。③水電解質紊亂酸堿平衡、低血糖、低氧：低鉀性堿中毒：低鉀后細胞內鉀外移而H+內移，NH3增多進入血腦屏障，低血容量及低氧及低血糖：低血容量致腎前性氮質血癥使血氨增高、缺氧時腦細胞將氨合成谷氨酸及谷氨酰胺能力下降、低血糖大腦能量不足導致去氨能力降低。④藥物：麻醉鎮靜催眠藥物直接抑制大腦和呼吸中樞誘發肝腦。⑤便秘：有利于腸道毒物吸收。三：臨床表現分類：0期輕微肝性腦病（MHE）：無精神神經表現（數字符號試驗和數字連接試驗雙陽性）I期（前驅期）：輕度性格改變及行為異常。II期（昏迷前期）：意識錯亂、嗜睡、行為異常。III期（昏睡期）：昏睡精神錯亂。IV期（昏迷期）：意識完全喪失。四：診斷：①嚴重肝病肝功能損害和（或）廣泛門體側支循環。②有肝性腦病的誘因。③精神紊亂、昏睡、昏迷。④血氨增加：慢性HE尤其伴門體分流腦病血氨增高而急性HE血氨正常；靜脈血氨18-72ummol/l動脈血是靜脈血的0.5-2倍。五：治療：一：去除誘因：是重要措施、有的患者只需去除誘因就能改善病情及逆轉HE無需采取進一步措施，a：感染及潛在感染是最常見誘發因素，應積極尋找感染源，即使沒有明顯感染灶由于腸道細菌易位、內毒素水平等升高存在潛在炎癥狀態，而抗菌藥治療可減少這種炎癥狀態，應盡早開始經驗抗菌治療。b:消化道出血及隱匿性出血及一次性進食大量蛋白質也是常見因素，出血當天或其后幾天均誘發。c:糾正水電解質酸堿平衡、低血糖、低氧：過度利尿引起血容量不足造成氮質血癥時血氨增高、低鉀性堿中毒低鉀后細胞內鉀外移而H+內移NH3增多進入血腦屏障、低血糖大腦能量不足導致去氨能力降低、缺氧時腦細胞將氨合成谷氨酸及谷氨酰胺能力下降。d：慎用及禁用鎮靜藥、防治頑固性便秘。二：減少腸道氨生成、清除血氨：1：清潔腸道氨：灌腸導瀉對消化道出血及便秘引起肝腦給予灌腸及導泄清潔腸道。用生理鹽水及弱酸液灌腸：即可排出積血、也可保持腸道酸性不利于氨的吸收。口服鼻飼緩瀉劑乳果糖、乳梨醇、25％硫酸鎂；乳果糖從兩方面減少氨的吸收：①在結腸內乳酸菌及厭氧菌分解為乳酸及醋酸保持了腸道的弱酸環境減少氨的形成及吸收，腸道酸化后促進乳酸桿菌大量繁殖抑制產氨細菌增長、氨生成減少。②通過輕瀉作用腸道排出氨。是治療HE的一線藥物，30ml/次，3-4次/日。乳梨醇與乳果糖作用相同。2：減少腸道產氨：調節腸道菌群腸道非吸收抗生素：研究表明利福昔明-α晶型腸道不吸收，可廣譜強效的抑制腸道產氨細菌的生長，并耐受性好起效快，推薦劑量400mgtid療程8周。微生態制劑：服用不產尿素酶的益生菌（乳酸桿菌、雙歧桿菌、腸球菌、絡酸桿菌）抑制產尿素酶的細菌生長并酸化腸道，可作為一線治療。3：促進血液氨的清除：鳥氨酸門冬氨酸混合制劑，提供鳥氨酸及門冬氨酸在殘留肝細胞和骨骼肌細胞中增加尿素和谷氨酰胺的生成，清除門脈中的氨，方法：加入葡萄糖液中靜滴20-40g/d。三：拮抗抑制性神經遞質：肝腦時γ氨基丁酸及內源性的苯二氮卓增多對中樞的抑制，用氟馬西尼可給予拮抗。用法：1mg/次靜脈內給藥。四：暫時性肝臟支持：人工肝---分子吸附再循環系統清除與白蛋白結合的毒素和膽紅素，生物性人工肝支持系統提供肝功能支持尚處于試驗階段；肝細胞和骨髓細胞干細胞移植已經顯示對急性肝衰竭導致的肝壞死有替代作用可改善生存率是今后的研究方向，尚處于試驗階段。五：肝移植：是挽救生命的有效措施，選擇適應癥及把握手術移植時機對長期生存尤為重要，移植后一年生存率65％。六：對癥治療（保護腦細胞減輕腦水腫）：頭部抬高20-30°；保持低溫32-33°；加強腦細胞功能保護給予甘露醇防治腦水腫，III、IV期常見并發癥腦水腫引起顱高壓導致死亡和不可逆腦損傷，應早期識別處理；必要時氣管插管以免呼吸驟停。七：營養支持治療：大多數肝硬化患者存在營養不良，長時間限制蛋白飲食會加重營養不良程度，引起負氮平衡，反而會增加骨骼肌動員使血氨增高。故正常攝入蛋白1.2g/kg.d是安全的，對血氨和肝腦的恢復沒有負面影響。攝入蛋白質把握以下原則：①急性期首日禁止蛋白飲食，予以葡萄糖保證能量，昏迷不能進食者鼻胃管供食。②慢性肝腦無禁食必要，蛋白質攝入量為1-1.5