帶狀皰疹的診療規范2023版一：定義：為水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）引起的原發感染為水痘疹，復發表現為帶狀皰疹的疾病。機體初次感染后病毒潛伏于神經細胞內，機體免疫力下降時病毒再次活化沿感覺神經纖維下行至皮膚某一區域增殖，發生帶狀皰疹。二：病因及發病機制：①帶狀皰疹發病危險因素：高齡、細胞免疫缺陷、遺傳易感性、機械性創傷、系統性疾病（如糖尿病、腎臟病、發熱、高血壓等）、近期精神壓力大、勞累等是常見誘因。②水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）初次感染在童年，經飛沫和（或）接觸引起原發感染，病毒經血液擴散進入表皮細胞引起水痘疹，后進入皮膚粘膜感覺神經，通過軸突逆向輸送到臨近脊神經后根感覺神經節或顱神經感覺神經節，永久潛伏在神經元中，當免疫力降低時病毒復活通過感覺神經軸突轉移到皮膚，從一個細胞傳播到另一個細胞穿透表皮引起帶狀皰疹，分布于受累感覺神經根支配的皮區。一般一生只復發一次，免疫缺陷者可同一皮節發生兩次帶狀皰疹，極少數復發數多次，一般發生于老年和免疫功能低下者。帶狀皰疹在出疹后至皮損結痂前有傳染性，避免接觸易感者直至皮損結痂（易感者包括：孕婦、嬰兒、免疫缺陷患者）。三：臨床表現：1：常見臨床表現：發生部位常見肋間神經和顱神經支配皮區【三叉神經（包括眼支上頜支下頜支）/面神經/聽神經】、腰骶段神經受累少。皮損沿某一周圍神經區域呈帶狀排列，多發生在身體的一側，一般不超過正中線。神經痛可在發疹前（數天到數周）、發疹時及皮損痊愈后出現，為刺痛、燒灼痛、微小刺激引發疼痛（痛覺敏感）多為陣發，也可持續性，之后出現紅斑或斑丘疹，逐漸出現成蔟小水皰，最后皮膚結痂，過程通常為2-3周（偶見免疫缺陷者呈慢性病程持續數月反復出現小水皰）。有時僅有紅斑或丘疹而無水皰稱“頓挫型帶狀皰疹”。極少數僅有皮區痛無皮疹稱“無疹型帶狀皰疹”。2：特殊臨床類型：①眼帶狀皰疹：多見老年人，單側眼瞼腫脹，結膜充血，疼痛劇烈，常伴同側頭部疼痛，引起潰瘍性角膜炎、鞏膜炎、虹膜睫狀體炎、上瞼下垂眼外肌癱瘓、三叉神經鼻睫支引起鼻尖鼻翼出水皰、繼發青光眼、白內障、視力喪失等需眼科專科治療。（三叉神經分三支：眼神經、上頜神經、下頜神經。眼神經從三叉神經節發出后最終傳到眼裂以上頭面部的皮膚、額神經、淚腺神經和鼻睫神經。額神經位于上瞼提肌的上方；淚腺神經位于淚腺和上瞼的皮膚中；鼻睫神經分布于淚囊、鼻腔黏膜、眼球、下瞼以及鼻背等皮膚。上頜神經：屬感覺性神經，由眶下神經、上牙槽神經和顴神經組成。眶下神經分布在下瞼、上唇、鼻的外側部和頰部皮膚上，一旦受到損害就會導致支配區發生障礙；上牙槽神經：由上牙槽后支、上牙槽中支以及上牙槽前支三部分構成；顴神經分布在顴部皮膚，如果受到損傷會導致分布區感覺發生障礙。下頜神經：屬混合性神經，運動神經支配顳肌、咬肌、翼狀肌。）②耳帶狀皰疹：潛伏在面神經膝狀神經節內的病毒侵犯面神經膝狀神經節及鄰近聽神經，引起一側周圍性面癱、硬腭和舌部疼痛及皰疹及味覺喪失、同側耳痛及皰疹及聽力障礙和眩暈平衡障礙，大多不能完全恢復，嚴重時波及顱內引局部腦膜炎，本病通常使用激素及神經營養劑治療。面癱、耳痛及外耳道皰疹三聯征，稱為Ramsay-Hunt綜合征；③侵犯中樞神經系統：侵犯大腦實質和腦膜時，發生病毒性腦炎和腦膜炎；⑥侵犯內臟神經纖維：致急性胃腸炎、膀胱炎，表現為腹部絞痛、排尿困難、尿潴留等；⑦播散性帶狀皰疹：免疫缺陷者（惡性腫瘤及年老體弱）出現病毒血癥，引起皮膚播散和內臟播散，引起播散性皮膚帶狀皰疹及內臟炎癥導致肺炎、肝炎、腦炎及彌散性血管內凝血（DIC），即使抗病毒內臟擴散的病死率也在5%-15%，多數死于肺炎。嚴重免疫抑制可無皮損直接內臟擴散。⑧其他：尚有大皰性、出血性、壞疽性表現的帶狀皰疹。3：并發癥表現：①皰疹后神經痛（PHN）：皮疹消退后持續超過4w的疼痛，為病毒持續性復制造成神經細胞和軸突受損，造成背角和神經節瘢痕萎縮、表皮喪失神經支配，持續數周、數月、偶爾數年。②皮膚慢性后遺癥：包括色素減退及色素脫失性瘢痕。四：診斷和鑒別診斷：1：診斷：疼痛伴有不對稱皮區的帶狀皮疹和水皰等典型臨床表現即可診斷，不典型病例需病毒學（收集皰液PCR檢測、病毒培養）確診。無疹性帶狀皰疹病例的診斷較難，有局部疼痛或皮膚感覺異常而無皮疹（如出疹前或無疹性病例）可被誤診為腎結石、膽結石或心絞痛等，直到帶狀皰疹皮疹出現才能作出正確診斷。需做VZV活化反應實驗室診斷性檢測，操作難度較大，目前主要靠臨床診斷。伴嚴重神經痛或特殊部位帶狀皰疹，如眼耳等部位建議同時相應專科治療。對廣泛甚至播散性、出血性或壞疽性等嚴重皮損、病程較長且愈合較差、反復發作者，需抗HIV抗體或腫瘤等相關篩查。2：鑒別診斷

：前驅期無皮損僅有疼痛時診斷較困難，應告知患者有發生帶狀皰疹可能，密切觀察，并排除相關部位的其他疾病。發生在胸部的帶狀皰疹疼痛容易誤診為心絞痛、肋間神經痛；發生在腹部的帶狀皰疹疼痛容易誤診為膽結石、膽囊炎、闌尾炎。患者皮損不典型時需與其他皮膚病鑒別，如單純皰疹變異型雖與帶狀皰疹類似，但皮損會在同一部位反復發作，疼痛不明顯。其他需要鑒別的疾病包括：接觸性皮炎、丹毒、蟲咬皮炎、膿皰瘡、大皰性類天皰瘡等。五：治療（病程通常自限性約2-3周，愈后可色素減退脫失或瘢痕）：治療目的是緩解急性期疼痛/縮短皮損持續時間防止皮損擴散，從而預防或減輕PHN等并發癥。1：抗病毒：縮短病程/加速皮疹愈合/減少新皮疹形成/減少病毒播散到內臟，降低皰疹后神經痛發生率、嚴重程度及持續時間。抗病毒時機：發疹后24~72h內開始使用迅速達到并維持有效濃度，獲得最佳治療效果，癥狀出現后72h內迅速達到有效藥物濃度；72h之后有內臟播散的皰疹、持續眼和耳帶狀皰疹、以及免疫功能缺陷者也應該抗病毒；即使癥狀出現72h后抗病毒藥仍對預防PHN（帶狀皰疹后神經痛）有效。抗病毒藥物：包括阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋、溴夫定和膦甲酸鈉。阿昔洛韋0.4～0.8g/5次/日/7d（免疫受損或嚴重神經系統疾病5～10mg/kg/q8h/7天）、伐昔洛韋0.3～1g/tid/7d、泛昔洛韋0.25～0.5/tid/7d、溴夫定0.125g/qd/7d、膦甲酸鈉靜脈滴注40mg/kg/q8h。治療帶狀皰疹抗病毒藥物腎功能不全相應下調劑量。阿昔洛韋用藥期間充足飲水防治藥物沉淀于腎小管造成腎損害。腎功能持續下降者停用阿昔洛韋改用泛昔洛韋或其藥物治療。懷疑存在腎功能不全者初始給藥前測肌酐水平，但溴夫定無需檢測肌酐水平。阿昔洛韋治療腦膜炎/腦炎：輕中度靜脈滴注10mg/kg，每8小時1次，連續治療10~14d，嚴重病例應持續治療14~21d。HIV合并VZV感染，推薦阿昔洛韋或膦甲酸鈉治療。VZV引起的球后視神經炎罕見，因嚴重危害視力且組織病理學顯示有炎癥浸潤，故初始給予靜脈滴注阿昔洛韋及糖皮質激素治療，對于阿昔洛韋治療抵抗（耐藥）者靜脈滴注膦甲酸鈉。2：糖皮質激素：急性早期系統應用糖皮質激素并逐步遞減可以抑制炎癥過程，縮短急性疼痛的持續時間和皮損愈合時間，對慢性疼痛（PHN）無效。推薦劑量潑尼松初始量30~40mg/d口服，逐漸減量，療程1~2周，不推薦單獨使用應和抗病毒藥物一起使用。適應癥：年齡大于50歲、出現大面積皮疹及重度疼痛、累及頭面部的帶狀皰疹、皰疹性腦膜炎及內臟播散性帶狀皰疹可使用糖皮質激素。高血壓、糖尿病、消化性潰瘍及骨質疏松患者謹慎使用。3：鎮痛治療：輕中度疼痛考慮非甾體抗炎藥如乙酰氨基酚而布洛芬無效、弱阿片類藥曲馬多；中重度疼痛使用阿片類藥物如嗎啡或羥考酮，或治療神經病理性疼痛藥如抗驚厥藥鈣離子通道調節劑加巴噴丁、普瑞巴林等（具體用法參照表2）。帶狀皰疹期間重度急性疼痛是發生PHN的危險因素，聯合鈣離子通道調節劑不僅能有效緩解疼痛，而且能減少PHN發生。研究顯示，早期使用普瑞巴林可顯著降低帶狀皰疹期疼痛評分，尤其在皰疹發生7d內使用能顯著降低PHN發生率。老年帶狀皰疹患者的疼痛更常見且為重度，嚴重影響生活各方面，如發生焦慮、睡眠障礙、無法正常工作或生活。研究顯示普瑞巴林聯合羥考酮不僅能進一步降低PHN發生率，還可改善患者日常活動與睡眠，提高生活質量。帶狀皰疹后神經痛的一線治療藥物神經營養藥對緩解神經炎癥與神經痛也有幫助，常用甲鈷胺、維生素B1口服或肌注。4：局部治療：①物理治療：半導體激光、氦氖激光照射有局部抗非細菌性炎作用，可消炎、鎮痛和改善微循環加快創面愈合促進皮損消退。局部外用3%硼酸溶液進行干燥和消毒，局部外用外用聚維酮碘、呋喃西林預防繼發感染。②治療藥物：a局部藥物止痛：局部外用利多卡因凝膠、辣