有機磷農藥中毒的規范化治療

黃智勇

內容提要一、概況二、有機磷農藥的種類三、中毒的機理1、神經遞質及種類2、中毒的機理四、診斷1、臨床表現2、特殊臨床類型3、實驗室檢查五、規范化治療（院前急救，入院后治療）治療總原則：盡快脫離毒物；減少毒物吸收（充分反復洗胃）；加速毒物的排泄（導瀉、吸附劑）；早期、足量、反復應用阿托品及長托寧；早期、足量、反復應用復能劑；短期應用激素；盡快行血液凈化；警惕反跳；及時預防和處理并發癥；一、概況隨著病蟲害的增多和農業的發展，農藥在農、林業生產及日常生活中應用越來越廣泛。有機磷農藥中毒也就成為各種中毒之首，占４９．１％左右，死亡數占各種中毒的８３．６％。世界衛生組織報道每年急性有機農藥中毒（ＡＯＰＰ）大約２００－３００萬，死亡20--30萬，死亡率１０--30％，中國每年有５－７萬人急性中毒（實際人數可能遠大于此），慢性中毒者無從估計。5二、有機磷的種類有機農藥屬于有機磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物。多呈油性或結晶狀．淡黃色至棕色，有大蒜味．分類：１．根據用途分：殺蟲劑、殺螨劑、殺鼠劑、殺菌劑、除草劑、植物生長調節劑。２．按毒性程度分：(根據半致死量LD50

mg/kg）（１）極毒類（軍用毒劑）沙林（ｓａｒｉｎｅ）；塔崩（ｔａｂｕｎ）；梭曼（ｓｏｍａｎ）；維埃克斯（ＶＸ）(2)劇毒類(LD50

＜10mg/kg）甲拌磷(thimet,3911)2.1~3.7mg;對硫磷Ｐａｒａｔｈｉｏｎ，１６０５）3.5~15mg;內吸磷(demeton,1059)4~10mg;乙拌磷4mg硫特普（特普，焦磷酸四乙酯TEEP；teraethylpyrophosphate,）5mg;磷胺為7.5mg速滅磷（mevenphos)保棉豐、氧化樂果、（3）高毒類(LD5010—100mg/kg)敵敵畏（dechlorvos,DDVP,50~110mg）;甲基對硫磷(methylparathion1065)(14~42mg）;甲基內吸磷(甲基1059，4044)（80~130mg);甲胺磷(methamidophos),殺撲磷(methidathion);氧樂果(omethoate)、久效磷(monocrotophos)磷胺(phosphamidon)、水胺硫(isocarbophos)和亞砜磷（methyloxydemeton)（4）中毒類(LD50100—1000mg/kg)

敵百蟲（metrifonate,desperex,450~500mg）;樂果（dimethoate,rogor,230~450mg）;

二溴磷為（430mg）;殺螟松(殺螟硫磷)（250mg)倍硫磷（fenthion);除線磷dichlofenthion)

乙酰甲胺磷（高滅磷，acephate）;乙胺磷；碘依可酯乙硫磷（1240）敵匹硫磷（dimpylate,二嗪農diazinon)和亞胺硫磷(phosment)除草磷；乙基稻豐散;氯硫磷、

百草枯（paraquatpoisoning,克無蹤。一掃光）化學名稱：1，1'-二甲基-4，4'-聯吡啶陽粒子。是高效能非選擇性接觸型除草劑，能殺死直接接觸的雜草地上部分，對地下無效。對人畜有很強的毒性。已成為農藥中毒致死事件的常見原因。LD50104.72mg/kg,成人致死量為20%水溶液5-15ml(20-40mg/kg)。死亡率60-80%；中毒致多臟器功能衰竭（MODS),肺是重要的靶器官，早期是急性肺損傷（ALI)或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS),后期肺纖維化。幸存者常遺留肺纖維化。5）低毒類(LD501000—5000mg/kg)馬拉硫磷(malathion,4049，馬拉松)(1800mg);辛硫磷(肟硫磷phoxim)；碘硫磷(iodofenphos);甲基乙酯磷(methylacetophos);溴硫磷(bromophons);草甘膦（Roundup,草甘膦，鎮草膦，農達，N-膦羧基甲基甘氨酸異丙胺鹽)屬于內吸性除草劑，對多種雜草的草根有效。LD504300mg/kg三，有機磷農藥中毒機制（一）神經遞質神經沖動的傳遞必須依靠神經遞質和相應的受體。神經遞質有乙酰膽堿，多巴胺，去甲腎上腺素，５－羥色胺及其它氨基酸類。如模式圖：突觸后細胞膽堿能神經

1、全部交感和副交感神經節前纖維。

2、全部的副交感神經節后纖維3、極少數交感神經節后纖維（汗腺分泌神經，橫紋肌血管舒張經）．4、運動神經，支配骨骼肌纖維細胞膜上的受體．5、中樞神經系統的某些部位如大腦皮質感覺運動區，特別是皮質深部的錐體細胞，尾核，丘腦等神經細胞間沖動的傳遞，也有乙酰膽堿參與，顱神經Ⅲ－Ⅶ和x支配的肌肉。２．神經節阻斷及調節作用抑制應激自主（植物）神經系統運動神經系統腎上腺髓質交感神經交感神經副交感神經N1乙酰膽堿乙酰膽堿乙酰膽堿N1腎上腺髓質N1釋放兒茶酚胺類：腎上腺素及去甲腎上腺素入血腎上腺素去甲腎上腺素腎上腺素能受體乙酰膽堿膽堿能受體M2乙酰膽堿N2保留M2+阻斷N1M2M2

膽堿能神經傳遞必須與膽堿能受體結合產生效應。膽堿能受體（ChR）分為毒蕈堿型膽堿能受體（M-ChR）和煙堿型膽堿能受體（N-ChR）;前者分布于膽堿能神經節后纖維所支配的心肌，平滑肌，腺體等效應器官；后者分布于植物神經節及骨骼肌的運動終板內。，

M-ChR又分為M1、M2、M3亞型，N-ChR分為N1（神經元型）、N2（肌肉型）兩種亞型。

膽堿能受體各亞型在體內的分布--------------------------------

受體亞型分布------------------------------------------

M1腦、腺體、胃粘膜

M2心臟、中樞和外周神經元突觸前膜

M3腺體、平滑肌、腦

N1神經節后神經元胞體上、中樞神經

N2運動終板（神經肌肉接頭）突觸前后膜----------------------------------------------------------------------------（二）有機磷農藥中毒機制正常人體存在ACh，為交感神經和副交感神經節前纖維，副交感神經節后纖維和運動神經興奮的化學遞質，膽堿脂酶可以分解ACh。主要毒理作用：抑制神經系統膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積。水解正常生理狀態下：乙酰膽堿-------------→乙酸+膽堿膽堿酯酶磷?；憠A酯酶無法分解乙酰膽堿，導致乙酰膽堿在突觸間隙堆積。在正常情況下，釋放的乙酰膽堿于完成其生理功能后，迅速被乙酰膽堿酯酶分解而失去作用。有機磷進入人體內，迅速與膽堿脂酶相結合，形成穩定的磷?；憠A脂酶，從而失去水解ACh的作用，造成ACh在體內堆積,使膽堿能神經受到持續沖動，導致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統等癥狀；嚴重患者可因呼吸衰竭而死亡。有機磷與膽堿酯酶結合形成的磷酰化膽堿酯酶有兩種形式。一種結合不穩固，如對硫磷、內吸磷、甲拌磷等，部分可以水解復能;另一種形式結合穩固，如三甲苯磷、敵百蟲、敵敵畏、對溴磷、馬拉硫磷等，使被抑制的膽堿酶不能再復能，可謂膽堿酯酶老化。膽堿酯酶不能復能，可以引起遲發影響，如引起周圍神經和脊髓長束的軸索變性，發生遲發性周圍神經病四、診斷（一）藥物接觸或服毒史（二）典型的臨床表現：毒蕈堿樣癥狀，煙堿樣癥狀，中樞神經系統癥狀,特殊氣味，肌束震顫為特異性，四肢內側、頸部和胸部較易觀察。膽堿能危象的表現：

M-樣癥狀：食欲減退,惡心,嘔吐,腹痛,腹瀉,流涎,多汗,視物模糊,瞳孔縮小,呼吸道分泌物增加,支氣管痙攣,呼吸困難,肺水腫，咯血性泡沫痰等。

N-樣癥狀：早期肌束顫動,肌力減退,晚期肌痙攣,呼吸肌麻痹

中樞神經系統癥狀:

頭痛,頭暈,倦怠,乏力,失眠或嗜睡,煩躁,意識模糊,語言不清,譫妄,抽搐,昏迷,呼吸中樞抑制致呼吸停止。三）實驗室檢查

全血膽堿酯酶活力測定，為特異性實驗指標。是判斷中毒程度，療效的重要依據。對硫磷和甲基對硫磷對硝基酚尿敵百蟲三氯乙醇氧化有機磷殺蟲藥中毒實驗室檢查尿中有機磷殺蟲藥分解產物測定特殊的毒物檢測：是利用氣象色譜儀在高溫下不同農藥色譜出現時間的不同而區分。鑒別診斷氨基甲酸酯類、擬除蟲、菊酯類、有機氮類殺蟲藥中毒急性滅鼠劑百草枯中毒鎮靜催眠藥中毒急性酒精中毒工業毒物中毒麻醉性鎮痛藥氣體中毒：氯氣、一氧化碳鑒定或重新鑒定是否為有機磷農藥中毒及程度①對未經院前急救患者，進行首次診斷和鑒別診斷。如，仔細詢問患者或通過向家屬詢問病史，患者有無接觸或自服農藥的情況，仔細查體有無AOPP的重要臨床表現（大蒜味、瞳孔縮小等）。應注意與中暑、其他農藥中毒等疾病相鑒別。

②對已經院前急救者，要了解中毒史、初始癥狀體征、中毒程度、抗毒藥及鎮靜藥用藥史、病情有何改變、中毒程度有何改變等。五、規范化治療（一）院前急救（二）入院后程序化治療A、準確判斷毒物及中毒程度

B、盡快完善必要的檢查（膽堿酯酶活力測定）

C、徹底洗胃

D、導瀉E、盡早足量持續應用阿托品及長托寧

F、足量反復應用復能劑

G、盡早進行血液凈化治療

H、并發癥防治五、規范化治療

（一）院前急救１、判斷毒物種類，脫離毒物,清除毒物。２、驅吐，洗胃，導瀉；刺激患者咽喉，使其吐出農藥。對農藥污染的衣服，盡快換掉。盡早洗胃，>24h仍要洗胃。不明有機磷類型者，一般以清水洗胃。毒物明確的，選用促進分解的液體洗胃。甘露醇或大承氣湯口服導瀉。

特殊：有機磷農藥大多在堿性溶液中易分解而失去毒力;僅敵百蟲易溶于水，與堿性溶液接觸后，變成毒力更強的敵敵畏。內吸磷(1059)、對硫磷(1605)、甲拌磷(3911)、馬拉硫磷(4049)、樂果等經氧化后，毒力增強。二溴磷遇還原物質如金屬、含硫氫化物很快失去溴，形成毒力更大的敵敵畏３、立即使用現有的抗毒藥；例如：對重度AOPP者立即肌注(復方)解磷注射液3支、氯解磷定(500mg／支)3支，肌注。４、維持生命體征：維持呼吸道通暢，維持血壓。如呼吸停止，乃至心跳驟停，立即給氧和徒手人工呼吸或胸外心臟按壓，同時要給予適當的呼吸、循環興奮劑。病情無好轉，可以與首量間隔0.5小時以上，重復1/2首量的抗毒劑。半途中不得放棄徒手搶救，直到入院

5、簡單的門診記錄診斷及用藥6、無條件救治，應立即轉醫。(二)入院規范化救治

A、準確判斷毒物及中毒程度

B、盡快完善必要的檢查（膽堿酯酶活力測定）

C、徹底洗胃

D、導瀉

E、盡早足量持續應用阿托品及長托寧

F、足量反復應用復能劑

G、短期應用激素

H、盡早進行血液凈化治療

I、并發癥防治A、準確判斷毒物及中毒程度

根據接觸或服毒史、殘留物、嘔吐及排泄物標本、氣味、院前簡單記錄，毒物檢查結果來判斷毒物類型，毒力大小。根據臨床癥狀，體征，結合膽堿酯酶活性判斷中毒的程度。判定中毒程度急性中毒程度分級：輕度中毒：以M樣癥狀為主，膽堿酯酶活力70％～50％。頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、出汗、胸悶、視力模糊、無力等。瞳孔可能縮??；中度中毒：

M樣癥狀加重，出現N樣癥狀，膽堿酯酶活力50％～30％。除上述中毒癥狀外，尚有肌束震顫、肌無力、瞳孔縮小、輕度呼吸困難、大汗、流涎、腹痛、腹瀉、步態蹣跚、神志清楚或模糊、血壓可能升高；重度中毒：除M、N樣癥狀外，合并肺水腫、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫，膽堿酯酶活力30％以下。除中度中毒癥狀外，出現中樞神經系統癥狀：抽搐、神志不清、昏迷、瞳孔如針尖大小、肺水腫、全身肌束震顫、大小便失禁、極重度中毒：重度中毒伴有呼吸衰竭。分級依據輕度中毒中度中毒重度中毒M樣癥狀＋＋↑＋↑N樣癥狀＋＋危重表現（肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫）＋膽堿酯酶活力70％～50％50％～30％＜30％急性中毒程度分級對硫磷和甲基對硫磷對硝基酚尿敵百蟲三氯乙醇氧化B、盡快完善必要的檢查

有機磷殺蟲藥中毒實驗室檢查全血膽堿酯酶活力測定特異性實驗指標，中毒程度，療效判斷均重要尿中有機磷殺蟲藥分解產物測定特殊的毒物檢測：是利用氣象色譜儀在高溫下不同農藥色譜出現時間的不同而區分。C、盡早、反復、徹底洗胃

原則：越早越好、越徹底越好、反復洗胃、持續引流（負壓吸引）與“復能劑”同時應用。1、洗胃是否徹底直接關系到搶救能否成功：有人同時檢測患者血液和胃液中毒物濃度，發現即使血毒物濃度為0時，胃液中仍可多次檢測到毒物，最長達118小時。中毒11天死亡的病人尸檢發現腸腔溶液中仍有DDV味。資料表明，急性有機磷農藥中毒死亡者中有20%與洗胃不徹底有關。2、盡快下胃管，保留胃管下胃管時注意食道的三個狹窄部位第一狹窄：距上頜中切牙15cm處，咽與食管交界處。第二狹窄距上頜中切牙25cm處，,氣管杈水平。第三狹窄距上頜中切牙40cm處，食管通過膈食管裂孔處。洗胃后保留胃管12-24小時，根據病情需反復洗胃，持續引流。口服農藥量超過500ml，胃管插入困難，應緊急剖腹造口洗胃。3、洗胃的時機及頻率

越早越好，最好在中毒后6h內。但臨床實踐證明，AOPP后胃腸排空及吸收能力明顯下降，文獻報道服藥11天后，尸檢胃腸內仍有明顯農藥氣味。故凡中毒患者，不論服藥后時間長短，均應積極洗胃洗胃。開始1～2小時一次，以后3～4小時一次，重者需3～5天，至引流液無味?？诜卸净颊?，重癥呼吸停止及循環衰竭，只要心跳存在，先行氣管內插管輔助呼吸，再插洗胃管，同時循環支持4、洗胃液體（１）毒物不明確,用清水或淡食鹽水（約0.85％）。（2）1-2%碳酸氫鈉液：敵百蟲中毒時，忌用堿性溶液洗胃，因可使之變成比它毒性大10倍的敵敵畏.（3)1/5000高錳酸鉀液：對硫磷（1605）、內吸磷、甲拌磷、馬拉硫磷、樂果、殺螟松、亞胺硫磷、倍硫磷、稻瘟凈等硫代磷酸酯類忌用高錳酸鉀溶液等氧化劑洗胃，因硫代磷酸酯被氧化后可增加毒性。

6、洗胃的液體量每次注入300～400ml，輕病人洗1-2次，重病人3-4次，總量約20000～30000ml，洗至無農藥味。

7、洗胃后，持續胃腸減壓，負壓吸引出胃內容物，減少毒物吸收。最好用洗胃機。

8、洗胃末，可在水中加30～50g活性炭注入胃中。

9、停止洗胃標準：膽堿脂酶活力≥50%１０食入時間較久者，可作高位洗腸。

D、導瀉胃管內注入硫酸鈉20～40g，或注入20％甘露醇250ml，觀察30min，如無導瀉作用，則再追加生理鹽水500ml。未便瀉者4～6h后重復一次。導瀉不能奏效時，可用0.1％～0.2％肥皂水500～1000ml高位灌腸。導瀉后4~6小時不排便者也可用溫鹽水500ml灌腸?？山o予大黃煎劑，也可用番瀉葉、大承氣湯導瀉，有報道認為大黃、番瀉葉、大承氣湯等中藥制劑的效徹底洗胃后再注入醫用炭，20%甘露醇250ml＋50%硫酸鎂60-100ml導瀉。若無大便排再口服20%甘露醇250ml，前48h內大便1－3次/天。注意內環境平衡果優于硫酸鎂。E、盡早、足量、持續應用阿托品及長托寧

救治時以復能劑為主，抗膽堿能藥為輔，急救時兩種藥并用。（一）抗膽堿藥的作用：阿托品及山莨菪堿等，爭奪膽堿受體，能拮抗乙酰膽堿的毒蕈堿樣作用，提高機體對乙酰膽堿的耐受性，故可解除平滑肌痙攣，減少腺體分泌，促使瞳孔散大，制止血壓升高和心律失常。對中樞神經系統癥狀也有顯著療效，且為呼吸中樞抑制的有力對抗劑。但對煙堿樣作用無效，也無復活膽堿酯酶的作用，故不能制止肌肉震顫、痙攣和解除麻痹等。

（二）阿托品的使用原則：必須遵循“早期、足量、個體化、反復、持續和快速阿托品化”的原則抗膽堿藥：阿托品，長托寧，東莨菪堿阿托品：該藥結構與ACh類似，可與ACh競爭膽堿能受體，對抗ACh引起的毒蕈堿樣癥狀，對煙堿樣癥狀和CNS作用有限。吸收、代謝迅速，作用時間短，使用后1～4min起作用，8min達高峰，維持2～3h，需反復給藥，爭取盡快達到阿托品化，其后應減量維持或減少單次劑量或延長用藥間隔，一般3～7d。（三）阿托品化的指標⑴口干、皮膚干燥、面色潮紅、多汗消失；⑵心率增快在100次/分左右（重度患者可達130次/分）；⑶瞳孔擴大不再回縮；⑷輕度的意識障礙如小躁動；⑸肺部羅音消失或明顯減少；⑹體溫輕度上升（一般在37~37.5度）一大（瞳孔散大）二干（口干皮膚干燥）三紅（面部潮紅）四快（心率加快）五消失（肺部啰音消失）

（四）阿托品化的時間

阿托品化應爭取在2~4~6小時達到。資料表明在2小時內達到阿托品化，病死率僅7%，而超過12小時達到阿托品化者，病死率高達23.1%，所以要求盡量在2小時內達到阿托品化。（五）阿托品用法／用量及極量

改良法：輕度中毒2mg,中毒中毒2-4mg,重度中毒3-10mg,肌注或靜注，必要時每15分鐘一次，根據有無分泌物、體溫及脈搏調整量。此方案比傳統的阿托品化方案用量小。阿托品的用法：

輕度中毒:1-2mg肌注，必要時1-2小時后0.5-1.0mg。

中度中毒：2-4mg肌注或靜滴,10-20分鐘后重一次。

重度中毒:5-10mg,肌注或靜滴,以后5-10分鐘3-5ｍg。長托寧的用法：

輕度中毒:2mg肌注,隔0.5-12小時后給予首劑的1/2-1/4。中度中毒：4mg肌注，隔0.5-12小時后給予首劑的1/2-1/4。

重度中毒：6mg肌注，隔0.5-12小時后給予首劑的1/2-1/4。

山莨菪堿在解除平滑肌痙攣，減少分泌物、改善微循環，調節體溫方面優于阿托品。且無大腦興奮作用。用法：0.3-0.6mg,30-60分鐘，直到神智逐漸清楚，面色潮紅，瞳孔散大，分泌物減少，肺部啰音明顯減少至消失，煩躁不安后逐漸減量至停用。（六）阿托品中毒：臨床表現

(1)早期突出表現為中樞神經系統興奮癥狀：好動多言、胡言亂語、煩躁不安甚至狂躁，譫妄、兩手抓空，意識障礙，幻聽幻視、定向、時空障礙，陣發性強直性抽搐．也可出現嚴重腹脹、腸鳴音消失，腸麻痹，尿潴留或尿失禁。此時如未能及時發現或誤診為有機磷中毒表現，再加大阿托品用量，則可致晚期中毒，表現為中樞抑制、昏迷、腦水腫、呼吸循環衰竭。同時因大劑量使用阿托品可因過度擴張血管而發生休克。(2)皮膚干燥，四肢溫熱，顏面緋紅；

(3)兩側瞳孔直徑5mm等圓、等大，對光反射消失；(4)心率≥130次／分，呼吸急促；(5)體溫在39～40℃以上；(6)治療中昏迷加深，無其他原因可解釋；阿托品減量或停用后癥狀好轉；(7)肺部可重新出現濕性羅音或原有羅音加重，重度中毒除以上癥狀外，同時伴有四肢抽搐，口唇及四肢末梢發紺，患者由興奮轉人抑制，出現昏迷或呼吸抑制，心律失常和心力衰竭等。（七）阿托品化與阿托品中毒鑒別阿托品化阿托品中毒神經系統意識清楚或模糊譫妄，狂躁不安，抽搐、幻覺、昏迷皮膚顏面潮紅，干燥紫紅，干燥瞳孔較前擴大極度散大體溫37.3-37.5℃高熱>40心率≤120次/分,脈搏快而有力心動過速聽診肺部濕羅音減少或消失尿潴留

(八)阿托品中毒的治療原則：一旦診斷為阿托品中毒，應立即減少或停用，或延長給藥間歇。輕度中毒通過迅速減少阿托品，多可進入阿托品化狀態。對中、重度阿托品中毒者必須立即停用阿托品，并采用下列措施：⑴輸液、利尿促進阿托品排泄；

⑵選用擬膽堿藥物，可用阿托品拮抗劑（毛果云香堿）。輕度中毒5~10mg，皮下注射，6~8小時1次；重度5~10mg，20~30min1次，直至阿托品中毒癥狀消。

⑶高熱患者應給予物理降溫并輔以藥物治療。⑷抽搐者可用安定或水合氯醛或本巴比妥類藥物。⑸阿托品中毒致肺水腫、腦水腫這可以用速尿、地塞米松靜注、單純的腦水腫可用甘露醇快速靜滴。對中度以上中毒病人應常規給予20%甘露醇250ml靜滴以防顱內壓血升高，并有利于利尿、降溫，必要時重復應用或給予糖皮質激素。

⑹必要時行血液灌流，以后密切觀察病情變化，待中毒癥狀消失后，再酌情用維持量阿托品。⑺有條件可監測血漿阿托品濃度，以指導治療。（九）阿托品的使用中存在的問題：1，醫務人員對阿托品的用法和用量不能熟練掌握。使得有機磷農藥中毒死亡中高達60%左右系阿托品用法與用量不當。而對于因使用阿托品過量所致的后遺癥則幾乎無人問津。2，在合理的復能劑和阿托品配伍下，重度中毒患者，阿托品總用量一般不超過200mg，但目前的狀況特別在基層醫院普遍存在著寧過量勿不足的錯誤觀點。3，用量和維持時間個體差異大，要根據病人的治療反應調整，推薦劑量只供參考。長托寧的使用：

長托寧（鹽酸戊乙奎醚注射液），是軍事醫學科學院毒物藥物研究所設計合成的新型抗膽堿能藥物。具有選擇性的抗膽堿藥,有對抗外周毒蕈堿癥狀，因能透過血腦屏障，亦具有抗中樞神經癥狀。其主要特點是對M受體作用具有選擇性，主要選擇M膽堿受體的M1、M3，而對M2無明顯作用，因此長托寧主要作用腦腺體、平滑肌，而對心臟或神經元突觸膜M2受體無明顯作用。即在有機磷中毒方面長托寧要優于阿托品。故在搶救有機磷農藥中毒時，不易出現心跳過快癥狀。

同時長托寧對N1、N2受體均有作用，能較好和全部對抗有機磷農藥中毒導致的膽堿功能亢進的一系列中毒癥狀，且不良反應較少。阿托品化時不要求達到90～100次/分心率。肌注1mg，2分鐘可在血中查到該藥，0.56小時血藥濃度達到峰值，峰值濃度13.2mg/L,半存期為10.35小時，24小時排出率為給藥總量的94.17%。由于半衰期長，重復用藥間隔較長。

長托寧的用法：

1、按輕、中、重度中毒肌注給藥，除輕度外，長托寧首次用藥均需與氯解磷定（氯磷定）伍用。中毒的首次劑量輕度：1～2mg(同用PAM-CL500-750mg)中度：2～4mg(同用PAM-CL750-1000mg)重度：4～6mg(同用PAM-CL1500-2000mg)

45分鐘后仍有毒蕈樣癥狀，再給1～2mg，達到阿托品化后，每8～12小時給1～2mg。

2、首次給藥30min后，如中毒癥狀尚未明顯消失和全血膽堿酯酶（ChE）活力低于50％時，再給予（肌注）首次用藥的半量；如中毒癥狀明顯消失和全血（ChE）活力恢復至50％以上時，可暫停藥觀察。

3，首次給藥后1~2h，如中毒癥狀無明顯消失和全血膽堿酯酶活力低于50%時，再給予首次的半量；同時應重新洗胃或消除病人身上被污染的農藥。

4、中毒患者病情基本好轉后，如僅有惡心、嘔吐、出汗、流涎等部分毒蕈堿（M）樣癥狀時，可肌注長托寧1～2mg；如僅有肌顫等煙堿（N）樣癥狀或全血（ChE）活力低于50％時，可肌注氯解磷定0.5～1.5mg。

5、中毒48小時后如（ChE）已老化或中毒癥狀基本消失，但全血（ChE）活力仍低于50％以下時，應酌情肌注長托寧1～2mg（每6～12h1次），維持“阿托品化”至（ChE）活力恢復至50％～60％。“阿托品化”即稱“長托寧化”的可靠指標為：口干和皮膚干燥和心率不低于正常值。

（長托寧對心跳無明顯加快作用，因此不能以瞳孔擴大和心跳加快等作為“阿托品化”指標）。6、中毒癥狀基本消失和全血（ChE）活力恢復至60％以上（含60％）可停藥觀察，停藥12～24h如（ChE）活力仍保持在60％以上，可考慮讓患者出院。氯磷定和長托寧用法與用量F、盡快、足量、反復應用復能劑

（一）復能劑的作用：1恢復磷?；疌hE活性和部分抗膽堿作用

對有機磷農藥直接解毒作用。

2、對肌顫、肌無力和肌麻痹直接對抗作用故可迅速充分恢復已衰竭了的呼吸中樞功能和呼吸肌的神經肌肉傳遞功能。

3過量可引起正常ChE活性和呼吸肌抑制4盡早、足量、盡快使用，可使阿托品用量明顯減少，防止阿托品過量或中毒。國內使用的復能劑：碘解磷定（PAM)；氯磷定(PAM-CL)；雙復磷。目前普遍推薦使用氯磷定。氯磷定是氯的化合物，解磷定是碘的化合物，由于碘的分子量比氯分子量大，所以氯磷定與解磷定的效價比為1：1.6,則1克氯磷定相當于1.6克解磷定。（二）復能劑的用法：

早：48小時內，最佳2小時內。

足量：使血藥濃度維持在7-14μg/ml；

復能劑血藥濃度只有大于4μg/ml時，才能產生較好的復活作用。首次劑量10mg/kg,血藥濃度才能達到4μg/ml以上。

1、碘解磷定（ＰＡＭ）的應用：對1605、1059、特普、乙硫磷的療效較好；而對敵敵畏、樂果、敵百蟲、馬拉硫磷的效果較差或無效；對二嗪農、甲氟磷、丙胺氟磷及八甲磷中毒則無效。對氨基甲酸酯殺蟲劑所抑制的膽堿酯酶無復活作用。

輕度中毒:0.25-0.5肌注,必要時２小時后重復一次。中度中毒：0.5-0.75g,肌注或靜滴，1-2小時后重復１次，以后毎２小時重復一次。重度中毒：0.75－1.0ｇ肌注或靜滴，0.5小時可重復１次。

碘解磷定不能肌內注射，亦不宜加入大瓶中靜脈滴注，因其不能達到血藥濃度，宜緩慢靜脈注射（約20～30分鐘），或加入小量液體中，在30分鐘左右靜脈滴注。2、氯磷定的應用（ＰＡＭ－ＣＬ）:其季銨基團能趨向與有機磷殺蟲劑結合的已失去活力的磷?；憠A酯酶的陽離子部位，它的親核性基團可直接與膽堿酯酶的磷酸化基團結合而后共同脫離膽堿酯酶，使膽堿酯酶恢復原態，重新復活。但對超過36小時已“老化”的膽堿酯酶的復活作用差。對慢性有機磷中毒的膽堿酯酶無復活作用。有三種用法，1、負荷劑量法；2、肌肉注射法；3、靜脈持續滴注法；以負荷法療效最好，副作用最小。1、WHO推薦方案為：首先氯解磷定給30mg／kg的負荷劑量，然后以8mg／(kg·h)的速度靜脈連續給藥，5-7天，以保障有效血藥濃度在4mg/L以上。2、氯磷定持續（突擊量）療法:PAM-Cl0.5-1g，im/ivP，qh×3次

0.5-1g，im/ivP,q2h

×3次

0.5-1g，im/ivP,q3h

×3次

0.5-1g，im/ivP,q4h直至24h

24h后，0.5-1g，q4-6h

×3-5天

3、常規用法：輕度中毒:0.25-0.5g肌注,必要時2小時后重復一次。

中度中毒：0.5-0.75ｇ肌注或靜滴,1-2小時后重復１次，以后毎２小時重復一次。

重度中毒：0.75-1.0g肌注或靜滴，0.5小時可重復１次。

氯磷定可肌內注射，亦可靜脈注射，一般推薦肌內注射，如有休克時可緩慢靜脈注射(約20～30分鐘)。

每次肌注0.5克氯磷定，可使血藥濃度達到4μg/ml。每次肌注1.0克可維持最佳血藥濃度9～14μg/ml。間隔時間：最長不超過2h為宜，以300-500mg/h輸入，分次連續用藥?？偭浚翰怀?0-12g/d。據病情調整間隔及每次量，中-重癥患者延時應用ChE復能劑5-7天，但用量減小，一般4-6g/d即可。3、含抗膽堿劑和復能劑的復方注射液解磷注射液(每支含有阿托品3mg、苯那辛3mg、氯磷定400mg)：起效快，作用時間較長。首次給藥劑量：輕度中毒，1支im，加用氯解磷定.0.5g；中度中毒l～2支im，加用氯解磷定0.5～1.0g；重度中毒2～3支，加用氯解磷定1.0～1.5g。用藥30～60min后重復半量，以后視病情，可單獨使用氯磷定和阿托品。也有作者建議這樣應用：

解磷注射液（支）:

輕度中毒:0.5-1.0支,肌注。

中度中毒：1-2支肌注或靜注,1小時后重復１次。

重度中毒:2-3支肌注或靜注,1小時后重復1-2支。藥品輕度中毒中度中毒重度中毒阿托品１－２ｍｇ肌注，必要時１－２小時后０．５－１．０ｍｇ２－４ｍｇ肌注或靜滴，１０－２０分鐘后重復一次５－１０ｍｇ肌注或靜滴，以后５－１０分鐘３－５ｍｇ長托寧２ｍｇ肌注，隔０．５－１２小時后給予首劑的１／２－１／４４ｍｇ肌注，隔０．５－１２小時后給予首劑的１／２－１／４６ｍｇ肌注，隔０．５－１２小時后給予首劑的１／２－１／４ＰＡＭ－１０．５ｇ緩慢靜注，必要時２小時后重復一次０．５－１．０ｇ緩慢靜注，１－２小時后重復，亦可靜滴維持１．０－２．０ｇ緩慢靜滴，０．５小時后重復一次，以后０．５ｇ／ｈ靜注或靜滴ＰＡＭ－ＣＬ０．２５－０．５肌注，必要時２小時后重復一次０．５－０．７５ｇ肌注或靜滴，１－２小時后重復１次，以后毎２小時重復一次０．７５－１．０ｇ肌注或靜滴，０．５小時可重復１次解磷注射液（支）０．５－１支肌注１－２支肌注或靜注，１小時后重復１次２－３支肌注或靜注１小時后重復１－２支復能劑及抗膽堿藥使用的注意事項1、復能劑停用時間不一定是3天，應保證在血膽堿酯酶(ChE)活力穩定恢復在50％以上不應強調中毒3天后中毒酶老化不易復活的觀點。2、注重在急性中毒后早期(2小時內)的“黃金”時間內足量用藥,因在此時間內用足量復能劑既可減少阿托品用量，又可有效的預防呼吸肌麻痹的發生，此時酶也最易復活。3、不應因農藥的種類而忽視復能劑的使用如樂果中毒，以往認為中毒酶不易復活、目前認為中毒酶仍可被復能劑復活，故應強調使用。4、患者清醒后不用復方制劑(復方解磷注射液)可單用阿托品或氯解磷定對癥治療。5、復能劑不但抑制呼吸還可與磷酰化中毒酶或有機磷農藥形成毒性更強的磷酰肟，故每日用量一般4-10g(中間綜合征除外)。6、膽堿酯酶的恢復有三種類型①遞增型膽鹼酯酶隨復能劑的使用，而逐漸上升，達到治療的目的；②波動型有的用復能劑后膽鹼酯酶從40%上升到60%，但2小時后復查，又降至40%；③無效型給首次劑量后，每2小時給氯磷定1.0g,如連續3次膽鹼酯酶不升，即停用復能劑，給抗膽鹼能藥物維持量。若膽鹼酯酶≧40%，經用3次復能劑無效或波動，則可停用復能劑。7、據病情重復用藥。阿托品類藥，要視病情臨時給予，觀察心電監護，阿托品化后，若心率＜90次/分，遂每次給予1～3mg，并不一定要強調過多的指標；對經口中毒者，復能劑可下長期醫囑，保持一段有效血藥濃度。重度中毒患者，阿托品總用量一般不超過200mg。

7、當患者全血ChE活力穩定在50％～60％以上，可以試停藥觀察。如經多次使用復能劑，而膽鹼酯酶仍≦30%，停藥用抗膽堿藥觀察。8、氯磷定每次用量不超過2.5g，一日量不大于10～12g；解磷定每日不超過12g。9、硫胺（VitB1）抑制氯磷定腎小管排泄，延長半衰期，增加血藥濃度，作為常規用藥。

治療的兩個終點

一、復能劑治療終點是膽鹼酯酶活性達50%～60%（全血紙片法）。此值稍高于實際水平，以求安全。有報道，1例嚴重中毒病人，昏迷、誤吸導致肺不張，最終出院時膽鹼酯酶活性為40%（全血紙片法），經1個月后才恢復正常。如上所述，經反復使用復能劑，而膽鹼酯酶仍在40%，亦可停用復能劑，用抗膽鹼能藥物維持量。

二、抗膽鹼能藥物終點是阿托品化（同上）。

應該強調的是達到治療終點后，可停藥觀察，絕不是停藥停止觀察。應嚴密觀察膽鹼能癥狀及膽鹼酯酶活性，并及時用藥，必要時再次洗胃，同時作全面檢查。

維持量應用適當的維持量是很重要的，因為在搶救過程中不可能一帆風順，可能遇到各種問題，如經反復給復能劑，膽鹼酯酶仍不能達到滿意水平，可能膽鹼酯酶老化，此時有兩種不同意見，有的專家認為停藥，而有人認為可再給維持量，但均不主張用大劑量。另一種意見停藥，用阿托品維持量，大約每小時1mg～2mg，達到上述阿托品化水平。

如出現中間綜合癥，則亦用上述維持量。有報道，1例中間綜合癥，呼吸停止，神志清醒，僅用呼吸機支持，同時用阿托品維持量，7天后呼吸恢復。如盲目用藥，濫用阿托品或復能劑，其毒副作用均可使病情加重。

若膽鹼酯酶不能復活，只能等待自身骨髓中紅細胞系統增殖，隨之新的膽鹼酯酶再生，一般每日新生1%。在此期間無論是用大量復能劑或抗膽鹼能藥物，可能均無濟于事，只能增加毒副作用，而用維持量，適量對抗乙酰膽鹼的作用可能是唯一的措施。G、短期應用激素；重度有機磷中毒，病情急、危重、應激性強，容易發生嚴重的應激反應而猝死。早期使用大劑量激素，可明顯降低其應激性，有效防止猝死，同時呼吸驟停和呼吸衰竭發生率也可以明顯降低。由于激素應用時間短，1-2天，一般不會發生嚴重的副作用。

適應癥：

AOPP致中毒性肺病、腦病、肝病、腎病、心肌損害及溶血性貧血等

糖皮質激素應用原則早期：

毒物進入4h內，越早越好，靜脈用足量：劑量要大，首次靜脈沖擊療法

甲基強的松龍0.5～1.0或地米10mgq6~8h短期：時間3～5d1、血液灌流：不同的吸附劑可直接吸附不同的毒物和毒素。2、持續血液透析濾過（CRT)：24小時持續清除血液中的毒物，保持內環境的穩定。3、血漿置換清除血漿中的毒物，將含有毒物的血漿去掉，換成新的血漿。4、腹膜透析：通過腹膜透析液可24小時持續清除血液中的毒物和毒素。H、盡早進行血液凈化治療血液凈化療法是搶救安眠藥和有機磷中毒的最快、最有效方法。能將數十倍致死量的毒物通過直接吸附或置換、對流、濾過等方式迅速清除血液中和組織中釋放入血的毒物及毒素，可以保持內環境的穩定，防止多臟器功能衰竭發生。

HPI、并發癥防治

（一）呼吸中樞麻痹1、長托寧首選2、神志不清或紫紺者應用大劑量納洛酮3、降顱壓藥物的應用4、盡早氣管插管、機械通氣（二）中毒性肺水腫治療：1、保持呼吸道通暢,高濃度吸氧2、及時足量使用長托寧、復能劑3、雙水平正壓通氣4、大劑量激素應用,不用氫化考的松5、嚴格控制液體、加強利尿6、禁用嗎啡,一般不用洋地黃（三）防治腦水腫：對于重度中毒患者，建議常規給予利尿及脫水劑。常用25%甘露醇250ml快速靜滴，15～30分鐘滴完，每6～8小時1次。地塞米松大劑量短程治療，30～60mg/日，分數次靜脈給藥。（四）中間綜合征（intermediatesyndromems;IMS)1987年senanayake首次報道，1994年世界各地相繼報道ＩＭＳ４７例，斯里蘭卡３９例，美國１例，比利時１５例，中國２例，導致ＩＭＳ多為口服農藥，農藥多為：二甲氧基化合物，常見品種有倍硫磷，樂果，氧化樂果，久效磷，敵敵畏，甲胺磷等及其類似物。發生于急性中毒后24-96小時或2-7天，突然死亡。在膽堿能危象和遲發性神經病變之間，故稱為中間綜合征。其機理與膽堿酯酶長時間受到抑制，乙酰膽堿堆積，持續刺激乙酰膽堿受體，使觸突后膜一直去極化，而不能復極，造成神經－肌肉接頭功能喪失，突然發生多肌肉無力和麻痹。涉及頸肌，肢體近端肌。

臨床表現：表現為首先病人精神緊張，四肢及全身麻木，面色灰暗。約半小時后述說呼吸困難，胸悶，表現為抬頭，睜眼困難，眼瞼下垂，復視，顏面肌咀嚼肌無力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸淺快，漸出現面色和口唇紫紺，在５－１０分鐘呼吸停止。少數發生在７天。人工及機械呼吸是搶救有效的方法。肌力減弱表現1、睜眼或張口困難、咀嚼無力、額紋變淺、鼓腮漏氣、伸舌、吞咽困難、聲音嘶啞。2、轉頸及聳肩力弱、抬頭困難、屈頸肌無力。3、呼吸肌麻痹癥狀：憋氣、胸悶、窒息感、嚴重紫紺。4、胸部見呼吸肌及輔助呼吸肌震顫，呼吸節律和頻率紊亂，雙肺呼吸音逐漸消失，最終周圍性呼衰。5、早期神志清、躁動、緊張恐懼，強烈求生欲望，不久低氧血癥，各臟器衰竭，昏迷狀態。中間綜合征治療1、關鍵：快而有效建立呼吸通道，呼吸機通氣。2、突擊量氯磷定：1.0，imqhx3；后q2hx3；之后q4h至24h。24h后q4-6hx3-7d。3、肝泰樂對有機溶劑苯、甲苯、二甲苯等解毒。4、補充磷鹽。5、體位30-45度（五）反跳臨床表現1、在癥狀明顯好轉后突然出現瞳孔縮小、流淚、流涎、大汗、全身肌顫等癥狀，為AOPP重新表現。2、無顱神經麻痹現象。3、神經肌電圖檢查一般正常。4、阿托品治療效果顯著。5、恢復期一般1-6天。

氧化樂果、內吸磷、對硫磷緩慢減量，維持用藥7-10d，樂果、馬拉硫磷、倍硫磷觀察3-5d。

重度AOPP進入恢復期，于ACC消失后應嚴密觀察1-2d。迅速重建長托寧化用量較反跳前增加，須防長托寧中毒。?

反跳防治1、吸氧持續高濃度，必要時機械通氣正壓給氧。2、糖皮質激素可降低應激性，提高心肌缺氧耐受，改善中毒心肌損害。

3、脫水劑加激素針對腦水腫以增強療效。4、糾正水、電解質紊亂及酸堿失調5、對癥處理如心律失常、中毒性心肌炎、心衰等（六）遲發性神經病變的治療目前尚無特效療法。早期及時治療,絕大多數恢復較快。如發展到運動失調和麻痹,則恢復較慢,一般在6個月至2年可痊愈,很少留下永久性后遺癥。治療措施:(1)早期可使用糖皮質激素,抑制免疫反應,縮短病程,潑尼松(強的松)30～60mg，1周后逐漸減量后停藥。(2)其他藥物:大劑量B族維生素、三磷酸腺苷、谷氨