中醫藥治療再生障礙性貧血的思路與方法AA（Aplasticanemia）再生障礙性貧血簡稱再障（AA)，是由于多種因素造成的造血組織削減，造血功能衰竭，并以全血細胞削減為主要表現的疾病。臨床以貧血、出血、感染、發熱為主要特征依據起病的緩急、病情的輕重、骨髓造血損傷的程度分為急性和慢性兩型。流行病學70年頭報道以色列、日本、瑞典再障發病率分別7.8/106、14.7~24.0/106；殷氏等報道(1986)我國牡丹江地區再障發病率為10.3/106；楊氏等(1987)報道平頂山市再障發病率為17.6/106；全國再障流行病學調查協作組(1990)首次報道中國1986~1988年再障發病率為7.4/106,其中急性再障1.4/106慢性再障為6.0/106；資料表明東方國家再障發病率高于西方國家。西方學者認為,再障是一種老年病,60歲以上再障發病率高達43.6/106。我國慢性再障也存在發病率高峰。1999年有報道466例再障病人的住院臨床視察,成人327例、占70%,兒童139例、占30%,男性311例、占66.74%,女性155例、占33.26%,男女比例為2∶1。發病機理

臨床視察及試驗探討表明，AA是一種異質性疾病，發病機理極為困難，無單一緣由可以說明。造血干細胞內在增殖缺陷是本病的主要緣由，具有內在增殖缺陷干細胞可能是克隆性的并表現為克隆性干細胞池的衰竭。發病機理國內外學者普遍認為發病機理為：干細胞損傷、骨髓造血微環境異樣以及免疫功能紊亂有關。中醫認為再障發病是本虛標實之證,本虛以脾腎虧損,陰損及陽為主,標實為火熱瘀血、濕濁,而脾腎不足導致的氣血不足、生血障礙的病理機制,貫穿于CAA發病的始終,故腎虛髓枯是其病機重點。經典相識中醫理論認為,血液的生成依靠于飲食水谷中的精微物質,經過脾胃的運化,肺氣的宣發,營氣的參與,注于心脈之中化生為血液。同時由于腎藏精,主骨髓,精血可以相互轉化,故血的來源與腎精的關系緊密,也就是說精可以化血,血也可以化精,在腎精足夠的狀況下,血液才旺盛,腎精不足時則血液虧少。再障的病因不外六淫、七情、飲食不節、房勞過度、邪毒直中,傷及氣血、臟腑、陰陽,主要涉及心肝脾腎等主要臟器,尤其邪毒包含了化學生物類有害物質,入血傷髓,影響臟腑造血功能,因而出現血虛證候。《內經》曰:“精氣內奪則積虛成損,積損成勞”。又曰:“邪之所湊,其氣必虛”。氣虛則攝血無力,血溢脈外,陰虛則虛熱內生,以及外感發熱,熱傷血絡,迫血妄行。因此,臨床常見再障病人有出血和發熱。經典相識腎藏精,為先天之本,后天之氣需腎中精氣的充養;脾為后天之本,氣血生化之源。脾腎精血充盛,才能使氣血生化生生不息。腎虛髓空,髓不生血,精不化血;脾虛不運,不能取汁化赤為血,血失統攝而妄行;陰不斂陽、相火妄動,熱迫血行而外溢,則可見再障的各種癥狀。故腎陰虛、腎陽虛是再障的基本病機。表現為倦怠乏力,面色白光白,腰膝酸軟,畏寒肢冷,食少納呆,舌淡白,胖嫩,苔薄,脈沉細等;或面色蒼白,頭暈乏力、五心煩熱、盜汗、多夢,腰膝酸軟,舌淡紅,苔薄白,脈細數等。以補腎陰補腎陽輔以健脾為主要治法。病程日久,氣血不足,運行緩慢,則阻滯氣機,氣滯血瘀,表現為:面色晦暗,全身出血點色紫,骨髓穿刺有干抽、脂肪化等變更,舌有瘀點瘀斑,脈澀，當疏肝理氣,活血化瘀,去陳生新。如表現:發熱,出血量多鮮紅,口渴,尿赤便干,舌紅苔黃燥,脈數有力為溫熱邪毒內陷入里,宜用清熱涼血之法清熱毒而清熱止血。故再障除有腎陰虛、腎陽病機外,尚在不同階段存在脾虛、氣滯、血瘀、熱陷等病機。其他學說周氏等[1]認為:再障的發生與心、肝、脾、腎相關,尤與腎的關系最為親密,腎虛是其根本,氣血兩虛只是其標。黃氏[2]認為:總體而言,慢性再障(CAA)以脾腎虧損、臟氣失協、伏熱精乏、陰損及陽為本,而以瘀阻髓絡、熱毒內伏、濕濁蘊結為標。陳氏等[3]認為:CAA的病機以腎虛髓枯為本,以脾虛氣血不足為標,而血瘀痰濁、邪毒既是病理產物,又是髓枯難復的致病因素。周氏等[4]認為,本病的病機可概括為脾腎虧損為本,火熱瘀血為標。資料來源[1]周靄祥,王天恩,楊經敏,等.益腎生血片治療再生障礙性貧血的試驗探討[J].中國中西醫結合雜志,1999,19(3):170~173[2]黃振翹.慢性再生障礙性貧血的中醫藥治療及用藥閱歷談[J].上海中醫藥雜志,2001,10:8~9[3]陳志雄,陳泊.內服活髓片協作穴位外敷活髓膏治療32例慢性再生障礙性貧血的療效視察[J].好用內科雜志,[4]周永明,黃韜,李艷紅,等.補腎瀉肝方對再生障礙性貧血與免疫失調治療的試驗探討[J].中國中西醫結合雜志,1998,(18)增刊:189治療原則及閱歷1總原則是：遵循《內經》“虛者補之”、“勞者溫之”重點策略是：“腎藏精、主骨生髓”和“精血可以相互轉化”，拋棄80年頭以前只從補脾胃補氣血治療再障而收效不佳的實際。把補腎貫穿在疾病治療的始終,遵循陰陽互根、相互轉化的客觀規律,留意疾病不同階段的證型變更,隨時更換處方,遵循“善補陽者,陰中求陽”的治療。

治療原則及閱歷2難點是：“陽虛易治,陰虛難調”和“陽易回而陰難復”須要長期而不是幾付中藥就能解決的急于求成觀念。奇異運用：“久病多瘀”、“瘀血不去,新血不生”用含“士的寧”的馬錢子,活血通絡,除舊迎新,馬錢子散馬錢子粉0.3~0.5g(沖服)。閱歷參考：壯陽升‘白(細胞)’、養陰升‘(血小)板’、補氣養血升‘紅(細胞)’標本緩急：“急則瀉火涼血”羚羊角粉0.3~1.0g,水牛角5~30g或犀牛角粉0.3~1.0g(沖服)。辨證治療再障屬祖國醫學的“血虛”、“血枯”、“血證”、“虛勞”、“虛損”等范疇。目前對再生障礙性貧血的分型,主要依照1989年大連全國中西醫結合血液病專業委員會制定標準。將急、慢性再障統一分為4型:

急癆髓枯型；陰虛型、陽虛型、陰陽兩虛型。中醫分型急癆髓枯型相當于急性再障,陰虛型、陽虛型、陰陽兩虛型則為慢性再障。各地醫家依據臨床閱歷對該病的辨證分型又各有特色急性再障分為2型,急癆髓枯溫熱型,急癆髓枯虛寒型。慢性再障分成初期、中期、后期、末期4個階段治療。急性辨證治療急癆髓枯溫熱型----涼血滋陰，清熱解毒---涼血解毒湯:羚羊角粉、丹皮、生地、麥冬、茜草、板藍根、黃芩、貫眾等；

病情緩解后轉為急癆髓枯虛寒型----溫補脾腎，填精益髓---加味參芪湯:人參、生芪、補骨脂、仙鶴草、當歸、雞血藤、仙靈脾、附片、肉桂、肉蓯蓉等。慢性辨證治療1初期---滋陰益腎---再障生血寶：太子參、仙鶴草、補骨脂、阿膠、女貞子、黃柏、天冬等中期---滋陰濟陽---再障生血靈：人參、黃芪、仙靈脾、黃精、附子、肉桂、肉蓯蓉等后期---溫補腎陽,填精益髓---造血丸：人參、田基黃等末期屬再障緩解的鞏固治療,藥用再障生血靈與造血丸交替服用。慢性辨證治療2氣血兩虛型-------------------用八珍湯加減;心脾兩虛型-------------------用歸脾湯加減;腎陰虛型----------------------用大菟絲子飲(菟絲子、女貞子、枸杞子、熟地、首烏、山茱萸、旱蓮草、桑椹、補骨脂、肉蓯蓉);腎陽虛型----------------------用十四味建中湯(仙茅60仙靈脾、葫蘆巴、肉蓯蓉、補骨脂、菟絲子、女貞子、當歸、桑椹等);腎陰陽兩虛型合用以上兩方加減治療。辨證加減1.腎陽虛加杜仲15g,巴戟15g;2.腎陰虛加女貞子15g,墨旱蓮15g等;3.出血傾向明顯者加牡丹皮15g,側柏葉15g;4.發熱感染明顯者加金銀花30g,連翹15g,梔子10g,黃芩15g,板藍根30g。慢性辨證治療3腎陰虛型：面白無華萎黃,唇淡甲白,頭暈心悸,耳鳴耳聾,低熱盜汗,五心煩熱,咽干口渴,溲黃便干,舌紅少津苔少,脈沉細數。治以滋陰補腎、生髓補血補髓生血I號方：生地、熟地、山茱萸、桑椹子、枸杞子、五味子、黃芪等腎陽虛型：面色蒼白或萎黃,乏力氣短,腰膝痠軟或痛,畏寒肢冷,尿多便,舌淡體胖苔白,脈沉細。治以溫腎助陽、生髓補血補髓生血II號方：補骨脂、巴戟天、仙靈脾、附子、女貞子等證候特點急性再障發病急、進展快,全身造血組織快速廣泛破壞,貧血呈進行性加劇,病人多半在短期內死于嚴峻感染、敗血癥和內臟出血等。慢性再障病程漫長,以虛證為主,面色蒼白的貧血癥貫穿在疾病的始終。病久必虛,虛久及腎,腎虛是該病之本。微量元素辨證以再障頭發微量元素分析腎陰虛型再障病人呈現是鈣、鉻、鋰、鍶明顯削減；腎陽虛型再障病人呈現是鋅、鍶、鈣、鋇鋰、鎂缺乏；腎陰陽俱虛再障病人是12種微量元素都顯示不同程度缺乏。證候演化初期五心煩熱、盜汗、虛煩不眠、口干舌燥、齒鼻衄血、舌質淡干少津、脈弦細數，治療以滋陰補腎、填精益髓為主,佐以涼血止血。這一階段證候多不穩定,虛不受補、腎陰虧損、虛熱內生、腎陰虧于下、心火亢于上,經滋陰補腎,陰虛火旺已除,病人病情相對穩定,陰虛證已不明顯,或不典型的陰虛癥狀與陽虛癥狀交替出現或或同時并存,此時證型已發生變更,轉變為腎陰陽俱虛期,治療上就應當滋補腎陰與溫補腎陽同施,亦可滋補腎陰與溫補腎陽交替運用。我體會這一階段為時并不長,病人就轉入病情穩定、脈證相符的腎陽虛型,或有的患者素以陽虛為主,起病之初就屬腎陽虛者,治療上就要溫補腎陽、填精益髓,促使陽生陰長精血生化。中成藥治療復方皂礬丸：皂礬、西洋參、海馬、肉桂、大棗、核桃仁。陜西郝期軍制藥有限公司溫腎健髓、益氣養陰、生血止血對造血細胞損傷及造血細胞障礙有明顯治療作用同時有改善免疫功能，對造血功能有明顯調整及促進作用。合用安特爾治療再障總有效率56.10%。運用方法：每次9-12粒，每天3次。中成藥治療補血合劑：黃芪、當歸、黨參、阿膠、三七、首烏、菟絲子、山茱萸、山楂、黃精等。天津中醫藥高校第一附屬醫院血液科益氣生血,補腎生髓。服法：每次150mL,每日2次。改善紊亂的免疫狀態,使造血細胞增殖、分化功能在確定程度上得以復原。

活髓片(含黃芪、吉林參、枸杞子、黃精等,每片含0.79g生藥。廣州中醫藥高校第一附屬醫院制劑室配制服用方法：每日3次,每次8片。外貼活髓膏(含鹿茸、川斷、補骨脂、川芍、當歸等,制成巴布膏劑,于雙側腎俞、八穴,隔日1貼,療效較好。中成藥治療益氣生血膠囊：阿膠、龜膠、鹿血、牛髓、紫河車、鹿茸、茯苓、白芍、黨參、當歸、熟地、白術、黃芪、何首烏、花生衣等健脾生血、補腎填精。服法：4粒，每日3次。珠海金仁藥業股份有限公司。每粒0.25g,每盒36粒。中成藥治療維血寧口服液：虎杖、白芍、仙鶴草、生地黃、熟地黃、雞血藤、旱蓮草、太子參功能：補血活血、清熱涼血服法：一次25-30ml，一日3次。陜西中醫學院制藥廠包裝：180ml/瓶。病案舉例宋某,男,14歲,學生,2002年9月12日初診。確診為慢性再障2年余。診見:頭暈、心慌、氣短乏力、面色蒼白、形寒肢冷、面浮肢腫、腹脹、納差、雙下肢散在瘀點,舌質淡胖、苔白滑、脈沉無力而數。WBC2.6×109/L,RBC1.43×1012/L,Hb54g/L,N0.32,L0.70BPC15×109/L。辨證？病案舉例中醫診斷為虛勞,證屬脾腎陽虛型。治以溫腎健脾,填精益髓,補氣生血。處方:黨參、炙黃芪、巴戟天、何首烏、雞血藤各20g,焦白術、茯苓、炒白芍、熟地黃、鹿角膠、淫羊藿、仙茅、補骨脂、枸杞子、山茱萸各12g,當歸、制附子各10g,肉桂(后下)6g,砂仁(打碎)3g,炙龜板、五味子、焦山楂、焦神曲各15g。21劑,每天1劑,水煎分3次服。另予自制參芪粉,每次5g,每天2次,口服。10月3日二診:雙側瘀點已消逝,頭暈、乏力好轉,面色微黃,四肢欠溫,下肢仍浮腫,納可,舌脈同前。上方去肉桂,加菟絲子、雞血藤各30g,阿膠(烊化)、丹參各12g以養血活血,續服21劑,參芪粉接著服用。病案舉例10月24日三診:面色起先紅潤,下肢水腫消逝,四肢已溫,舌質淡、苔薄白,脈沉細。用二診方去砂仁,21劑。接著調治至2003年7月27日,共10月。復查血象:WBC3.8×109/L,N0.45,L0.53,RBC3.45×10