《安徽省三級醫院評審標準》解讀

安徽省立醫院宋瑰琦

主題新的《安徽省三級醫院評審標準》變化解讀標準啟示變化之增加1－護理管理組織貫徹《護士條例》與《護士定期考核》護理部規劃與目標實施增加相關護理工作制度變化之增加2－護理人力資源專科護士使用與待遇特殊科室培訓教學人員學歷與資歷護理應急隊伍護士在職培訓（新護士規范化培訓繼續教育）變化之增加3－持續質量改進變化之增加4－臨床護理管理變化之增加5－危重癥護理管理急診科手術室血液凈化消毒供應中心變化之增加6－護理差錯報告和管理制度變化之減少對下級的指導培訓整體護理病房數實施方案承擔高校教學護理科研與革新年褥瘡發生數0解讀標準啟發

規章、制度、流程—落實到位確保安全檢查、控制—質量持續改進、全面質量管理問題出現后的處理—尋找隱患、關口前移主要評價內容護理管理：組織管理、人力管理質量管理：質量控制、持續改進安全管理：患者安全、護士安全差錯與不良事件管理重點科室管理：急診、ICU、手術室、供應室評價方法聽取匯報查閱資料調查問卷

實地查看操作考試隨機提問流程追蹤護理部組織管理健全護理工作規章制度

工作制度、崗位職責護理常規、操作流程…完善護理管理組織體系組織全院護理人員學習≤護士條例≥有原始記錄，隨機抽考實行目標管理責任制，年度計劃并實施目標管理職責明確建立相應監督與協調機制檢查內容護士配置達到標準在崗護士為已注冊護士未注冊護士有相應管理制度崗位職責、工作標準、培訓計劃節假日、夜班人力安排適當人力配置達到標準－－－總體、普通病房、重點病房護理人力資源管理有明確的護士管理規定

崗位職責、技術能力要求、工作標準實行同工同酬有緊急情況下護理人力資源調配預案制定并實施各級各類護士在職培訓計劃質量管理與持續改進基礎護理、專科護理質量評價標準護理質量標準效果評價:標準的變化運行病例質量定期評價護理工作流程符合醫院感染控制要求質量管理與持續改進應急預案與處理程序重點科室定期檢查

急診、ICU、手術室、血透室供應室重點護理環節與不良事件管理

轉運、識別、藥品管理、管道管理、皮膚管理、風險評估監控臨床科室檢查內容藥品存放、使用、限額、定期核查符合規范登記、過期藥品處理高濃度電解質、肌松劑等單獨存放，標志醒目有職業防護的相關制度及流程:化療藥、針刺傷護士用藥安全管理護士的輸血安全管理臨床科室護理知情同意、隱私保護，提供心理護理基礎護理與等級護理工作到位用藥、治療提供規范服務術前訪視和術后支持服務規范康復訓練和健康指導適宜醫技檢查的護理措施到位病情觀察及時，正確記錄圍術期安全管理術后教育指導特殊檢查與告知分級護理危重癥護理各項護理操作規范安全監護儀器完好，護士有效使用呼吸機完好，管路消毒可靠建立護理查房、會診、病例討論制度檢查內容危重癥病人護理常規健全各種記錄與措施規范、準確、及時急救設施設備完好院感管理制度正確執行（如何防范、出現后如何處理）呼吸機相關性肺炎中心靜脈導管相關性感染留置尿管所致泌尿系感染

手術室管理流程合理術前訪視患者識別制度和程序健全無自主能力者、全麻者、新生兒有腕帶識別制度急診、手術室、ICU間或與病房間交接有識別術后交接有手術安全核查與風險評估制度、流程負責手術的核查：手術醫生、麻師、護士3方核對、簽字（患者身份、手術用物）輸血規范意外處理ICU管理建設與環境達標

床位數、床單位面積、區域設置、環境設施滿足患者需要，并有管理制度

保證患者有效護理的知識和技能（觀察、提問、抽考）識別心電圖、氣道管理、血流動力學監護儀器的使用及故障排除ICU管理有健全的工作制度、流程、崗位職責有完善的常見重癥監護護理常規有健全的感控體系、制度、設備及具體措施建立ICU護理質量管理標準有明確的患者安全目標，并能組織實施有意外突發事件的應急預案有護士繼續教育方案和措施急診管理護士崗位與技術能力急救設施藥品分診與4個單病種臨床護理路徑護理文書與病房交接感染管理供應室管理建筑設施及設備配置綜合管理管理體制、管理制度、業務技術