宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床處理第一頁，共五十五頁，2022年，8月28日宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變﹙CIN﹚是一組與浸潤性宮頸癌密切相關的癌前病變的統(tǒng)稱。首先由Richart(1967)提出“CIN”的概念。其反映子宮頸癌發(fā)生發(fā)展的連續(xù)過程，即由宮頸非典型增生(輕—中—重)—原位癌一早期浸潤癌一浸潤癌的一系列病理變化。第二頁，共五十五頁，2022年，8月28日根據(jù)細胞異常的程度及上皮累積范圍將CIN分為三級，即CIN1，2和3級，分別相當子宮頸鱗狀上皮輕、中、重度非典型增生和原位癌。第三頁，共五十五頁，2022年，8月28日

宮頸癌對婦女健康的威脅僅次于乳腺癌。近年由于人乳頭瘤病毒(HPV)感染的增多，臨床觀察發(fā)現(xiàn)宮頸癌的發(fā)病率有增加,且年齡越來越年輕化。

由于CIN發(fā)展形成宮頸浸潤癌的病程較長，因此，對CIN的患者及時早期診斷、積極有效治療及系統(tǒng)隨訪是降低宮頸癌發(fā)病率的關鍵。第四頁，共五十五頁，2022年，8月28日不典型增生/原位癌CIN名稱TBS細胞學分級CIN組織學分類輕度不典型增生CIN1LSILLow-grade（CIN1）中度不典型增生CIN2HSILHigh-grade（CIN2）重度不典型增生CIN3HSILHigh-grade（CIN3）原位癌CIN3HSILHigh-grade（CIN3）浸潤癌浸潤癌浸潤癌浸潤癌第五頁，共五十五頁，2022年，8月28日CIN病變自然轉(zhuǎn)歸變化病變消退病變持續(xù)存在病變進展為CIS病變進展為浸潤癌CIN157%32%11%1%CIN243%35%22%5%CIN332%56%＞12%第六頁，共五十五頁，2022年，8月28日CIN1輕度宮頸鱗狀上皮非典型增生CIN2中度宮頸鱗狀上皮非典型增生CIN3重度宮頸鱗狀上皮非典型增生和原位癌LSIL低度鱗狀上皮內(nèi)病變HSIL高度鱗狀上皮內(nèi)病變AIS宮頸原位腺癌ASC非典型鱗狀細胞ASCUS不能確定意義的非典型鱗狀細胞ASC-H不能排除高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的非典型鱗狀上皮細胞AGC不典型腺上皮細胞AGC-NOS不典型頸管腺細胞不典型子宮內(nèi)膜腺細胞（無其它具體指定）SCC鱗狀細胞癌CIS宮頸原位癌（鱗癌）第七頁，共五十五頁，2022年，8月28日宮頸病變的發(fā)展過程暴露HPV一過性感染持續(xù)感染正常宮頸炎癥癌前病變浸潤癌正常CIN1CIN2CIN3癌消除消退進展第八頁，共五十五頁，2022年，8月28日患者的年齡、生育狀況既往細胞學篩查歷史本次細胞學類型陰道鏡檢查滿意否？病灶解剖學部位、大小、有無向?qū)m頸管內(nèi)延伸？活檢病理類型、級別？宮頸管情況第九頁，共五十五頁，2022年，8月28日第十頁，共五十五頁，2022年，8月28日CIN1是基底細胞的損害．異常增生的細胞僅限于上皮層的下1／3。以往推薦的CIN1的處理存在過度治療且臨床實踐有很大的可變性。第十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日2006年9月，美國陰道鏡和宮頸病理學會(ASCCP)會議對CIN的診斷和治療進行了較多修改，放寬了CIN1隨訪觀察范圍有學者認為宮頸細胞學診斷為ASCUS／LSIL者，無論陰道鏡檢查是否滿意，被推薦的治療方案是定期嚴密隨訪第十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日一、隨訪HPV感染與宮頸癌及其癌前病變的發(fā)展有著密切的關系對CIN1患者的隨訪建議有3種：①第12個月行高危HPV檢測和(或)陰道鏡檢查，如陰性每年行細胞學檢查；如HPV持續(xù)陽性或存在ASCUS，LSIL應行陰道鏡檢查，根據(jù)陰道鏡結(jié)果進行相應治療。若HPV16或18陽性，應立即行陰道鏡檢查

第十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日第十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日一、隨訪對CIN1患者的隨訪建議有3種：②第6和第12個月細胞學隨訪，2次陰性每年篩查，如陽性行陰道鏡檢查及治療③每6個月復查HPV，如連續(xù)2次陰性轉(zhuǎn)入常規(guī)細胞學檢查，如連續(xù)2次陽性，行陰道鏡檢查及治療第十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日二、治療超過60％的CIN1病變在2年內(nèi)可自然消退，如病情持續(xù)存在或進展，應予以治療。治療包括破壞治療和切除性治療。1．破壞治療主要用于陰道鏡檢查滿意的CIN1患者，治療方法有冷凍、激光和電凝

無法取組織送病檢，存在一定的風險，有可能漏診宮頸早期浸潤癌。因此治療前必須嚴格評估第十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日二、治療2．切除性治療對病變延伸到宮頸管內(nèi)：CIN1伴高危型HPV(HR-HPV)感染；復發(fā)性或持續(xù)性CIN1患者應選擇切除性治療

宮頸環(huán)形電切術(LEEP)或冷刀錐切術(CKC)，其中約10％的錐切標本顯示為CIN2／3第十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日二、治療LEEP是由Cartier首創(chuàng)的一種新型電切療法。因操作簡便、并發(fā)癥少且可在門診進行而被認為是目前診治CIN較為合適的方法。有時可能切除標本不完整或切緣破壞而影響病理觀察全子宮切除是不恰當?shù)牡谑隧摚参迨屙摚?022年，8月28日基本的原則：積極治療，不允許觀察特殊人群例外第十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日陰道鏡檢查滿意者：可診斷性切除術或破壞性治療（特殊人群除外）陰道鏡檢查不滿意者：推薦診斷性切除術子宮全切術不應作為CIN2,3的初始治療第二十頁，共五十五頁，2022年，8月28日約40％未經(jīng)治療的CIN2在2年內(nèi)可以自然消退。HR-HPV感染所致的CIN2，特別是HPVl6感染所致的CIN2不太可能自然消退，因此一旦確診應及時治療。陰道鏡檢查滿意者，可采用宮頸診斷性病變切除術或病變表面破壞術。兩種治療效果無明顯差異。破壞性治療創(chuàng)傷更小，對生育無影響，更適合陰道鏡檢查滿意的患者，特別是未生育者。第二十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日對于大病灶CIN2，即使陰道鏡檢查滿意，最好采取切除性手術，以防遺漏早期浸潤癌。陰道鏡檢查不滿意者，應首選宮頸診斷性錐切進一步行組織學評價。切除治療前先行宮頸管搔刮或纖維宮腔鏡檢查宮頸管內(nèi)情況，以避免盲切遺留病灶。宮頸錐切的方法包括冷刀、激光、LEEP等。錐形切除術尤其適用于年輕希望保留生育功能的患者第二十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日CIN3包括重度非典型增生和原位癌。近年認為，子宮切除不應作為CIN3的首選治療手段，宮頸錐形切除術是較為合理的治療選擇。研究表明：CIN3行LEEP術與行子宮全切術比較，CIN復發(fā)或陰道上皮內(nèi)瘤樣病變的發(fā)生率并無顯著差異，因而認為，子宮切除術屬于過度治療。第二十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日

對于切緣陽性者應告知觀察與進一步治療的相對危險，并根據(jù)患者的生育要求、年齡、個人意愿及其他因素進行臨床個體化處理。進一步治療的方式有宮頸重復錐切術及全子宮切除術。

年齡超過50歲或分娩多于5次的患者，以及CIN3復發(fā)或CIN3持續(xù)存在病例可選擇子宮全切術。第二十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日宮頸原位癌常為多點發(fā)生，大部分累及宮頸半周以上。故有術后升級為Ia或Ib期宮頸浸潤癌的可能性，臨床醫(yī)生常擴大手術范圍，從而造成過度治療。宮頸原位癌手術方式一直是近年臨床研究的熱點問題。目前主張對宮頸原位癌亦應實施個體化治療。第二十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日對于宮頸切緣陽性的或術后升級為Ia或Ib期宮頸浸潤癌的患者，應根據(jù)患者的生育要求、年齡、個人意愿及其他因素進行進一步的臨床個體化處理。進一步治療的方式有宮頸重復錐切術及全子宮切除術，若需進行上述手術，手術時間應在錐切術后72小時內(nèi)或錐切術后4-6周間進行。第二十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日對年輕有生育要求的原位癌并有隨訪條件者，采用宮頸錐形切除術、LEEP術等保守治療。對年齡40歲以上、無生育要求、不能定期隨訪者，可行筋膜外子宮全切。第二十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日青少年（13-20歲）：一年一次細胞學檢查12月隨訪，細胞學≥HSIL，建議陰道鏡

24月隨訪細胞學≥ASCUS，建議陰道鏡

HPV檢測不可取妊娠期：隨訪而不治療第二十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日可選擇治療（診斷性切除術或破壞性治療）或觀察（24月內(nèi)相隔6月的細胞學和陰道鏡檢查）

組織學診斷CIN2

時最好觀察組織學診斷CIN3或陰道鏡檢查不滿意時建議選擇治療隨訪過程中，陰道鏡下病變圖像加重或細胞學HSIL或陰道鏡下高等級病變圖像持續(xù)1年以上建議再次活檢第二十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日連續(xù)2次細胞學未見異常且陰道鏡圖像正常的青少年或年輕婦女可回歸常規(guī)的細胞學篩查隨訪中檢出CIN3或CIN2,3病變持續(xù)24月推薦治療第三十頁，共五十五頁，2022年，8月28日

妊娠期間雌激素過多使柱狀上皮外移到子宮頸陰道部。移行帶區(qū)的基底細胞出現(xiàn)不典型增生，可類似原位癌病變；也易患病毒感染。

妊娠合并子宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤樣病變常由HPV感染所致。第三十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日研究表明：在妊娠期CIN2和CIN3發(fā)展成為浸潤癌的危險性較小。產(chǎn)褥期病變自然消退的比例相對較高，產(chǎn)后隨訪未發(fā)現(xiàn)病變有進展。且妊娠期手術有出血多及流產(chǎn)率增加等風險，因此建議對妊娠期發(fā)現(xiàn)的CIN可觀察并產(chǎn)后隨訪。妊娠期采用診斷性宮頸錐切術僅限于未排除浸潤性癌的婦女。第三十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日妊娠期陰道鏡檢查及隨訪與非妊娠女性相同，但要注意以下問題：1、妊娠期進行宮頸細胞學檢查時使用刷取法是安全的。2、妊娠期間不行ECC（宮頸刮片）。3、對任何等級CIN，均可將治療推遲到產(chǎn)后。第三十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日4、只有考慮浸潤癌或細胞學檢查結(jié)果提示嚴重病變（ASC-H、LSIL、HSIL）時，才行陰道鏡下活檢。

5、由于妊娠期宮頸的生理改變，妊娠期陰道鏡檢查最好由有經(jīng)驗的陰道鏡醫(yī)師完成。6、只有考慮浸潤癌時才行診斷性切除術。第三十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日孕期每12周重復細胞學和陰道鏡檢查，如陰道鏡圖像病情有加重或?qū)m頸細胞學提示有宮頸浸潤癌時需要重復宮頸活檢只有當懷疑宮頸浸潤癌時才需行診斷性切除術除非診斷為宮頸浸潤癌，否則無需在孕期進行治療產(chǎn)后的再次評估不應早于產(chǎn)后6周第三十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日HR-HPV持續(xù)陽性與CIN的復發(fā)密切相關。行宮頸錐切術后切緣陽性的CIN2-3級婦女復發(fā)率較切緣陰性者高。感染人免疫缺陷病毒(HIV)的婦女更可能患宮頸癌或?qū)m頸的癌前病變。第三十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日LEEP可有效清除患者的HPV感染據(jù)文獻報道LEEP術后HPV感染率為63.1-85.7%，并隨術后時間的延長其清除率增高KimYT等研究發(fā)現(xiàn)LEEP術后HPV的清除率：3月6月9月12月18月24月54.4%、85.7%、93.7%、97.8%、98.5%、98.9%第三十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)術前HPV16亞型感染是HPV持續(xù)存在的唯一獨立危險因素結(jié)論認為術前的HPV16亞型感染與錐切術后切緣陰性患者的HR-HPV持續(xù)存在密切相關，因此，錐切術前的HPV16亞型感染者術后更應密切隨訪第三十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日宮頸錐形切除術后1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)病灶稱為病灶持續(xù)存在術后連續(xù)3次宮頸細胞學檢查均正常后發(fā)現(xiàn)病灶稱復發(fā)CIN2／3經(jīng)有效治療后，仍有復發(fā)或進展為浸潤癌的風險第三十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日復發(fā)病灶常存在于宮頸管內(nèi)，陰道鏡下病灶常不可見，不適合行宮頸破壞性治療治療：診斷性切除術

或全子宮切除術第四十頁，共五十五頁，2022年，8月28日系統(tǒng)回顧認為治療后隨訪，HPV-DNA檢測優(yōu)于細胞學治療后6個月HPV-DNA檢測發(fā)現(xiàn)CIN復發(fā)/殘留的敏感

性為90%，并可維持這一水平達24個月細胞學的敏感度約為70%聯(lián)合HPV-DNA檢測和細胞學檢查可提高隨訪的敏感性第四十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日有報道，如術前診斷CIN，即使手術標本陰性，也需長期隨訪20年

復發(fā)或持續(xù)病變的高危因素主要有HPV陽性、切緣陽性、大病灶、老年、宮頸腺體受累等第四十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日

行宮頸移行帶大環(huán)形切除術(largeloopexcisionofthetransformationzone,LLETZ)后，HIV陽性的婦女比HIV陰性的婦女復發(fā)CIN2～3的風險更高。因此密切隨訪至關重要。

隨訪時間至少為20年。隨訪可采用HPV檢測、宮頸細胞學檢查、陰道鏡檢查等。第四十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日一、采用細胞學方法隨訪

間隔時間為4～6個月，如果檢查結(jié)果連續(xù)3次為陰性，推薦每年采用細胞學檢查進行隨訪；如檢查結(jié)果為ASC(非典型鱗狀上皮細胞）以上，則應進一步行陰道鏡檢查。對于經(jīng)過治療的宮頸病變，陰道鏡檢查仍具有較高的敏感性。第四十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日二、HPV檢測有報道95％以上的宮頸癌是由HR-HPV引起的。由于HPV16感染所致的CIN3經(jīng)治療后更應予以密切的隨訪。HPV的基因型應被視為治療后隨訪的指標。第四十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日可至少間隔6個月行HPV-DNA檢測，如果高危型HPV-DNA陽性，推薦采用陰道鏡檢查；如果HPV-DNA陰性，則推薦采用每年細胞學檢查隨訪。第四十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日不能僅僅根據(jù)1次HPV—DNA檢查的陽性結(jié)果，而無其他檢查如細胞學、陰道鏡及組織學檢查等，就行重復錐切術或子宮全切除術。第四十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日應用細胞學和高危型HPV相結(jié)合對檢測CIN術后復發(fā)及殘留有重要意義。有學者建議在術后第6，12，24個月行細胞學及高危型HPV檢測，低危型HPV感染患者可間隔12個月進行隨訪。第四十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日大多數(shù)切緣陽性的患者可能并無殘留病灶重復性錐切為預防復發(fā)可接受，但非必須最好采用4-6個月伴有頸管標本的細胞學隨訪隨訪過程中發(fā)現(xiàn)病變持續(xù)存在的處理

重復性切除術

不能進行重復性切除術者可考慮全子宮