小兒急性肝衰竭的診治第一頁，共二十九頁，2022年，8月28日主要內容背景1定義與病因2臨床表現與診斷3治療4預后5第二頁，共二十九頁，2022年，8月28日背景急性肝衰竭占兒科危重癥的0.6-2.3%;病情重、進展快、死亡率高；內科綜合治療10年生存率10-20%.世界范圍內研究少、無統一分類及診斷標準；第三頁，共二十九頁，2022年，8月28日定義美國急性肝衰竭研究組肝衰竭:多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發生嚴重障礙或失代償，出現以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現的一組臨床癥候群。美國成人急性肝衰竭研究組ALF定義：無既往肝病基礎，在黃疸出現的26周內發生凝血障礙(INR>1.5)和神志障礙（肝性腦病）。第四頁，共二十九頁，2022年，8月28日定義兒童肝衰竭兒童肝衰竭定義與診斷尚無統一標準BrandyR等認為PALF：原先無肝臟損害，8周內突發嚴重肝功能障礙，不出現肝性腦病而存在注射VitK1仍無法糾正的凝血障礙(PT>20s或PT(INR)>2.0)；或肝性腦病合并凝血障礙(PT>15s或PT(INR)>1.5)。中國兒科肝病學術會議（2009），兒童肝衰竭定義：

無已知慢性肝病的患兒出現嚴重急性肝功能受損的多系統紊亂、伴或不伴與肝細胞壞死有關的腦病。第五頁，共二十九頁，2022年，8月28日國外成人ALF病因分析病因第六頁，共二十九頁，2022年，8月28日國內成人ALF病因分析病因第七頁，共二十九頁，2022年，8月28日病因國內兒童ALF病因組成第八頁，共二十九頁，2022年，8月28日診斷分期診斷類型診斷病因診斷診斷第九頁，共二十九頁，2022年，8月28日類型診斷急性肝衰竭急性起病,2周以內出現肝衰竭的臨床表現亞急性肝衰竭起病較急,15日～24周出現肝衰竭的臨床表現慢加急性肝衰竭在慢性肝病基礎上出現急性或亞急性肝衰竭的臨床表現慢性肝衰竭在慢性肝病、肝硬化基礎上，肝功能進行性減退和失代償第十頁，共二十九頁，2022年，8月28日臨床表現與分期早期:①極度乏力，有明顯消化道癥狀。②黃疸迅速加深，TIBL>10Max或日上升≥17.1μmol/L；

③出血傾向，30%<PTA≤40%，排除其他原因；④未出現肝性腦病或明顯腹水。中期:早期基礎上，出現以下兩條之一者：①出現Ⅱ度以下的肝性腦病或明顯腹水；

②出血傾向明顯（出血點/瘀斑），20%<PTA≤30%。晚期：中期基礎上，出現以下三條之一者：①出現Ⅲ度以上的肝性腦病；②嚴重出血傾向（注射部位瘀斑等），10%<PTA≤20%；③難治性并發癥:肝腎綜合征、消化道出血、嚴重感染及電解質紊亂第十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日病理表現急性肝衰竭：肝細胞呈一次性壞死，壞死面積≥肝實質的2/3;或亞大塊壞死，伴存活肝細胞嚴重變性，肝竇網狀支架不塌陷或不完全塌陷。亞急性肝衰竭：肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區網狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細胞有不同程度再生，并可見細小膽管增生和膽汁淤積。第十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日兒科專家不建議進行肝活檢？？？？？第十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日治療一般支持治療臥床休息加強病情監護；高糖、低脂、適量蛋白飲食；糾正低蛋白血癥，酌情補充凝血因子；維持內環境穩定；注意消毒隔離，預防醫院感染。

一般支持治療：

第十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日治療病因治療對乙酰氨基酚N-乙酰半胱氨酸(NAC)口服：起始劑量140mg/Kg、繼之每4h70mg/KgNAC靜注：起始劑量150mg/Kg、此后4h內給予12.5mg·kg-1·h-1，繼之6.25mg·kg-1·h-1；早期+活性炭，Po傘菌目鵝膏科中毒青霉素G：每日1g/Kg，ivgtt

聯和NAC(同上);水飛薊素單純皰疹病毒阿昔洛韋：每日30mg/Kg,ivgtt自身免疫性肝炎甲潑尼龍：60mg/d,ivgtt乙型肝炎病毒拉米夫定：100~150mg/d,po

針對病因治療：

第十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日治療

腎上腺糖皮質激素胸腺素制劑

免疫調節治療：

第十六頁，共二十九頁，2022年，8月28日治療

促進肝細胞生長治療：

促肝細胞生長素前列腺素E1脂質體

但療效尚待確認第十七頁，共二十九頁，2022年，8月28日治療

其他治療：

調節胃腸道微生態環境改善微循環抗氧化第十八頁，共二十九頁，2022年，8月28日治療人工肝治療肝移植第十九頁，共二十九頁，2022年，8月28日治療并發癥防治

①去除誘因②限制蛋白飲食③促進氨排出④視患兒酸堿情況，選用不同降氨藥物

⑤糾正氨基酸失衡⑥人工肝治療肝性腦病①常見部位；常見菌;②不建議預防用抗生素，除非：③抗生素選擇：首選廣譜抗生素；必要時加抗真菌藥；感染肺、尿道、血液及靜脈導管大腸埃希菌、厭氧菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌及真菌（念球菌屬）1)培養有明確的分離菌株；2)存在SIRS；3)頑固性低血壓；4)肝性腦病惡化，或Ⅲ/Ⅵ的肝性腦病；5)等待肝移植的患者。第二十頁，共二十九頁，2022年，8月28日

①建議所有ALF患者給予維生素K；

②DIC處理：③上消化道出血：出血傾向并發癥防治

①減少刺激，抬高床頭30°,允許適當低碳酸血癥

②伴顱內高壓：高滲性脫水劑

③袢利尿劑（呋塞米）,與滲透性脫水劑交替使用

④甘露醇無效：腦水腫治療高張等滲鹽水靜推/持續泵入使血鈉到145-155mmol/L.2)誘導中度低體溫3)巴比妥昏迷4)吲哚美辛

DIC者予以新鮮血漿、纖維蛋白和凝血酶原復合物，血小板顯著減少者可輸注血小板；酌情予以小劑量低分子肝素，有纖溶亢進者應用抗纖溶藥物（氨甲環酸或止血芳酸等）

H2受體拮抗劑質子泵抑制劑第二十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日并發癥防治治療

①大劑量袢利尿劑沖擊，呋塞米持續泵入；②限制液體入量，20-30ml/kg/d;

③腎灌注壓不足者白蛋白擴容；④人工肝治療肝-腎綜合征

①出現肝性腦病者需足夠鎮痛和誘導鎮靜②藥物選擇與劑量鎮靜鎮痛鎮痛：阿片類（芬太尼），不用嗎啡或哌替啶；鎮靜：苯二氮卓類或丙泊酚(0.3-4mg·kg-1·h-1)注意輸注綜合癥第二十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日并發癥防治治療①低血壓：去甲腎上腺素，多巴胺；②頑固性：氫化可的松;

循環障礙

①不建議預防性使用抗癲癇藥物；

②所用鎮靜劑亦能有效預防癲癇發作；

③有下列指征可行腦電圖監測：癲癇預防監測

Ⅲ/Ⅳ度肝性腦病；突現難以解釋的神經系統變化肌肉痙攣巴比妥誘導昏迷控制腦水腫第二十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日治療人工肝：通過體外的機械、物理化學或生物裝置，清除各種有害物質，補充必需物質，改善內環境，暫時替代肝臟部分功能的治療方法，為肝細胞再生、肝功能恢復及肝移植創造條件。第二十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日

非生物型+生物型

將體外培養增殖的肝細胞（人或豬細胞）置于特殊的生物反應器，通過反應器中的半透膜進行物質交換與生物作用。

血漿置換，血液灌流，血漿膽紅素吸附血液濾過，血液透析，血液濾過透析白蛋白透析，持續性血液凈化療法治療組合型生物型非生物型人工肝第二十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日治療相對禁忌癥：嚴重活動性出血或DIC；血制品或藥品高度過敏；循環功能衰竭年齡過小者；心腦梗塞非穩定期；妊娠晚期適應癥：早中期肝衰竭，20%<PTA<40%,Plt>50×109/L；晚期也可進行，