實用標準文案醫療機構校驗申請書申請單 位 （章）法定代表人 （章）（主要負責人）登記□□□□□□□□□□□□□□□□□號（醫療機構代碼）申 請 日 期 年 月 日精彩文檔實用標準文案填表說明、此表為醫療機構向登記機關申請《醫療機構執業許可證》校驗審核時專用。2、醫療機構代碼按照衛統發 （1991）第6號文件《衛生單位名稱代碼及數據庫管理辦法 （暫行）》和補充規定的有關規定填寫。3、表2隸屬關系：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。4、表2-2所有制形式：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。5、表2服務對象：填寫要求同 4。6、表2法定代表人：醫療機構擁有法人地位者：只填寫其法定代表人姓名；醫療機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、表3在診療科目代碼前的口內用劃“√”方式填報。8、表3醫療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業組）的，應填報到所列二級科目：為劃分二級學科的（專業組） ，指天報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣9、表3只開展專科病診療的機構，應填報專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸椎病專科診療機構填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病專科” 。10、表4在每項空格中填寫相應項目的人數。11、表4管理人員 指醫療機構的領導人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。12、表4康復人員 指從事運動治療、人業治療、言語治療、物理因子治療和傳統康復治療的人員。精彩文檔實用標準文案13、表5普通設備 按醫療設備基本標準中的醫療設備標準逐項目填寫。14、表5-6 出院者平均住院日計算公式。出院者占用總床日數出院人數15、表5-6平均每一門診診療人次醫療費（元）計算公式：上一年全年門診醫療費用總數（元）上一年全年門診診療人次總數門診醫療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。16、表5-6平均每一出院者住院醫療費（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫療費用總數（元）上一年全年出院總人數住院醫療費用包括：床位費、藥費、手術費、檢查費等住院費用。17、表5-6出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫療費（元）住院者平均住院日表1醫療機構簡況精彩文檔實用標準文案醫療機構名稱：登記號（醫療機構代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式 （1）全民 （2）集體 （3）私人 （4）中外合資合作 （5）其他 （3）隸屬關系（1）中央屬（2）省、自治區、直轄市屬（3）直轄市區、省轄區、地區（盟）屬（4）省轄市區、地轄市區、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉（鎮）屬（8）村屬（9）其他（5）主管單位名稱：長垣縣衛生局服務對象（1）社會（2）內部（3）境外人員（4）社會＋境外人員（1）醫療機構地址：電 話： 傳 真： 郵政編碼 ：453400法姓名性別□男□女主姓名性別□男□女定出生年月年月要出生年月年月代職務：職稱負職務：無職稱表最高學歷:責最高學歷人人精彩文檔實用標準文案占地建筑建筑面積中面積m2面積m2業務用房面積m2資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元服務方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他床位數: 牙科診椅數:備注表2 原執業許可證登記事項項目 登記內容名稱地址法定代表人（主要負責人）所有制形式服務對象服務方式合計注冊資金固定資金精彩文檔實用標準文案流動資金診療科目床位（牙椅）許可證效期 年 月 日至 年 月 日備注表3人員情況職工總數 人 其中衛生技術人員數 人 行政后勤人員 數醫 主任醫師 副主任醫師 主治醫師 住院醫師 醫士生藥劑主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士人員檢驗主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士人員護理主任護師副主任護師主管護師護師護士人員放射主任技師副主任技師主管技師技師技士技術精彩文檔實用標準文案人員工程高級工程師工程師助理工程師技術員技術人員研究研究員副研究員助理研究員實習研究員人員教學教授副教授助理研究員實習研究員空員高級會計師 會計師 助理會計師 會計員財會人員管理人員 工人營養師 營養士康復治療人員 助產士鄉村醫生其他人員表4儀器設備情況名稱數名稱數量大（1）伽瑪刀量型（2）核磁共振成像儀MRI儀（3）全身CT器（4）頭部CT精彩文檔實用標準文案（5）鉆-60治療機設（6）加速器備（7）500mAX 興機精彩文檔實用標準文案儀器設備情況名 稱 數量 名 稱 數量伽瑪刀(12)腹腔鏡(手術用)核磁共振成像儀(MRI)(13)碎石機精彩文檔實用標準文案大(3)全身CT(14)彩色多普勒成像儀型(15)自動生化分析儀(10萬(4)頭部CT元以上)儀(5)鈷一60治療機(16)血液透析機器(6)加速器(17)環氧乙烷消毒設備設（18）PET(7)500mAX光機備(8)800mAX光機（19）X刀(9)100mA以上X光機（20）超高速CT(UFCT)(10)r一照相機（21）眼科準分子激光治療儀(11)體外循環機精彩文檔實用標準文案普通設備注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。普通設備名稱 數量 普通設備名稱 數量精彩文檔實用標準文案精彩文檔實用標準文案上一年度業務工作概況門診診療 急診診療 平均開放 實際占用 實際開放入院人次 出院人數人次 人次 床位數 總床日數 總床日數服務 出院者占用 床位周轉 出院者平均床位使用率 家庭病床出診人次量 總床日數 次數 住院日 （％） （張）國家撥款 業務 業務 專項集資 捐款 貸款 其它收入 經常性撥款專款 收入 補助 補助來源(萬元)門診收 藥品費 檢查費 手術費 掛號費 診療費 其他入分類(萬元)精彩文檔實用標準文案住院收 藥品費 檢查費 手術費 床位費 診療費 其他入分類（萬元）人員開支藥品設備 消耗品 大型儀支出 獎金 離退休人 維修 其他基本工資 購置 購置 購置 器折舊補貼 員經費(萬元)平均每一門診診療人次醫療費 (元)平均每一出院者住院醫療費 (元)出院者平均每天住院醫療費 (元)計算機口門診病人管理口住院病人管理口病案首頁管理口醫療統計口病房醫囑管理口藥品管理口營養膳食管理口科研項目管理應用口后勤管理口財務管理口人事管理口其他提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見1、《醫療機構校驗申請書》 （ ）申請校驗登記 2、《醫療機構執業許可證》副本 （ ）提交文件、證件 3、醫療機構自查報告 （ ）4、.醫療機構人員名錄 （ ）精彩文檔實用標準文案醫療機構申請校驗意見法定代理人年 月 日上級主管部門簽署意見年 月 日審查（調查核實）人員意見精彩文檔實用標準文案簽字： 年 月 日校驗結論登記事項精彩文檔實用標準文案年度校驗校驗日期： 年 月 日校驗結果（劃√）： 合格（ ）暫緩（ ）暫緩至 年 月 日暫緩原因：不符合《醫療機構基本標準》評審不合格未參加評審為內部職工服務的醫療機構未經批準擅自對社會開放發布非法醫療廣告使用未經核準的名稱限期改正期間違反《條例》、《細則》和《衛生部實施〈醫療機構管理條例〉辦法》其他條款校驗機關 （章）經辦人 （簽名）主管領導意見：精彩文檔實用標準文案簽字： 年 月 日局長核批：簽字： 年 月 日備注：醫療機構校驗歸檔、公告情況校驗文號 校驗日期辦理人簽字： 日期：受理人簽字： 日期：登記文件證件、資料歸檔情況檔案