門診病歷評分表_第1頁
門診病歷評分表_第2頁
免費預覽已結束，剩余1頁可下載查看

下載本文檔

版權說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權，請進行舉報或認領

文檔簡介

門診病歷評分表1一般項目:①首頁項目(正確答案)每項扣0.5分。②就診日期、時間（急診未具體到分）(正確答案)扣1.5分。③過敏史(正確答案)不準確扣1分。2.主訴①有主訴(正確答案)扣5分。②合要求(正確答案)不合要求扣2分。3病史:①無病史扣20分。②現(xiàn)病史描述與主訴相符(正確答案)不相符，扣10分。③主要癥狀描述清晰(正確答案)主要癥狀描述不清，不能反映疾病發(fā)展變化過程，扣5分。④有必要的鑒別診斷資料(正確答案)扣3分。⑤既往重要疾病史、手術、用藥情況(正確答案)扣3分⑥藥物過敏史(正確答案)扣3分。⑦個人史及家族史(正確答案)扣1分。4體檢：①缺查體記錄，扣20分。②查體記錄準確和有必要的陰性體征(正確答案)查體記錄不準確和缺必要的陰性體征（急診重病人包括生命體征），10分，扣2分/每項。體溫(正確答案)血壓(正確答案)脈搏(正確答案)心率(正確答案)血氧(正確答案)③陽性體征(正確答案)未按要求進行描述，扣2分/每項。體征1(正確答案)體征2(正確答案)體征3(正確答案)體征4(正確答案)體征5(正確答案)5輔助檢查：①合理檢查(正確答案)，扣3分。②有必要的檢查(正確答案)缺必要的檢查，扣2分。③有檢查、檢驗報告單(正確答案)缺檢查、檢驗報告單，扣2分。6診斷：①有初步診斷(正確答案)缺初步診斷，扣10分。②初步診斷規(guī)范(正確答案)初步診斷不規(guī)范，扣2分。7處理：①缺處理記錄，扣20分。②有創(chuàng)檢查、治療記錄(正確答案)有創(chuàng)檢查、治療缺記錄，門診手術缺記錄之一者，扣5分。③有術前知情同意書及病人或代理人簽名(正確答案)缺術前知情同意書及病人或代理人簽名，扣5分。④病危者病情危重書面告知及簽名(正確答案)病危者缺病情危重書面告知及簽名，扣5分；無告知記錄，扣2.5分。⑤有治療措施有相應記錄(正確答案)無相應記錄，扣1分⑥處方與病歷記錄中的醫(yī)囑(正確答案)處方與病歷記錄中的醫(yī)囑不一致，扣1分。⑦用藥合理(正確答案)用藥不合理，扣2分。⑧會診符合要求(正確答案)會診不符合要求，扣2分。⑨記錄有向患者交代的重要注意事項(正確答案)⑩有符合要求的項目(正確答案)8簽名：①有簽名(正確答案)未簽名扣10分。②簽名有辨認無涂改(正確答案)簽名無法辨認或未簽全名或簽名被涂改，扣5分。9病歷書寫：①字跡清晰可辨認(正確答案)字跡潦草無法辨認，扣2分。

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內(nèi)容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內(nèi)容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論