醫院急診科醫療質量管理與持續改進方案一、基礎質量管理1、科主任負責質量管理與持續改進工作，落實“醫療質量管理與持續改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及工作制度，體現全面質量管理與持續改進；2、有醫務科對急診科的質量監控制度，有記錄。有臨床、醫技科室支持制度，使重癥患者能得到醫院提供的優先診療、檢查等服務；3、每月召開1次科室質量與安全講評會議，內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄；4、科室對醫護人員進行心肺復蘇、機械通氣等基本技能的教育及培訓，落實“住院醫師規范化培訓方案”，考核心肺復蘇和復蘇后基礎生命支持的技能，有計劃，有記錄。醫院每半年進行抽查考核1次。主治醫師與護師以上人員心肺復蘇技能應達到較高級水平；5、制定全員培訓計劃和主治醫師以上人員的培訓規劃，做到知識不斷更新，特別是危重癥搶救技能。積極引進新技術新業務，有相關培訓內容、討論記錄和操作規程，有代表科室特色及水平的技術項目。全員參與質量管理與持續改進的全過程。6、有科室危重癥患者常見多發病“臨床診療指南”及“醫療護理操作常規”，能熟練運用“診療指南”和“操作常規”指導臨床工作。7、有科室病歷書寫質量管理制度，嚴格按照《病歷書寫規范》記錄醫療文書，急診病歷和急診觀察病歷每日進行二線醫師質控，每月進行1次科室內病歷質量評估分析，病歷質量評估結果納入科室績效分配制度中并占較大比例。二、環節質量管理1、制定急診病人分診標準、原則及流程，確保患者得到連貫的、標準和規范的醫療服務；2、對院前急救的操作做規范化培訓。3、核心制度的落實：1）三級查房制度：嚴格落實查房制度，保證查房次數和及時性，查房前做好各項準備，查房時按規范進行，結合國內外進展，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談論病情，以保護醫密。2）死亡病例討論制度：應在患者死亡一周內進行討論，由科主任或副主任醫師以上人員主持，并記錄。3）疑難危重病例會診討論制度：由科主任或副主任醫師以上人員主持，根據病情進行討論并記錄，會診醫師應為主治醫師級以上人員，在24小時內完成。4）晨會與值班交接班制度：醫師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫師交接班記錄本，危重患者進行書面及床頭雙交接班，每班有記錄。4、有合理使用抗生素的規范，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施；5、有合理使用血液與血液制品的規范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施；6、有基本和必需的搶救設備與設施目錄，其配置基本符合三級醫院數量要求，保持搶救設備完好備齊，有專人管理，每日交接班。有人工呼吸機和其他搶救設備使用記錄和操作規程及保養記錄，工作人員能夠熟練操作設備。有設備不足時的緊急調用方案；7、治療方案的正確性，體現三級醫師查房制度的落實。診療方案的確定應由具備本專業資格的主治醫師負責；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫師及以上人員制定；診療方案中有避免并發癥的內容；病程記錄中有診療方案及實施的內容。對執行診療計劃中出現的問題要有明確的變更或調整程序；8、檢查與處理的適應性（適應癥、檢查時機、適宜的間隔、是否有針對性等），醫技科室檢查項目（CT，MRI，彩超等）與診治工作要相關。有創操作（介入治療、內鏡、血管造影等）項目與疾病診治要適宜；9、用藥的合理性與安全性，處方、醫囑要以“抗生素使用指南”或規范為基礎，醫師、護士應知曉本科常用藥物的信息（適應癥、禁忌證、配伍禁忌等），重點是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯合應用的適應癥等），抗生素應用要有細菌培養與藥敏檢查結果的支持。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據與給藥方法，避免同種重復用藥，對易發生不良反應的藥物，在使用前要向患者進行交代，并將相關內容記錄在病歷中。如發生不良反應要按制度規定及時上報；10、處理急危重癥患者的應急反應能力。制定“科室處理急危重癥患者的應急預案”，對預案內容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯系通訊工具暢通，以便出現各種突發事件時相關人員能確保按時到位。三、醫療安全1、醫護人員熟悉《醫療事故處理條例》內容要求，落實“科室防范醫療糾紛及事故發生的重點措施”，制定科室“醫療差錯及事故報告處理制度”，建立醫療差錯及事故登記本，對發生的醫療差錯及事故要立即報告醫務科，并登記、討論；2、科室有病人安全目標的計劃和措施，并將執行情況納入科室和人員考核中；3、對醫療活動中發生的異常醫療信息要及時請示報告，落實“臨床危急值報告制度》，增加工作的危機感和機敏性；4、建立“危重患者管理制度”，科室應加強對危重患者的管理及觀察，進行全科討論，對科室難以處置的危重患者應及時上報醫務科并申請院內相關科室討論或院外會診；5、嚴格執行醫院“新技術新業務準入管理制度”及“新開展有創操作報批制度”；6、履行各項告知程序，落實診斷、治療、操作告知義務，充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫師應熟悉目錄內容。告知患者及其家屬拒絕復蘇和放棄維持生命支持治療的權利和責任。7．制定科室危險物品、設備的安全管理制度并落實。8、制定突發事件應急預案并組織演練。四、診療效果制定急診科的診療指標（1）急診預檢分診正確率≥9