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文檔簡介

XX院輸血/血液品治療知同意書

房床號：

疾介紹和療議根據病情需/危：：：________________________妊娠史：________________________1

2、-HCVHIV4___5、HBsAb、___7HBeAb___性8、HBcAb___體+□治潛在風和策血//液/血/如下治血液制品體的1.我理解任何所用藥物都可能2.我理解此治療可能發生的風過敏反；；3)；4)感染艾滋病、梅毒；；巨細B病；7)其他_________________________________________________________________________3.我理解治療后如果我不遵醫特風險或要危素一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。XX院輸血/血液品治療知同意書患、患者屬患的定護、權托意:血血/我們受血/血液制品過程中上述風險是難（同”“同”血/血/血液同”或“同”）輸血次數患簽簽名日期如患者無簽知同書請授的屬此名輸血次數

患者家屬簽名

與患

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