感染性定義：心臟內膜表面的微生物感染，伴贅生物形成。分類：病程進展：急性亞急性瓣膜情況：自體瓣膜人工瓣膜獲得途徑：衛生保健相關、社區獲得靜脈藥癮自體瓣膜心內膜炎(nativevalveendocarditis)鏈球菌和葡萄球菌各占自體瓣膜心內膜炎病原微生物的65%和25%。急性：主要為金葡球，少數肺炎球菌、淋球菌，A族鏈球菌。亞急性：草綠色鏈球菌，其次D族鏈球菌、表皮葡萄球菌、真菌、立克次體和衣原體為少見致病微生物。病因一、亞急性：至少占2/3，發病與下列因素有關：㈠血流動力學因素：有器質性心臟病：心臟瓣膜病：二尖瓣、主動脈瓣先天性畸形：室缺、動脈導管未閉、法樂氏四聯征、主動脈縮窄發病機制

SIE易發生在器質性心臟病基礎上，可能與下列因素有關：1、實驗證實：溫特力(Venturi)效應：細菌性氣溶膠通過溫特力瓊脂管噴射到氣流中，可形成特征性的菌落分布，即在出口小孔前方出現最大的沉淀物環。根據此效應可解釋細菌或病原微生物侵犯的部位常在血液所經狹窄孔道的前方。2、血流壓力階差有明顯關系。壓力階差大，流速快，溫特力效應明顯壓力階差小，流速慢，溫特力效應不明顯

贅生物常見部位：高速射流和湍流的下游，狹窄口外的內膜(如MI的瓣葉心房面，AI瓣葉心室面，室間隔缺損的間隔右室側）。可能與該處側壓下降和內膜灌注減少，有利于微生物沉淀、生長有關。㈡非細菌性血栓性心內膜炎：細菌定居表面結節樣無菌性贅生物（非細菌性血栓性心內膜炎）血小板聚集形成微血栓和f蛋白沉著結締組織膠原暴露內膜內皮受損湍流區瘢痕處心內外因素㈢暫時性菌血癥：各種感染創傷所致菌血癥，如循環中的細菌定居于無菌性贅生物上，即可發生感染性心內膜炎。㈣細菌感染無菌性贅生物：1、發生菌血癥的頻繁程度和循環中細菌的數量；2、細菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白的能力，草綠強、大腸弱，一旦細菌定居即迅速大量繁殖，進一步聚集新的血小板和沉淀纖維蛋白層，使感染的贅生物增大，厚的纖維蛋白層覆蓋于贅生物外，阻止吞噬細胞進入，為其內細菌的生存、繁殖提供良好的庇護所。二、急性：主要累及正常瓣膜，發病機制不清，可能由于病原菌來源于皮膚、肌肉、骨骼或肺等處的活動性感染灶，循環中含菌數量大、細菌毒力強，具高度侵襲性和粘附于內膜的能力有關，因而利于細菌直接感染正常瓣膜，主動脈瓣受累常見。㈠、局部心內感染和擴散；㈡、贅生物碎片脫落致栓塞；㈢、血源性播種病灶；㈣、免疫系統激活所致影響，脾腫大，腎小球腎炎，關節炎，腱鞘炎，心包炎，微血管炎，…病理一、癥狀：發熱，除老年、心腎衰竭者外，幾乎均有。亞急性：全身不適，乏力，食欲不振，體重下降等非特異癥狀，弛張熱<39℃，午后、晚上高，伴寒戰、盜汗、頭痛、背痛、關節痛常見。急性：呈暴發敗血癥過程，高熱、寒戰，頭、胸、背、肌肉、關節痛，突發心力衰竭常見。臨床表現二、體征：㈠、心臟雜音：

AI的新雜音常見，急性者更常見（雜音改變和新出現的）㈡、周圍體征：1、瘀點：病程長者多見2、指和趾甲下裂線狀出血3、Roth斑：視網膜，多見于亞急性4、Osler結節：指和趾墊出現豌豆大的紅或紫紅色痛性結節，亞急性多5、Janeway損害：主要見于急性，手掌、足底

1-4mm的出血紅斑，可能由微血管炎或微血栓所致，多非特異性6、杵狀指、趾：僅見于20%的亞急性病程>6周者，亦無特異性㈢其它：動脈栓塞、貧血、脾腫大。一心臟：1、心力衰竭：主要由瓣膜關閉不全引起，

AI，MI2、心肌膿腫：常見于急性，可發生于心臟任何部位，以瓣周組織特別是主動脈瓣環多見，可致房室和室內傳導阻滯3、AMI大多由冠脈栓塞所致4、化膿性心包炎不多見，主要見于急性5、心肌炎并發癥二、細菌性動脈瘤：3-5%，多見于亞急性三、轉移性膿腫四、神經系統：1/3可有神經系統受累表現，腦栓塞、動脈瘤、出血、中毒性腦病、腦膿腫、化腦五、腎：腎栓塞和腎梗塞，腎小球性腎炎一、常規檢驗：㈠尿液：鏡下血尿，輕度蛋白尿肉眼血尿—腎梗塞

RBC管型，大量蛋白尿㈡血液：亞急性者貧血，WBC正常或輕度↑急性者溶血，WBC↑，核左移實驗室和其他檢查二、免疫學檢查：高丙種球蛋白血癥，循環中免疫復合物類風濕因子（+），血清補體↓三、血培養：為確定菌血癥和診斷感染性心內膜炎的最重要方法四、X線檢查：肺部多數小片狀浸潤陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎，左心衰竭時有肺瘀血或肺水腫征，主動脈細菌性動脈瘤可致主動脈增寬。五、ECG六、UCG：經胸超聲檢查可診斷出50-75%贅生物，經食道超聲檢查的敏感性高達95%以上。能探測出<5mm的贅生物，未探及的不能排除。

DuKe診斷標準診斷和鑒別診斷心血管病變與發生感染性心內膜炎危險程度的關系（一）危險性較高主動脈瓣狹窄和/或關閉不全三尖瓣關閉不全動脈導管未閉室間隔缺損或穿孔主動脈狹窄Marfan綜合征Fallot四聯癥人工瓣膜主動脈竇瘤破裂心血管病變與發生感染性心內膜炎危險程度的關系（二）中等度危險二尖瓣脫垂單純二尖瓣狹窄三尖瓣病變肺動脈瓣狹窄和/或關閉不全肥厚型心肌病（梗阻性）原發孔房間隔缺損瓣膜退行性變或鈣化人工心內植入物（除瓣膜外）有感染性心內膜炎史動脈或動靜脈瘺（包括作血液凈化用的血管瘺）濫用靜脈注射藥心血管病變與發生感染性心內膜炎危險程度的關系（三）危險性較小繼發孔型房間隔缺損心臟起搏器梅毒性主動脈炎手術糾正的心臟疾患（無人工植入物，術后6個月以上）動脈粥樣硬化冠脈疾患風心病并感染性心內膜炎與風濕活動鑒別要點（一）風心病并感染性心內膜炎與風濕活動鑒別要點（二）風心病并感染性心內膜炎與風濕活動鑒別要點（三）風心病并感染性心內膜炎與風濕活動鑒別要點（四）治療：一、抗生素治療1、早期應用2、大劑量，長療程3、病因不明時，廣譜抗菌治療4、已分離出病原菌根據藥敏選藥5、測定血清殺菌滴度6、加用小劑量氨基糖甙類抗生素，發揮協同殺菌作用預后㈠經驗性治療㈡已知致病微生物的治療草綠色鏈球菌、A族鏈球菌、腸球菌、真菌、金葡菌、表皮葡菌、其它細菌二、外科治療：換瓣適應證感染性心內膜炎可能有效的抗菌藥物聯合（一）感染性心內膜炎可能有效的抗菌藥物聯合（二）感染性心內膜炎可能有效的抗菌藥物聯合（三）感染性心內膜炎可能有效的抗菌藥物聯合（四）感染性心內膜炎可能有效的抗菌藥物聯合（五）預防：一、口腔、上呼吸道手術或操作預防藥物應針對草綠色鏈球菌二、泌尿、生殖和消化道手術或操作預防藥物針對腸球菌一、人工瓣膜心內膜炎(protheticvalve

endocarditis)

發生于人工瓣膜置換術后60天內者為早期人工瓣膜心內膜炎，60天以后發生者為晚期人工瓣膜心內膜炎。早期：葡球菌，G-桿菌，真菌，急性暴發晚期：鏈球菌，草綠色多見，葡球菌，亞急性預后不佳，難于治愈