急性肺栓塞診治指南金鈺梅第一頁，共58頁。根本概念、流行病學易患因素診斷策略溶栓指征如何抗凝抗凝多長時間腔靜脈濾器植入指征急救措施及護理課程目的及內容第二頁，共58頁。ESC急性肺栓塞指南與2000指南區別新版指南更實用，臨床可操作性強。取消2000版臨床分型，強調危險分層，根據不同危險患者采取相應治療策略。診斷策略更加明晰。

EurHeartJ,2000,21:1301-1336EurHeartJ,,29,2276–2315第三頁，共58頁。一、根本概念肺栓塞〔pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥〔pulmonarythromboembolism,PTE):是指來源于靜脈系統或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征。肺動脈血栓形成〔pulmonarythrombosis〕指肺動脈病變根底上〔如肺血管炎、白塞氏病等〕原位血栓形成，多見于肺小動脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。第四頁，共58頁。根本概念深靜脈血栓形成〔deepvenousthrombosis,DVT):纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內形成凝血塊〔血栓〕。靜脈血栓栓塞癥〔venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段，統稱為VTE.第五頁，共58頁。根本概念肺梗死〔pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞發生后引起肺組織出血或壞死。肺栓塞后發生肺梗死者不到10％。肺栓塞后肺組織不易發生壞死，其原因是肺組織有四重血液供給：肺動脈、支氣管動脈、肺循環和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。肺梗死常發生于外周小肺動脈阻塞時，中心肺動脈阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易發生肺梗死。第六頁，共58頁。Hill美國外科雜志2654例患者使用多普勒超聲檢測出DVT，其中49%的DVT發生在大腿和腘窩處，并且都不是由遠端DVT延伸而來S.LHill，etal.TheOriginofLowerExtremityDeepVeinThrombiAcuteVenousThrombosis.AmericanJournalofSurgery.1997，173:485-490二、流行病學第七頁，共58頁。286條患肢DVT的部位和分布%患肢數髂靜脈股靜脈腘靜脈小腿(%)Diener，L.Originanddistributionofvenousthrombistudiedbypostmorienintraosseousphlbography.In:Nicolades，A.N，ThromboembolismAeticlogy.AdvancesinPreventionandManagementBaltimoreUniversityPress，1975第八頁，共58頁。O’MearaPM，etal.ProphylaxisforVenousThromboembolisinTotalHipArthroplasty:AReview;OrthoPTEdics.1990，13:173-178O’Meara骨科雜志PTE主要因近端DVT脫落而致，75%的致命性PTE都與股靜脈DVT有關股靜脈DVT可自行生成，不需由小腿血栓延伸而成第九頁，共58頁。美國肺栓塞每年發病率約為60萬，三分之一死亡，占死因第三位；我國尚無確切的流行病學資料；第十頁，共58頁。

PTE-DVT協作組部分醫院PTE例數資料PTE-DVT——國內的實際情況第十一頁，共58頁。三、肺栓塞發病原因血栓形成：DVT心臟病：占40%腫瘤：第二位原因，占35%妊娠分娩：其他：長骨骨折、意外事故、減壓病、異物、寄生蟲、藥物顆粒、導管頭端等第十二頁，共58頁。四、靜脈血栓栓塞易患因素易患因素患者相關環境相關強易患因素〔OR＞10〕骨折〔髖部或腿〕髖或膝關節置換普外科大手術大創傷脊髓損傷弱易患因素〔OR＜2〕臥床＞3天久坐不動〔如長途車或空中旅行〕年齡增長腹腔鏡手術〔如膽囊切除術〕肥胖懷孕/產前靜脈曲張易患因素患者相關環境相關中等易患因素〔OR2－9〕膝關節鏡手術 中心靜脈置管 化療 慢性心衰或呼衰 激素替代治療 惡性腫瘤 口服避孕藥治療 中風發作 懷孕/產后 既往下肢靜脈血栓 血栓形成傾向 第十三頁，共58頁。有典型肺梗死三聯癥(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者缺乏1/3。有資料統計，PTE的臨床病癥中，呼吸困難占84%、胸痛74%、焦慮59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、暈厥13%五、臨床表現第十四頁，共58頁。最有意義的體征是反映右心負荷增加的頸靜脈充盈、搏動，及下肢DVT所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張等。一側大腿或小腿周徑較對側大1cm，即有診斷意義。第十五頁，共58頁。六、診斷2000年ESC急性肺栓塞臨床分型大面積肺栓塞〔massivePTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現，即體循環動脈收縮壓<90mmHg或較根底值下降幅度>40mmHg,持續15分鐘以上。須除外新發生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。非大面積肺栓塞〔non-massivePTE)：不符合以上大面積肺栓塞標準的肺栓塞。次大面積肺栓塞〔submassivePTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運動功能減弱或出現右心功能不全的表現。第十六頁，共58頁。年新版指南取消臨床分型，代之以危險分層。原因：急性肺栓塞嚴重程度與肺動脈內血栓的形態、分布和血栓量的多少不呈平行關系。急性肺栓塞的嚴重程度與急性肺栓塞早期〔住院或發病后30天〕死亡危險程度親密相關。第十七頁，共58頁。

年急性肺栓塞危險分層的主要指標

臨床特征 休克

低血壓a右心室功能不全

超聲心動圖示右心擴大 運動減弱或壓力負荷過重表現 螺旋CT示右心擴大

BNP或NT-proBNP升高

右心導管術示右心室壓力增大心肌損傷標志物

心臟肌鈣蛋白T或I陽性

a：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達15分鐘以上，除外新出現的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。

第十八頁，共58頁。年急性肺栓塞危險分層早期死亡風險 危險分層指標 推薦治療 臨床表現 右心室功能不全 心肌損傷 〔休克或低血壓〕高危 + a a 溶栓或栓子切除術(>15%)中危 － + + (3％-15％) － + －住院治療 － － +

低危(<1%) － － － 早期出院或院外治療

非高危a:當出現低血壓后休克時就不需要評估右心功能和心肌損傷情況。第十九頁，共58頁。可疑高危急性肺栓塞患者〔伴低血壓或休克〕

是否具備立即進展肺動脈增強CT檢查否 是超聲心動圖右心負荷增強CT檢查

不增加增加陽性陰性

具備增強CT檢查條件且病情穩定按肺栓塞治療尋找其他病因尋找其他病因缺乏其他檢查考慮溶栓或血栓切除或病情不穩定

可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程診斷策略1第二十頁，共58頁。①大多數DVT沒有病癥只有25%的DVT患者有臨床病癥成年患者尸解血栓檢出率為1.5～30%DVT首發病癥很可能就是致命的PTEPTE引起的死亡人數195死前有DVT病癥19%入院時有PTE臨床病癥的人數41.O’MearaPM，etal.ProphylaxisforVenousThromboembolisinTotalHipArthroplasty:AReview;OrthoPTEdics.1990，13:173-1782.DA.Sandler，，etal.Autopsyprovenpulmonaryembolisminhospitalpatientsarewedetectingenoughdeepveinthrombosis?JofRoyalSocietyofMedicine1989，Vol，82PTE的特點第二十一頁，共58頁。DVT3年后血栓后綜合癥的發生率為35%～69%，5年后的發生率為49%～100%DVT導致的靜脈瓣功能不全仍然會導致再次發生DVTPTE的特點②DVT后遺癥多、復發率高第二十二頁，共58頁。③大多數PTE未被疑心和診斷60%～80%致命性PTE在臨床上未被疑心和診斷尸解發現50%～55%的致命性PTE有老的或新發的栓子PTE的特點RyuJH，etal.ClinicalRecognitionofPulmonaryEmbolismofUnrecognizedandAsymptomaticCases.MayqClinicProc.Sept1998，73:873-879第二十三頁，共58頁。④多發性PTE更為常見約70％的栓塞發生在肺動脈主干、肺葉和肺段動脈，僅30％發生在亞段或更小的血管多處PTE較單獨常見、右側多于左側、下肺多于上肺PTE的特點第二十四頁，共58頁。七、PTE的治療

①急救措施

l.一般處理：宜進展重癥監護，臥床1-2周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮靜劑。2.糾正急性右心衰竭〔多巴胺等〕3.防治休克。4.改善氧合和通氣功能吸氧或無創面罩通氣，必要時氣管插管人工通氣。第二十五頁，共58頁。②溶栓年溶栓建議心源性休克及/或持續低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。高危患者存在溶栓禁忌時可采用導管碎栓或外科取栓。導管內溶栓與外周靜脈溶栓效果一樣。對非高危(中危、低危〕患者不推薦常規溶栓治療。對于一些中危患者全面權衡出血獲益風險后可給予溶栓治療。低危患者不推薦溶栓治療。第二十六頁，共58頁。

溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬IU靜脈負荷，給藥時間30分鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時

快速給藥：150萬IU靜點2小時尿激酶：4400IU/Kg靜脈負荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時快速給藥：300萬IU靜點2小時rt-PA

：100mg靜點2小時

或靜點15分鐘〔最大劑量50mg〕第二十七頁，共58頁。急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對禁忌證任何時間出血性或不明原因的腦卒中6個月內缺血性腦卒中中樞神經系統損傷或腫瘤3周內大創傷、外科手術、頭部損傷近一月內胃腸道出血的活動性出血相對禁忌證

6個月內短暫性腦缺血發作口服抗凝藥妊娠或分娩1周內不能壓迫的血管穿刺創傷性心肺復蘇難治性高血壓(收縮壓>180mmHg)

晚期肝病感染性心內膜炎活動性消化性潰瘍第二十八頁，共58頁。③抗凝治療急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發栓塞事件。急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。

第二十九頁，共58頁。抗凝治療疑心急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應開場抗凝治療。高危患者溶栓后序貫抗凝治療。中、低危患者抗凝治療是根本的治療措施。常用的抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達肝素口服抗凝藥：華法林、利伐沙班〔近期上市〕。阿司匹林和波立維不推薦應用于治療靜脈血栓。第三十頁，共58頁。抗凝治療普通肝素應用指征血流動力學不穩定的高危肺栓塞患者〔因為目前一些比較普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和平安性的臨床試驗中并不包括這些高危患者〕。腎功能不全患者〔因普通肝素經網狀內皮系統去除，不經腎臟代謝〕。高出血風險患者〔因普通肝素抗凝作用可迅速被中和〕。對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。磺達肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無需監測。第三十一頁，共58頁。抗凝治療常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負荷量為80U/kg〔一般3000－5000U)，繼之700～1000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監測激活的部分凝血活酶時間〔APTT〕,APTT至少要大于對照值的1.5倍〔通常是1.5倍～2.0倍〕。第三十二頁，共58頁。根據體重調整普通肝素用量的“Raschke〞方案APTT肝素劑量的調節秒控制倍數首劑負荷量80IU/kg,隨后18IU/(kg.h)維持80IU/kg靜脈推入,然后增加4IU/(kg.h)361.540IU/kg靜脈推入,然后增加2IU/(kg.h)462.3維持原劑量713.0將維持量減少2IU/(kg.h)>90>3.0停藥1h,隨后減量3IU/(kg.h)繼續給藥第三十三頁，共58頁。低分子量肝素和磺達肝癸鈉給藥方案藥物 劑量 間隔時間Enoxaparin 1.0mg/kg 每12h一次〔克賽〕 or1.5mg/kg 每天一次Tinzaparin 175U/kg 每天一次〔亭扎肝素〕Fondaparinux 5mg(體重50kg) 每天一次〔磺達肝素〕 7.5mg(體重50–100kg) 10mg(體重100kg)第三十四頁，共58頁。抗凝治療肝素需與華法林重疊使用，直到INR達標〔－〕2天后再停用肝素。最常用口服藥物為華法林，初期應與肝素重疊使用，對于年輕〔小于60歲〕患者或者既往安康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg；而對于老年及住院患者，起始劑量通常為5mg，以后根據國際標準化比值〔INR〕調整劑量,長期服用者INR宜維持在～之間。第三十五頁，共58頁。抗凝治療時程急性肺栓塞的抗凝時間長短應個體化，一般至少需要3個月。假如急性肺栓塞〔％－5％患者〕開展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者應長期抗凝治療。假如急性肺栓塞治療成功，病癥根本消失，無右心壓力負荷，影像學檢查肺栓塞根本消失者應根據血栓形成的誘發因素類型決定抗凝時程。第三十六頁，共58頁。抗凝治療時程由暫時或可逆性誘發因素〔服用雌激素、臨時制動、創傷和手術〕導致的肺栓塞患者推薦抗凝時程為3個月。對于無明顯誘發因素的首次肺栓塞患者〔特發性靜脈血栓〕建議抗凝至少3個月，3個月后評估出血和獲益風險再決定是否長期抗凝治療，對于無出血風險且方便進展抗凝監測的患者建議長期抗凝治療。對于再次發生的無誘發因素的肺栓塞患者建議長期抗凝。對于靜脈血栓栓塞危險因素長期存在的患者應長期抗凝治療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。第三十七頁，共58頁。可疑患者體征、心電圖、超聲心動圖、D-二聚體、血氣分析、心肌酶高度可疑即可抗凝治療肺動脈增強CT或核素肺灌注危險分層〔血壓、右心負荷、心肌酶〕高危 中危 低危 溶栓抗凝院外抗凝急性肺栓塞診治流程第三十八頁，共58頁。④下腔靜脈濾器植入適應證肺栓塞合并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現并發癥者充分抗凝治療后肺栓塞復發者高危患者的預防：①廣泛、進展性靜脈血栓形成；②行導管介入治療或肺動脈血栓剝脫術者；③嚴重肺動脈高壓或肺心病者。因濾器只能預防肺栓塞復發，并不能治療DVT，因此安裝濾器后如無抗凝禁忌仍需抗凝，防止進一步血栓形成。第三十九頁，共58頁。八、PTE的預防大約80%PTE沒有病癥，致死性和非致死性PTE在發病之前即被覺察者僅占少數PTE有2/3的死亡者死在發病后1至2h內PTE和DVT治療費用高昂PTE發病后一年內，復發率>1/10DVT發生后，許多患者身體衰退，如下肢慢性腫脹、疼痛以及下肢潰瘍等--對PTE的預防遠遠重于治療第四十頁，共58頁。手術類型DVT近端DVT髖關節置換42-57%18-36%膝關節置換41-85%5-22%髖骨骨折46-60%23-30%骨科手術后沒有采取預防措施DVT發生率第四十一頁，共58頁。主要有肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、華法林、合成戊糖和抗血小板因子等。PTE的預防包括藥物和非藥物兩種方法藥物預防第四十二頁，共58頁。外科手術病人的預防低危年齡小于40歲，小手術，無其他危險因素者，無需特殊預防措施，堅持早期持續活動中危非大型外科手術，患者年齡40～60歲不伴其他危險因素，或小手術伴有其他危險因素者，推薦小劑量UFH(5000U，bid)或LMWH≤3400U/d美國胸科醫師學會,抗栓和溶栓治療指南,Chest,2004,9第四十三頁，共58頁。極高危有多重危險因素或進展髖關節、膝關節置換、髖部骨折或嚴重創傷、脊柱創傷的患者，推薦藥物(小劑量UFH，tid或LMWH>3d)，結合機械性預防措施。高危年齡大于60歲，或年齡40～60歲之間伴其他危險因素者，推薦小劑量UFH(5000U，tid)或LMWH>3400U/d美國胸科醫師學會,抗栓和溶栓治療指南,Chest,2004,9第四十四頁，共58頁。DVT流行病學普外25%婦科16%髖關節置換50～60%膝關節置換40～84%多發性創傷50%心肌梗塞24%腦外科22%脊髓損傷67～100%中風55%GeerrsWHHeicJA，ClagerGP