大葉性肺炎終稿第四節肺炎學習目標掌握大葉性肺炎的病理變化。理解大葉性肺炎的病因。理解大葉性肺炎的病理臨床聯系。了解大葉性肺炎的并發癥。

肺炎是呼吸系統常見病。以各種病原微生物（細菌、病毒等）感染引起的感染性肺炎最為常見。肺炎根據病變的發生部位及其累及范圍的大小，分為大葉性肺炎、小葉性肺炎和間質性肺炎。大葉性肺炎主要由肺炎球菌引起的以肺泡內彌漫性纖維素滲出為主的急性炎癥。多見于青壯年。臨床上起病急驟，表現為寒戰高熱、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰和呼吸困難，外周血白細胞增多。由于肺泡壁通常不被破壞，故痊愈后呼吸功能可以完全恢復。病因本病90%以上由肺炎球菌引起。肺炎球菌：即肺炎鏈球菌。主要生物學性狀？主要致病物質？所致疾病？當機體受寒、過度疲勞、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱時，細菌侵入肺泡，引起變態反應，使肺泡壁毛細血管通透性增高，漿液及纖維素大量滲出，細菌在肺泡內迅速繁殖，并隨炎性滲出物一起通過肺泡間孔或呼吸性細支氣管向鄰近組織蔓延，波及一個肺段或整個肺大葉。發病機制病理變化大葉性肺炎病變多局限于一側肺的一個肺段或一個肺大葉。

病理特征：肺泡內有明顯的纖維素滲出。

典型的病變發展過程充血水腫期紅色肝樣變期灰色肝樣變期溶解消散期病理臨床聯系寒戰、高熱外周血白細胞計數增高咳嗽、咳鐵銹色痰發紺、呼吸困難胸痛肺實變體征胸部X線檢查并發癥大葉性肺炎經過治療大多痊愈，少數出現并發癥。肺肉質變肺膿腫和膿胸敗血癥或膿毒敗血癥感染性休克胸膜粘連返回充血水腫期發病后的第1~2天。肉眼觀察：病變肺葉腫脹、暗紅色。鏡下觀察：肺泡壁毛細血管擴張、充血，肺泡腔內有較多漿液性滲出物。返回紅色肝樣變期

發病后的第3~4天。肉眼觀察：病變肺葉腫脹、暗紅色、質地變實如肝。鏡下觀察：肺泡壁毛細血管擴張、充血，肺泡腔內有大量纖維素及紅細胞，肺泡內已幾乎無氣體。返回灰色肝樣變期

發病后的第5~6天。肉眼觀察：病變肺葉腫脹、灰白色、質地變實如肝。鏡下觀察：肺泡壁毛細血管受壓缺血，肺泡腔內充滿大量纖維素及中性粒細胞。返回溶解消散期發病后一周左右進入此期。肉眼觀察：肺質地變軟，肺實變消失，逐漸恢復正常結構。鏡下觀察：纖維素等炎性滲出物逐漸溶解、吸收及咳出，肺泡重新充氣。返回

寒戰、高熱

與毒血癥有關。細菌侵入肺泡后，開始迅速生長繁殖，不侵入血流，但是其產生的外毒素進入血流，引起毒血癥，出現相應的臨床癥狀。

返回外周血白細胞計數增高細菌感染時機體防御機制的一種表現。

白細胞計數正常值？返回

咳嗽、咳鐵銹色痰炎性滲出物刺激呼吸道出現咳嗽。滲出到肺泡腔內的紅細胞崩解后形成的含鐵血黃素隨痰液咳出，使痰呈鐵銹色，這是大葉性肺炎的典型表現，在發病后3~4天時最明顯。第5天后逐漸轉為黏液膿痰。返回

發紺、呼吸困難滲出使肺泡通氣和換氣功能障礙引起動脈血氧降低所致。

返回

胸痛病變常波及胸膜，引起不同程度的纖維素性胸膜炎。返回

肺實變體征在發病后3~6天，常有肺泡呼吸音消失等明顯肺實變體征，與此期肺泡內有大量纖維素滲出導致肺組織明顯實變有關。返回

胸部X線檢查

發病第1天，因肺組織無明顯實變，X線影像無明顯改變、或僅在病變區內有肺紋理增加、或局限于一個肺段密度較淡的片狀模糊陰影。第3天后，隨肺泡內纖維素大量滲出，肺組織明顯實變，胸部X線檢查呈大片狀均勻致密陰影。在后期隨肺實變的消失，胸部X線檢查見陰影密度逐漸減低、消失。返回肺肉質變

由于肺泡腔內滲出的中性粒細胞數量過少，釋放的蛋白溶解酶不足以完全溶解肺泡腔內的纖維素，大量纖維素被增生的肉芽組織取代發生機化，使病變組織呈褐色肉樣外觀，稱肺肉質變。返回肺膿腫和膿胸

當細菌毒力強尤其是合并金黃色葡萄球菌感染時，受累肺組織壞死液化形成肺膿腫，當累及的胸膜病變嚴重時可發展成纖維素性化膿性胸膜炎，甚至膿胸。返回敗血癥或膿毒敗血癥

因細菌毒力強或機體免疫力低下時，細菌侵入血液大量繁殖并產生毒素所致。返回感染性休克

見于重癥病例，表現為微循環衰竭及嚴重的全身中毒癥狀。搶救不及時可引起死亡。返回胸膜粘連胸膜炎時滲出的纖維素不能被完全溶解吸收而發生機化，導致胸膜肥厚、粘連。返回肺炎鏈球菌主要的生物學性狀：G+，成雙排列，菌體呈矛頭狀，寬端相對，有莢膜。致病物質：莢膜。所致疾病：大葉性肺炎。診斷依據符合大葉性肺炎的病理臨床聯系：1.起病急驟，病前多有受涼、疲勞、醉酒、病毒感染史等使呼吸道防御功能減退的因素。2.高熱、寒戰，患側胸痛，痰呈鐵銹色。3.肺部早期可無明顯的異常體征，實變期可有典型體征（觸覺語顫增強、支氣管呼吸音、叩診呈濁音），消散期可聞及濕啰音。4.血常規檢查：白細胞計數增加，以中性粒細胞為主，可有核左移。病例EndoflessonThanks1.大葉性肺炎最常見的病原菌是（）A.肺炎球菌B.肺炎桿菌C.金黃色葡萄球菌D.溶血性鏈球菌A2.大葉性肺炎紅色肝樣變期肺泡中的主要滲出物是（）A.纖維素和紅細胞B.纖維素和中性粒細胞C.漿液和紅細胞D.漿液和中性粒細胞A3.下列哪項不是大葉性肺炎灰色肝樣變期的病變特點（）A.肺泡壁毛細血管擴張充血B.肺泡中滲出纖維素和中性粒細胞C.肺泡壁毛細血管受壓缺血D.肺葉腫脹