蒙城縣中醫院吳洋重癥患者急性肝衰竭第一頁，共95頁。約有30%的慢性HBV感染者會出現自發性加重，其中10%的患者會開展為肝衰竭我國每年約有100萬人死于HBV相關急性肝衰竭

第二頁，共95頁。第三頁，共95頁。當伴有顯著肝細胞功能缺乏(INR＞1.5)時，急性肝損傷患者應當住院治療，而發生肝性腦病的患者那么應立即移入ICU。

國際標準化比值(INR)參考值：～之間?美國急性肝衰竭重癥監護的推薦意見?2007第四頁，共95頁。重癥醫學的臨床基地一個或多個器官與系統功能障礙、危及生命或具有潛在高危因素的患者提供系統的、高質量的醫學監護和救治技術是醫院集中監護和救治重癥患者的專業科室

——中國重癥加強治療病房建立與管理指南.

重癥加強治療病房〔ICU〕第五頁，共95頁。1973年倫敦國王醫院肝病研究所建立了第一家肝衰竭監護病房，至2006年已收治了各種原因所致的急性肝衰竭(肝性腦病3～4度)2017例患者生存率從20%進步到近60%BernalW,AuzingerG,SizerE,etal.Intensivecaremanagementofacuteliverfailure[J].SeminLiverDis.，28(2):188-200ICU進步了急性肝衰竭(AHF)生存率第六頁，共95頁。定義：肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發生嚴重障礙或失代償，出現以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現的一組臨床癥候群。病變的根底是肝細胞廣泛壞死導致肝細胞功能衰竭2006年中國?肝衰竭診療指南?

肝衰竭---世界性難題第七頁，共95頁。討論內容…肝衰竭的分類肝衰竭的病因及機制AFL監護治療及進展

肝衰竭表現及診斷第八頁，共95頁。

急性肝衰竭AHF急性起病，2周以內出現肝衰竭的臨床表現Ⅱ度及以上肝性腦病并有以下表現者：①極度乏力,并有明顯厭食腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀；②短期內黃疸進行性加深；③出血傾向明顯，PTA≤40％,且排除其他原因;④肝臟進行性縮小亞急性肝衰竭起病較急，15日～24周出現肝衰竭的臨床表現

①極度乏力，有明顯的消化道癥狀；②黃疸迅速加深,血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；③PT明顯延長PTA≤40%并排除其他原因者。慢加急性肝衰竭在慢性肝病基礎上出現急性肝功能失代償慢性肝衰竭在終末期肝病基礎上,出現慢性肝功能失代償

①有腹水或其他門脈高壓表現；②可有或無肝性腦病；③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低；④有凝血功能障礙，PTA≤40%。肝衰竭的分類

第九頁，共95頁。既往無肝病根底，在黃疸出現26周內發生肝性腦病和凝血障礙的綜合征。此定義與AASLD一致。?美國急性肝衰竭重癥監護推薦意見?2007

命名

定義急性肝衰竭（ALF）

急性起病，2周以內出現肝衰竭的臨床表現亞急性肝衰竭（SALF）

起病較急，15日～24周出現肝衰竭的臨床表現慢加急性肝衰竭（ACLF）

在慢性肝病基礎上出現急性肝功能失代償慢性肝衰竭（CLF）

在終末期肝病基礎上，出現慢性肝功能失代償（可無肝性腦病）中國?肝衰竭診治指南?2006第十頁，共95頁。討論內容…肝衰竭的分類肝衰竭的病因及機制AFL監護治療及進展肝衰竭表現及診斷第十一頁，共95頁。

在15%的成人患者和50％的兒童患者

不能明確詳細病因

第十二頁，共95頁。AHF病因差異很大第十三頁，共95頁。肝炎病毒全身病毒感染〔少見〕：所有皰疹病毒屬感染(水痘帶狀皰疹病毒、人皰疹病毒6)、EBV、CMV、腺病毒、科沙奇病毒EHF、細小病毒B19AHF病因學第十四頁，共95頁。急性藥物、毒物、酒精中毒缺血缺氧:①各種原因所致休克/嚴重低心排血導致的缺血②充血型心力衰竭③Wilson病伴血管內溶血④急性閉塞性肝靜脈內腔炎(Budd-Chiari綜合征)⑤施行肝動脈栓塞和(或)化療第十五頁，共95頁。膿毒癥創傷與手術打擊妊娠后期急性肝衰綜合征:①妊娠期脂肪肝②子癇合并急性肝衰竭自身免疫性肝病第十六頁，共95頁。發病機制可以歸納為原發性損害〔損肝因素對肝臟的直接損傷效應〕與繼發性損害〔細胞因子與炎癥介質對肝臟的間接損傷效應〕，最終導致大量肝細胞的死亡是主要發病機制。輕度改變通過Caspase系統引起細胞凋亡，嚴重者導致肝細胞壞死。AHF的發病機制第十七頁，共95頁。病毒性肝炎目前認為是多因素協同的結果，主要包括原發性損傷及繼發性損傷。前者包括宿主特異免疫發病機制及病毒本身的作用；后者是以TNFα增加為主的非特異免疫機制第十八頁，共95頁。

主要原因：機體的免疫應答次要原因：病毒的作用細胞免疫：等體液免疫：但不能進入細胞內肝細胞凋亡：內毒素：刺激巨噬、單核細胞炎性細胞因子第十九頁，共95頁。mDCpDCIFN-αNK/NKT

Th1/Th2失衡數量.活性+Treg功能改變-PD-1表達增加非特異性免疫損傷特異性免疫損傷乙肝的免疫應答機制

第二十頁，共95頁。藥物性肝損傷

藥物毒物｝細胞膜損傷線粒體功能失調細胞內離子活動失衡→直接或間接細胞溶解壞死

第二十一頁，共95頁。膿毒癥：是全身炎癥反響綜合癥，AHI/AHF可發生在膿毒癥的任何階段。α-腫瘤壞死因子占有重要地位。

內毒素－M?－TNF等細胞因子是繼發性肝損害的軸心第二十二頁，共95頁。

缺血缺氧創傷與手術打擊

肝臟缺血缺氧導致能量代謝障礙鈉-鉀泵功能不能維持,肝細胞不完好及功能受損缺血再灌注損傷時產生大量氧自由基也可引起肝損害補體激活、炎癥介質釋放、毒素吸收及創傷失血性休克和缺血再灌注損傷等，導致全身多臟器功能損害第二十三頁，共95頁。

急性妊娠脂肪肝妊娠后體內性激素水平的變化與本病有直接關系，使脂肪在肝細胞內沉積導致AFL第二十四頁，共95頁。討論內容肝衰竭的分類肝衰竭的病因及機制AFL監護治療及進展肝衰竭表現及診斷第二十五頁，共95頁。出血、黃疸表現乏力、嚴重消化道病癥第二十六頁，共95頁。

肝性腦病一期(前驅期):性格行為異常,撲擊樣震顫(+),腦電圖正常二期(昏迷前期):意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主,有撲擊震顫及神經體征,腦電圖異常三期(昏睡期):昏睡狀態，但可喚醒，可引出撲擊樣震顫腦電圖異常四期(昏迷期):神志完全喪失，不能喚醒。第二十七頁，共95頁。肝腎綜合征〔HRS〕在失代償肝硬化或急性肝衰竭時發生的以嚴重腎臟血管收縮為特征的一種不同類型的急性或亞急性腎衰竭1型：肝硬化+快速進展性急性腎衰竭2型：肝硬化+亞急性腎衰竭3型：1/2型HRS+慢性腎病/急性腎損傷4型：急性肝衰竭+HRS第二十八頁，共95頁。急性肝病伴進展性肝衰竭血清肌酐>1.5mg/dL〔133μmol/L〕，反映GFR下降無休克.感染.腎毒性藥的使用;無經胃腸或腎的液體喪失利尿劑撤除至少2周和白蛋白〔1g/kg/d，最多100g/d〕擴容后，腎功能Cr未見持續改善尿蛋白﹤500mg/dL和無器質性腎病或梗阻性尿路疾病HRS診斷的五項主要標準第二十九頁，共95頁。繼發感染其他：電解質紊亂和酸堿平衡失調肺損傷與低氧血癥低血糖心血管和血流動力學異常腦水腫MODS第三十頁，共95頁。凝血酶原活動度〔PTA〕:＜40%是ALF的重要根據，也是判斷ALF預后的最敏感的實驗指標PTA=〔對照PT-〔對照PT*0.6〕〕÷〔患者PT-〔對照PT*0.6〕〕*100%正常值75%~100%血氨：ALF時去除氨的才能減弱或喪失,可導致血氨升高血清白蛋白：反映肝臟合成功能膽堿酯酶(ChE)：可反映肝臟合成功能,對理解病情輕重和監測肝病開展有參考價值實驗室檢查第三十一頁，共95頁。血漿膽固醇：肝損嚴重時合成,故膽固醇愈低,預后愈差膽紅素：血清總膽紅素每天上升常＞或大于正常值10倍，可出現ALT升高后快速下降膽紅素不斷升高的膽—酶別離現象,提示肝細胞大量壞死B超、CT:理解肝構造肝血流量監測：直接監測肝血流量理解灌注第三十二頁，共95頁。乏力、嚴重消化道病癥短期黃疸進展性加深凝血障礙明顯出血PTA≤40%AST＞2倍正常值肝臟進行性縮小病程2周內出現Ⅱ度以上HE并有以下表現.排除其他原因.可診斷AHF診斷假如出現上述相關表現但沒有到達上述標準且無HE者，那么可診斷為AHI第三十三頁，共95頁。感染自發性腹膜炎肝性腦病肝腎綜合征出血水、電解質、酸堿失衡LiverFailure血流動力學障礙急性肺損傷腦水腫膿毒癥DIC肝功能衰竭的并發癥第三十四頁，共95頁。討論內容肝衰竭的分類肝衰竭的病因及機制AFL監護治療及進展肝衰竭表現及診斷第三十五頁，共95頁。一二三四內科綜合支持治療生物人工肝支持治療肝細胞肝干細胞移植異體肝臟移植肝衰竭監護治療及進展第三十六頁，共95頁。1973年倫敦國王醫院肝病研究所建立了第一家肝衰竭監護病房，至2006年已收治了各種原因所致的急性肝衰竭(肝性腦病3～4度)2017例患者生存率從20%進步到近60%BernalW,AuzingerG,SizerE,etal.Intensivecaremanagementofacuteliverfailure[J].SeminLiverDis.，28(2):188-200ICU進步了急性肝衰竭(AHF)生存率第三十七頁，共95頁。一般治療內科治療第三十八頁，共95頁。

〔1〕臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負擔〔2〕加強病情監護〔3〕改善微循環藥物及抗氧化劑肝衰竭內科綜合治療：一般治療第三十九頁，共95頁。肝功能衰竭的監測意識障礙監測根本生命指標監測血流動力學監測內環境監測肝功能監測凝血功能監測腦電圖監測顱內壓監測監測血清電解質推薦每日1-2次監測血清電解質濃度并及時調整，特別要防止低鈉血癥(加重腦水腫)可補高滲鹽水第四十頁，共95頁。優化的血糖控制有利于危重者的恢復定時監測血糖〔間隔1-2小時〕假設有低血糖，給予靜點葡萄糖(1.5-2.0g/kg.d)胰島素控制血糖在＜150mg/dl程度,并防止低血糖第四十一頁，共95頁。消除誘因的護理防止快速利尿，記24小時出入量禁用肥皂水灌腸慎用庫存血、禁用嗎啡、哌替定等出現肝性腦病前兆，嚴禁蛋白攝入第四十二頁，共95頁。一般治療內科治療營養營養營養營養第四十三頁，共95頁。營養應給予高熱卡的腸內營養，防止過多水分加重腦水腫有腸內營養禁忌癥，給予腸外營養(35-40千卡/kg.d)每日約40g蛋白質(0.5-1.0g/kg.d),脂肪乳是平安的沒有足夠資料來推薦使用支鏈氨基酸維生素缺乏是ALF的重要部分第四十四頁，共95頁。胃腸營養靜脈營養第四十五頁，共95頁。一般治療根底病因藥物治療內科治療營養第四十六頁，共95頁。病因治療對乙酰氨基酚醋氨酚N-乙酰半胱氨酸口服：起始劑量140mg/kg、繼之以每4小時70mg/kgNAC靜注：起始150mg/kg、此后持續泵入，4小時內給予每小時12.5mg/kg.繼之6.25mg/kg.h傘菌目鵝膏科中毒青霉素G：每日1g/kg靜注；聯合NAC；肝移植單純皰疹病毒阿昔洛韋：每日30mg/kg靜注乙型肝炎病毒拉米夫定：100mg/d口服自身免疫性肝炎其它甲潑尼龍：60mg/d靜注急性脂肪肝/溶血-高肝酶-低PLT綜合征引產第四十七頁，共95頁。一般治療根底病因藥物治療內科治療并發癥治療營養第四十八頁，共95頁。肝性腦病肝腎綜合征感染預防監測糾正出血傾向并發癥治療第四十九頁，共95頁。肝性腦病的預防：

去除誘因如嚴重感染、出血及電解質紊亂等,限蛋白乳果糖目前沒有足夠證據推薦ALF患者使用非吸收性口服抗生素血氨增高與腦水腫的發生高度相關，故腸道清潔是必要的。不推薦腎毒性風險的新霉素ALF患者均應行顱腦CT檢查：III/IV度肝性腦病、放置顱壓傳感器之前，應排除腦出血等。但從ICU移至CT室存在風險并發癥治療—肝性腦病第五十頁，共95頁。腦水腫治療：保持安靜環境，盡量減少胸部物理療法或氣管內吸痰;躁動時用低劑量短時效安定類藥鎮靜或小劑量哌替啶;床頭抬高30度，保持平均動脈壓以免減少腦灌注壓。第五十一頁，共95頁。體溫保持適中〔36.5-37.5℃〕，應積極進展物理降溫寒戰也可增加顱壓,無資料支持給予預防性低體溫療法不推薦給予皮質類固醇治腦水腫可以用MARS進展治療肝性腦病患者在用MARS進展治療第五十二頁，共95頁。顱內高壓的處理：推薦的一線治療是甘露醇，可降低ICP程度并改善生存率,0.5-1g/kg,每6小時靜脈注射；每6小時測一次血漿浸透壓，應＜310mOsm/L，ARF和少尿時為能重復使用甘露醇,可用血濾脫水(最多500ml)第五十三頁，共95頁。甘露醇無效的顱內高壓可按如下順序進展：高張鹽水靜推：有預防顱內高壓作用，持續泵入高張鹽水(30%，5-20ml/h)直至血清鈉到達145-155mmol/L吲哚美辛：25mg靜推1分鐘以上，收縮腦血管,迅速降低顱壓、增加腦灌注壓，作為挽救療法。第五十四頁，共95頁。III/IV度肝性腦病應給予足夠的鎮痛和誘導鎮靜：丙泊酚恢復清醒的時間短于苯二氮卓類藥物，且可減少腦部血流并降低顱壓。如連用，劑量應當限制在〔〕可用芬太尼等來治療疼痛第五十五頁，共95頁。肝性腦病肝腎綜合征感染預防監測糾正出血傾向并發癥治療第五十六頁，共95頁。HRS預防—防治促發因素〔腎功能不全在AHF中發生率約為50%～80%〕敗血癥出血休克嚴重急性酒精肝炎腎毒性藥物4型HRS的預防尚未見有效措施并發癥治療—肝腎綜合征第五十七頁，共95頁。4型應在ICU監控疑HRS時應停用利尿劑、腎毒性藥物及血管擴張藥評估循環血容量測中心靜脈壓或肺毛細血管楔壓容量負荷試驗輸晶膠液,試輸白蛋白擴容排除腎前性氮質血癥持續性腎替代(CRRT)治療連續血液濾過優于連續濾過,因后者可致血液動力學不穩定，并可引起低大腦灌注壓和顱高壓及時肝移植評估：HRS最確切的治療是肝移植HRS一般治療第五十八頁，共95頁。腎替代治療不改善HRS的預后有利于HRS并發癥的處理高鉀酸中毒無尿等肝移植的過渡對終末期肝衰患者HRS的作用不確定第五十九頁，共95頁。階段處理

風險抗感染,擴充血容量,防止過度利尿等容量丟失因素,停用可導致腎損傷的藥物等

損傷白蛋白+血管收縮劑,濾過(CVVH)支持

衰竭連續CRRT,糾正內環境紊亂,穩定血流動力學,為腎功能恢復創造機會第六十頁，共95頁。肝性腦病肝腎綜合征感染預防監測糾正出血傾向并發癥治療第六十一頁，共95頁。感染是ALF主要死因之一，臨床表現隱匿。急性肝衰竭感染發生率為30%～50%最常見的細菌感染部位是肺部，尿道、血液；最常別離出的細菌是革蘭陰性腸桿菌；球菌為金葡真菌感染〔特別是念珠菌屬〕靜脈導管相關性膿毒癥沒有足夠資料推薦在ALF患者中常規使用預防性抗生素并發癥治療—感染的預防與監測第六十二頁，共95頁。

在1060例病例中，真菌感染100例占9.4%其中：口腔真菌感染占80%

20%合并肺部真菌感染口腔感染以念珠菌屬最為常見占82%第六十三頁，共95頁。培養提示有明確的別離菌株；肝性腦病惡化或II/III度肝性腦病；頑固性低血壓；存在全身炎癥反響綜合征〔體溫＞38℃或＜36℃,白細胞計數＞12,000或＜4,000/mm3，脈搏＞90次/分〕等待肝移植者以經歷性抗生素〔抗菌和抗真菌藥物〕感染或膿毒癥概率較高可給予經歷性抗生素治療第六十四頁，共95頁。首選覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性的廣譜抗生素〔如三代頭孢〕。抗感染的同時，補充白蛋白有助于預防肝腎綜合征和進步存活率。可能為靜脈導管相關性膿毒癥和/或耐甲氧西林葡萄球菌感染的患者，特別推薦使用萬古霉素；應用抗菌素后未獲得快速顯效應加用抗真菌藥物。不推薦使用氨基糖甙類抗生素經歷性的抗生素治療第六十五頁，共95頁。早期經歷性抗感染治療根據微生物流行病學資料采用覆蓋可能致病菌的廣譜抗生素抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力48-72h后目的性治療根據微生物培養結果和臨床反響評估療效選擇窄譜抗生素,療程一般7-10d阻止細菌耐藥,降低藥物毒性,減少花費重癥感染的降階梯療法第六十六頁，共95頁。肝性腦病肝腎綜合征感染預防監測糾正出血傾向并發癥治療第六十七頁，共95頁。推薦給予所有ALF患者維生素K10mg靜脈給藥。不推薦預防性給予血漿來改善凝血機制。對高纖溶狀態的患者可給予抗纖溶藥物如氨基己酸H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑可降低ALF患者上消化道出血的發生率。

并發癥治療—糾正出血傾向第六十八頁，共95頁。在具有高出血風險的創傷性操作之前，假設新穎冰凍血漿不能糾正凝血酶原時間至適當程度，可給予重組因子VIIa〔rFVIIa〕,PTA<17%,才發生自發性出血應在有創操作前給予rFVIIa40μg/kg,并在30-60min內完成操作。FIB﹤80mg/dl,給予冷沉淀因妊娠、布-卡綜合征導致ALF的患者以及疑心惡性腫瘤肝轉移的患者不應給予rFVIIa。第六十九頁，共95頁。一般治療根底病因藥物治療內科治療并發癥治療營養合并MODS的治療第七十頁，共95頁。ALF患者應統一收入ICU集中管理先進監護治療設備訓練有素的醫護人員提供最大程度的生命支持進步危重癥病人的搶救成功率ICU生命監測支持呼吸支持,循環支持,血液凈化心肺腦復蘇,感染控制,營養支持內科治療--合并MODS的治療第七十一頁，共95頁。快速即時檢測POCT床旁連續監測和檢測第七十二頁，共95頁。呼吸支持帶有多種智能軟件的呼吸機高頻呼吸機ECMO第七十三頁，共95頁。循環支持Infusionworkstation血管活性藥物滴定泵入容量快速擴充IABPECMO第七十四頁，共95頁。復蘇設備心電除顫儀經靜脈臨時起搏心臟按壓泵第七十五頁，共95頁。一般治療根底病因藥物治療內科治療并發癥治療營養合并MODS的治療控制壞死促進再生第七十六頁，共95頁。

(1)肝細胞生長因子

(2)胰高血糖素+胰島素

(4)前列腺素E1：改善肝臟血流促進肝細胞再生促進肝細胞再生第七十七頁，共95頁。能阻止肝細胞凋亡能迅速抑制過強的免疫反響所致——原發性肝損傷具有強大的抗炎癥作用具有中和內毒素的作用及抑制內毒素所誘導的炎癥介質產生與釋放——繼發性肝損傷具有穩定細胞膜的作用具有促進黃疸排泄的功能阻止肝細胞壞死—激素治療第七十八頁，共95頁。激素的適應證？自身免疫性肝炎急性酒精中毒尚有爭議者重型乙型肝炎第七十九頁，共95頁。“3L〞原那么早期：Nottoolate足量:Nottoolow短程:Nottoolong第八十頁，共95頁。藥物初始量減量方法總療程強的松或40-60mg消化道癥狀減輕或TBil下降25%漸減開始減5-10mg/7-14天，到20mg減5mg/7-14天，10mg減2.5mg/7天2.5mg維持

1-2月氫化可的松200-300mg/1-2次/d消化道癥狀減輕或TBil下降25%漸減7一10天減量1-2月地塞米松10-20mg/d可與前列腺素El10-20μg連用常規使用方法—早期!選擇抗炎作用強,水鹽代謝影響小,對糖代謝影響小的中效制劑，口服潑尼松或靜脈應用甲基強的松龍第八十一頁，共95頁。幾點體會:療效判斷：需加強病情監測如生化檢查最好1-2天查一次有效：臨床病癥改善TBil下降或持平有效時：應待TBil下降25%時減量，無效時果斷撤藥加強支持治療，預防感染、出血、穩定內環境等注意及時發現感染并果斷處理第八十二頁，共95頁。一二三四內科綜合支持治療生物人工肝支持治療肝細胞肝干細胞移植異體肝臟移植肝衰竭監護治療及進展第八十三頁，共95頁。

人工肝：指具有正常肝臟功能的人工器官裝置目前除肝移植外尚無替代肝臟功能的有效手段

人工肝第八十四頁，共95頁。人工肝技術根據