結核性胸膜炎臨床路徑2019年版）一、結核性胸膜炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為結核性胸膜炎（ ICD-10：A15.6/A16.5（二）診斷依據根據中華人民共和國衛生行業標準 WS196-2017病分類和WS288-2017 肺結核診斷。1.流行病學史：可有肺結核患者接觸史。2.臨床表現：可有發熱、刺激性咳嗽、胸痛，可伴有呼

）。結核吸困難。3.體征：有胸腔積液體征， 早期患側可聞及胸膜摩擦音，隨著胸腔積液增加，患側胸廓飽滿，肋間隙增寬，氣管向健側移位，叩診呈濁音至實音，聽診呼吸音減弱至消失。4.影像學檢查：X線表現或CT掃描、超聲檢查顯示胸腔積液征象。5.胸腔積液檢查：1）為滲出液，白細胞數增高，以淋巴細胞和單核細胞為主。2）腺苷脫氨酶（ADA）升高。3）胸腔積液抗酸染色涂片和（或）分支桿菌培養陽性，菌種鑒定為結核分枝桿菌復合群，結核分枝桿菌核酸檢測陽性可確診。6.結核菌素皮膚試驗（ PPD試驗）呈陽性反應，或γ-干擾素釋放試驗陽性。7.胸膜活檢：胸膜組織有典型的結核性病理改變即可確診。內科胸腔鏡檢查可直接窺視病變部位，可明顯提高胸膜活檢的陽性率。8.除外其他原因引起的胸腔積液，抗結核治療有效可以診斷。（三）選擇治療方案的依據根據《臨床診療指南·結核病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社， 2005年）。1.抗結核治療，治療遵循早期、聯合、規律、適量、全程原則，療程一般為 9～12個月。2.胸腔穿刺抽液：應盡早積極抽液，條件允許可留置引流管，每次抽出胸液量一般不宜超過 1000ml。3.糖皮質激素的應用：急性結核性滲出性胸膜炎者中毒癥狀較嚴重，胸腔積液較多，可在化療和引流的同時應用潑尼松治療，每日 15～30mg，每天1次口服，待體溫正常，全身中毒癥狀消除，胸腔積液逐漸吸收后逐漸減量，一般療程不超過4周。對胸膜炎已轉為慢性者， 不宜使用激素治療。4.對癥支持治療：退熱、鎮咳、吸氧等。（四）標準住院日為 10～14天（五）進入路徑標準1.第一診斷必須符合 ICD–10：A15.6/A16.5 結核性胸膜炎疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進入路徑。（六）住院期間的檢查項目1.必需的檢查項目：1）血常規、尿常規、大便常規。2）肝腎功能、電解質、紅細胞沉降率、血糖、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、凝血功能、D–二聚體、結核抗體（ATA）、腺苷脫氨酶（ADA）、血氣分析、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）。3）痰病原學檢查：痰涂片找抗酸桿菌×3、痰分支桿菌培養，痰結核分子生物學檢查。4）PPD皮試或γ-干擾素釋放試驗。5）胸部正側位片或胸部CT掃描、心電圖、胸部超聲。6）胸液檢查：常規、生化、乳酸脫氫酶（LDH）腺苷脫氨酶（ADA）、乳糜試驗、涂片找抗酸桿菌、分支桿菌培養、普通細菌涂片及培養+藥敏試驗、細胞學檢查、胸腔積液結核分子生物學檢查。2.根據患者病情可選擇：痰普通細菌涂片及培養、痰真菌學檢查、痰找癌細胞、血腫瘤標志物、細胞免疫指標、風濕性疾病檢查、肺功能、其他臟器影像及超聲檢查。(七)出院標準1.癥狀好轉，體溫正常。2.胸部X線或胸部CT掃描提示胸液明顯吸收。3.胸部超聲提示胸液基本吸收或液性暗區＜ 2cm，不能定位抽液。4.可耐受抗結核治療，治療后未觀察到嚴重不良反應。（八）變異及原因分析1.伴有影響本病治療效果的合并癥和（或）并發癥，需要進行相關診斷和治療，導致住院時間延長。2.胸膜炎已成慢性者，胸膜增厚，或為包裹、分房分隔積液，或結核性膿胸、膿氣胸并發支氣管胸膜瘺者等轉入相關路徑。3.抗結核治療后出現嚴重不良反應。二、結核性胸膜炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為結核性胸膜炎（ICD-10：A15.6/A16.5）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：10～14天時間住院第1～3天住院期間□詢問病史及體格檢查□上級醫師查房□進行病情初步評估□評估輔助檢查的結果□上級醫師查房□觀察PPD皮試結果主□明確診斷，決定診治方案□注意觀察咳嗽、呼吸困難及胸痛的變化□胸腔穿刺抽液了解胸腔積液性質，有條□病情評估，根據患者病情變化調整治療方案要診件者胸膜活檢，必要時胸腔穿刺抽液或□觀察藥物不良反應療置管引流□住院醫師書寫病程記錄工□明確結核相關檢查□鑒別其他感染性疾病、腫瘤性疾病、風濕作□根據病情選擇其他檢查以鑒別其他感染性疾病所致胸腔積液性疾病、腫瘤性疾病、風濕性疾病所致胸腔積液□完成病歷書寫長期醫囑：長期醫囑：□呼吸內科護理常規□呼吸內科護理常規□一級/二級/三級護理常規（根據病情）□一級/二級/三級護理常規（根據病情）□抗結核治療□抗結核治療□胸腔引流量記錄□胸腔引流量記錄臨時醫囑：臨時醫囑：□血常規、尿常規、大便常規□復查血常規、肝腎功能變化□肝腎功能、電解質、紅細胞沉降率、血□復查X線胸片、胸腔超聲（必要時）糖、C反應蛋白（CRP）、凝血功能、D–□異常指標復查二聚體、結核抗體（ATA）、腺苷脫氨酶□病原學檢查（必要時）（ADA）、血氣分析、感染性疾病篩查（乙□有創性檢查（必要時）重型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）點□痰病原學檢查：痰涂片找抗酸桿菌× 3、醫囑 痰培養分支桿菌培養，痰結核分子生物學檢查PPD皮試或γ-干擾素釋放試驗胸部CT、心電圖胸