人工氣道建立及管理寧明縣人民醫院重癥醫學科

1第一頁，共64頁。正常氣道的解剖如圖，氣道從上向下依次是鼻、口腔、咽、喉、氣管、支氣管，圖中箭頭所指部位為常用建立人工氣道途徑。第二頁，共64頁。人工氣道的概念人工氣道—是將導管經上呼吸道置入氣管或直接置入氣管所建立的氣體通道。人工氣道是為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接，為氣道的有效引流、通暢、機械通氣、治療肺部疾病提供條件。妥善的人工氣道管理是保證呼吸衰竭治療成功的關鍵。第三頁，共64頁。人工氣道的分類人工氣道技術大致可分為確定性和非確定性。確定性指能保證可靠的有效的通氣并適宜長時間使用，而非確定性那么相反，但非確定性人工氣道技術操作簡單、設備簡單，常常在急救早期急救使用，掌握其應用對急救和社區醫生意義更大。第四頁，共64頁。人工氣道技術手法開放氣道口咽和鼻咽通氣管非確定性面罩加簡易呼吸器——無創通氣喉罩氣管食管結合通氣管

經口氣管插管術經鼻氣管插管術確定性纖維支氣管鏡引導氣管插管術環甲膜穿刺氣管切開術

第五頁，共64頁。非確定性人工氣道技術第六頁，共64頁。1、簡易呼吸器配合手法開放氣道第七頁，共64頁。簡易呼吸器的使用：適用于人工呼吸、心肺復蘇時緊急通氣使用，純熟掌握簡易呼吸器的臨床應用技術可以為搶救病人贏得時間，進步救治成功率第八頁，共64頁。通氣頻率：患者有脈搏無呼吸時：成人10-12次/分〔相當于5-6秒送氣一次〕兒童及嬰兒12-20次/分〔每3-5秒送氣一次〕患者無脈搏無呼吸時/建立人工氣道后： 8-10次/分〔相當于6-8秒送氣一次〕每次送氣時間>1秒手法：EC手法〔3C法〕深度：球體的1/2--2/3氧流量：8--10L/min潮氣量：400--600ml第九頁，共64頁。操作中的本卷須知1.根據病人選擇適宜的面罩以便得到最正確效果。2.調節氧氣流量>10L/min，至儲氧氣袋充滿氧氣后再使用。有儲氧袋時，氧濃度可達99%無儲氧袋時，氧濃度為45%3.如無氧氣源，應該取下儲氣袋和氧氣連接收〔氧濃度為大氣氧濃度21%〕。4.注意人工通氣頻率的掌握。如有自主呼吸的患者，應注意同步輔助人工呼吸。5.隨時觀察簡易呼吸器是否工作正常、通氣有效性。6.注意病人病癥的緩解情況，有無其他并發癥的出現〔如嘔吐、腹脹、人工呼吸與自主呼吸的不同步等〕。7.完畢后應清潔、消毒及測試簡易呼吸器，以保持備用狀態。第十頁，共64頁。2.口咽通氣管適用范圍：1.昏迷、舌根后墜病人2.牙關緊閉病人3.便于口腔護理，汲取分泌物插管技巧：1.反向進入口腔2/3翻轉2.從口側向進入2/3擺正功能1.防止舌后墜2.加強牙托3.利于導入吸痰管選擇通氣管：1.過小不能壓舌2.過大會壓會厭第十一頁，共64頁。3.鼻咽通氣管適用范圍：1.長時間插管后2.對口咽管抗拒3.淺昏迷并有張口呼吸4.不能張口〔破傷風〕5.口腔創傷嚴重功能1.鼻呼吸管2.氧氣導管

選擇通氣管1.鼻孔至耳垂2.過大損傷鼻粘膜出血3.過長刺激喉、嘔吐第十二頁，共64頁。喉罩主要由套囊、喉罩插管、指示球囊、充氣管、機器端接頭和充氣閥組成。適用于沒有氣管插管經歷的非專業醫護人員和困難氣道，特別是由于解剖原因使插管困難，或怕搬動頸椎造成神經系統損傷。喉罩作為一種新型通氣道，既可以讓患者自主呼吸，有能實行正壓通氣，是介于氣管插管與面罩之間的通氣工具。第十三頁，共64頁。5.食道氣管結合導管(ETC)1986年奧地利維也納Frass等設計，具有食道阻塞式通氣管和常規氣管內插管的結合功能的一種新型雙腔，雙囊導管，稱為食管氣管結合導氣管(ETC，又稱結合導氣管〕。在院前急救、心肺復蘇和困難氣管插管時，ETC比喉罩〔LMA〕能更加迅速、有效地開放氣道，并且減少胃內容物誤吸等致命性的并發癥發生。1993年美國麻醉醫師協會〔ASA〕將ETC列為困難氣管插管的挽救措施之一。第十四頁，共64頁。氣管食管結合通氣管：是一種雙腔管。操作時操作者將該管盲目插入，直至標志刻度線到達牙齒。將蘭色咽氣囊充入100ml空氣，將白色遠端氣囊充入15

ml氣體。通過較長的蘭色導管通氣，檢查導管位置，假如有效，那么提示該管已插入氣管，繼續用該管腔通氣。假如未聞及呼氣音，未見胸廓抬起，那么提示該管已插入食管，改用另一短管通氣，并繼續檢查并確認位置。優點：氣管食管結合通氣管可在多種場合使用，有較多優點，易于掌握，從專業人員到護士、急救士均可掌握使用。禁忌癥：(1)年齡＜16歲；(2)身高缺乏于150

cm；(3)張口反射強烈；(4)食道病變或急性腐蝕性食管炎。

第十五頁，共64頁。第十六頁，共64頁。食道氣管結合導管(ETC)適應癥：停頓呼吸、心跳停頓、無意識，沒有咽反射、氣管導管插管失敗。優點：1.插入迅速、可盲插；2.限制返流，誤吸及胃擴張，可用于非禁食病人；3.不需太多培訓，可在自然體位插管。缺點：1.必須用于沒反響和沒有咽反射的成人；2.部分病人密封性差不能完全防止誤吸；3.多數有反響的病人拔管時出現嘔吐可能誤傷食道。第十七頁，共64頁。確定性人工氣道技術經口/鼻氣管插管術氣管切開術環甲膜穿刺術

傳統氣管切開術

經皮氣管切開術第十八頁，共64頁。纖維支氣管鏡引導氣管插管經口氣管插管第十九頁，共64頁。氣管插管概念氣管插管將適宜的導管插入氣管內的操作。它是建立人工通氣道的可靠途徑其作用有：①任何體位下均能保持呼吸道通暢；②有利于呼吸管理，輔助或控制呼吸；③增加有效氣體交換量；④消除氣管、支氣管內分泌物或膿血；⑤防止嘔吐物或返流物所致誤吸窒息的危險；⑥便于氣管內給藥。第二十頁，共64頁。適應證〔1〕呼吸衰竭〔低氧血癥或高碳酸血癥〕。〔2〕氣道的反射功能消失。〔3〕顱內壓增高〔GCS≤8〕。〔4〕躁動的患者〔需用大劑量鎮靜劑、麻醉劑或肌肉松弛劑，便于進展搶救操作〕。禁忌證〔1〕喉頭水腫；〔2〕頸椎骨折；〔3〕喉頭粘膜下血腫；〔4〕急性咽喉炎。第二十一頁，共64頁。卒中患者氣管插管標準卒中患者可由于誤吸或合并肺炎而出現呼吸衰竭。氣管插管標準：

昏迷：GCS<8

不能自行去除分泌物

咳嗽或吞咽反射消失

由于舌或咽喉部肌肉失張力而致的呼吸道梗阻

呼吸窘迫或衰竭的體征：PO2↓,PaCO2↑,RR↑,附屬肌肉輔助呼吸

第二十二頁，共64頁。氣管插管前的評估：1.插管方式的選擇？經口或經鼻2.預測是否存在插管困難？a.頜面部骨與軟組織有無畸形b.張口度：張口切牙間距<3cmc.甲頦距<6cm分級Ⅳ級〔發聲時〕e.上唇咬合試驗f.頭頸屈伸度：頸項強直第二十三頁，共64頁。插管用品準備麻醉喉鏡氣管導管氣管導管銜接收導管管芯牙墊注射器吸痰管氧氣搶救藥品呼吸機、簡易呼吸器監護儀等第二十四頁，共64頁。喉鏡型號和類型型號選擇成人選用3～4號，4～8歲兒童選用2號，嬰幼兒〔3歲以下〕選用1號。類型包括彎鏡〔macintosh〕直鏡〔miller〕。5歲以下的兒童選用直鏡。第二十五頁，共64頁。導管的準備

導管的準備：根據鼻孔選擇相對粗管徑的導管；檢查導管氣囊，并光滑導管。

成年女性常用內徑7.0~8.0的導管，成年男性常用內徑的導管，第二十六頁，共64頁。經口氣管插管方法1．仰臥，頭墊高10cm，置入導管芯。2．右手拇、示、中指撥開上、下唇啟開口腔。3.左手持喉鏡沿右口角置入口腔，左推舌體，使喉鏡移至正中位。4．喉鏡片抵達舌根與會厭交界處，上提喉鏡，撬起會厭,顯露聲門。5．右手以握筆式手勢持氣管導管，插過聲門,進入氣管。6.放牙墊，退喉鏡。7.確定位置后，妥善固定導管與牙墊。8．注套囊空氣(3-5m1)。

第二十七頁，共64頁。操作步驟第二十八頁，共64頁。第二十九頁，共64頁。本卷須知①操作輕柔。②選擇導管的大小以能容易通過聲門裂為好，太粗或暴力插入時易致喉、氣管損傷，太細那么不利于呼吸交換。③導管尖端通過聲門后再深化5～6cm，使套囊全部越過聲門，但不要誤入一側支氣管或食道。④套囊充氣恰好封閉導管與氣管壁間隙為度，勿盲目注射大量空氣而造成氣管壁缺血壞死。⑤放置好手術休位后應試行氣管內吸引，并檢查導管是否通暢。⑥留置時間一般不宜超過72h，72h后病情不見改善，可考慮氣管切開術。

第三十頁，共64頁。氣管導管的深度導管尖端在氣管的中段，間隔隆突2-3CM〔纖支鏡探查〕經口插管〔22±2〕CM經鼻插管(27±2〕CM小兒年齡/2+12厘米第三十一頁，共64頁。位置管理1、插管后立即聽診雙肺呼吸音是否一樣，觀察胸廓運動是否對稱。插管易誤入右側，因右主支氣管粗，走向較垂直，此時左側無呼吸音。2、拍胸片，插管位置應位于左右支氣管分叉即隆突上1-2cm處。3、在氣管導管上做好深度標志，記錄插管外露長度〔自門齒至插管末端間隔〕，嚴格交接班。4、妥善固定氣管導管，減少導管周圍皮膚、黏膜的損傷。對神志清醒的患者，應做好心理護理，防止患者自行拔管。躁動患者及時應用鎮靜劑并用約束帶固定手腳。5、整理體位。將患者頭部稍后仰，以減輕氣管導管對咽部的壓迫。經常改變體位可減輕導管對部分的損傷并利于痰液引流。第三十二頁，共64頁。氣管插管常見并發癥插管期間并發癥：氣管導管誤入食管、口鼻軟組織損傷、牙齒損傷、高血壓及心動過速、心律失常、胃內容物誤吸、顱內高壓、休克導管留置期間并發癥：氣管導管阻塞、意外拔管、氣管導管誤入單側主支氣管、支氣管痙攣、肺部感染、中耳炎及鼻竇炎、黏膜潰瘍、鼻唇壞死、肉芽形成、氣道黏膜損傷、氣管食管瘺、氣管無名動脈瘺拔管時并發癥：喉痙攣、喉頭水腫或聲門下水腫、勺子軟骨脫位、異物阻塞聲門、拔管后氣管塌陷窒息拔管后并發癥：氣管軟化、聲帶粘連或麻木、氣管狹窄、喉狹窄第三十三頁，共64頁。經口插管與經鼻插管優缺點的比較經口插管經鼻插管優點①易于插入，適于急救①易于耐受，留置時間較長②管腔大，易于吸痰②易于固定③便于口腔護理，患者可經口進食缺點①容易移位、脫出①管腔小，吸痰不方便②不宜長期使用②不適于急救③不便于口腔護理③易發生出血、鼻骨折④可引起牙齒、口腔出血④可合并鼻竇炎、中耳炎等第三十四頁，共64頁。氣管切開---對于短期內無法脫離呼吸機的病患以及咳痰才能不佳的病患而言，氣切是建立人工氣道最正確的做法；

病患較舒適，活動不受限，甚至可由口進食不易滑脫且換管容易故較平安去除呼吸道分泌物容易套管短，呼吸道阻力小更有助于病患脫離呼吸機氣管切開第三十五頁，共64頁。緊急環甲膜切開術第三十六頁，共64頁。緊急環甲膜切開術仰臥暴露頸部于喉結下方2～3cm處捫及環甲間隙以尖刀作橫切口，切開皮膚、皮下組織、環甲肌用剪刀或者針頭穿刺環甲膜，向下、后伸入聲門腔。擴大切口，置入適宜的氣管套管。緊急狀況下可以直接用銳器刺入環甲膜或者用數根粗針頭插入環甲膜。第三十七頁，共64頁。氣管切開適應癥〔一〕喉阻塞：由喉部炎癥、腫瘤、外傷、異物等引起的嚴重喉阻塞，呼吸困難較明顯，而病因又不能很快解除時，應及時行氣管切開術。喉鄰近組織的病變，使咽腔、喉腔變窄發生呼吸困難者，根據詳細情況亦可考慮氣管切開術。

第三十八頁，共64頁。〔二〕下呼吸道分泌物潴留：

由各種原因引起的下呼吸道分泌物潴留，為了吸痰，保持氣道通暢，可考慮氣管切開，如重度顱腦損傷，呼吸道燒傷嚴重胸部外傷，顱腦腫瘤，昏迷，神經系病變等。上述疾病時，由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸道，阻礙肺泡氣體交換，使血氧含量降低，二氧化碳濃度增高，氣管切開后，吸凈分泌物，改善了肺泡之氣體交換。同時，術后吸入的空氣不再經過咽、喉部，減少了呼吸道死腔，改善了肺部氣體交換，也有利于肺功能的恢復。此外，氣管切開后也為使用人工輔助器提供了方便。

第三十九頁，共64頁。〔三〕預防性氣管切開：對于某些口腔、鼻咽、頜面、咽、喉部大手術，為了進展全麻，防止血液流入下呼吸道，保持術后呼吸道通暢，可施行氣管切開〔目前由于氣管插管術的廣泛應用，預防性氣管切開已較以前減少〕。有些破傷風病人容易發生喉痙攣，也須考慮預防性氣管切開，以防發生窒息。

第四十頁，共64頁。〔四〕取氣管異物：氣管異物經內診鏡下鉗取未成功，估計再取有窒息危險，或無施行氣管鏡檢查設備和技術者，可經氣管切開途徑取出異物。〔五〕頸部外傷伴有咽喉或氣管、頸段食管損傷者，對于損傷后立即出現呼吸困難者，應及時施行氣管切開；無明顯呼吸困難者，應嚴密觀察，仔細檢查，作好氣管切開手術的一切準備。一旦需要即行氣管切開。第四十一頁，共64頁。氣管切開的方法外科手術-傳統氣管切開術經皮氣管切開術---一種先進的、低損害的氣管切開技術第四十二頁，共64頁。常規氣切方法術前應作好充分準備，除準備手術器械外，并應備好氧氣、吸引器、氣管插管、或氣管鏡，以及各種搶救藥品。對于小兒，特別是嬰幼兒，術前先行插管或置入氣管鏡，待呼吸困難緩解后，再作氣管切開，更為平安。

第四十三頁，共64頁。2-7固定套管第四十四頁，共64頁。經皮氣切技術簡介經皮氣切技術使用“SeldingerTechnique〞，利用特殊設計的導引鋼絲和擴張鉗撐開氣管，再將氣切套管插入氣管。擴張鉗可將外力平均分布在鉗臂上，盡量減少對氣管壁定點傷害，減少對氣管的傷害。導引鋼絲亦可用于最后階段中固定氣切套管。第四十五頁，共64頁。經皮氣管切開術的優勢可以在床旁施行氣管切開；手術出血少、創傷小、操作迅速、時間短；無需逐層切開、止血、確認解剖關系，特別是處理甲狀腺峽部；平安簡便、成功率高、并發癥少；

第四十六頁，共64頁。步驟一：病人仰臥位，頭后仰步驟二：確認解剖標志和穿刺點，吸痰〔假如必要的話〕，當氣管內有氣管插管時，要調整氣囊位置到聲帶上方，以防止損傷氣管插管。可以在部分行局麻。建議選用2-3軟骨環之間為穿刺點。步驟三：在選擇的穿刺點切一個厘米的橫切口。第四十七頁，共64頁。步驟四：注射器內充入1-2ml水，刺入氣管。假如回抽注射器時有氣泡，說明已進入氣管步驟五：移去注射器，將導絲沿針導入氣道，移去針頭第四十八頁，共64頁。步驟七：合攏氣切鉗，沿導絲滑入，當鉗尖端接觸氣管前壁時，撐開氣切鉗，擴張皮下組織后，取出氣切鉗步驟六：用皮膚擴張器擴張皮下組織第四十九頁，共64頁。步驟八：第二次合攏氣切鉗，沿導絲滑入氣管內，撐開氣切鉗，擴開氣管前壁第五十頁，共64頁。第九步：按上一步的方法重新放入擴張鉗，并穿透氣管前壁。將擴張鉗手柄向病人頭部推移，保持擴張鉗縱軸與病人身體縱軸平行，使擴張鉗尖端進一步進入氣管內。翻開擴張鉗擴張氣管。在擴張鉗翻開的情況下移去擴張鉗。第五十一頁，共64頁。第十步：沿導絲放入帶內芯的氣切套管，拔出內芯和導絲。第五十二頁，共64頁。氣管切開術并發癥圍手術期的并發癥：出血皮下氣腫縱隔氣腫氣胸窒息套管留置期間常見并發癥：套管脫出肺部感染套管堵塞氣管食管瘺氣管無名動脈瘺氣管軟化及氣管狹窄第五十三頁，共64頁。逆行氣管插管術適應證：由于上呼吸道解剖因素或病理條件下，無法看到聲帶甚至會厭，無法完成經口或經鼻氣管插管者。主要作為困難氣道管理的一種補救措施。操作方法：先行環甲膜穿刺，將導絲經環甲膜送入氣管，通過喉部，到達口咽部，由口腔或鼻腔引出，再將氣管導管沿導絲插入氣管，固定導管后