心血管疾病介入診斷治療護理心血管疾病介入診斷治療護理心血管疾病介入診斷治療護理心血管疾病介入診斷1心血管疾病的介入診斷治療：2外周血管疾病的介入診斷治療：11/17/20202心血管疾病介入診斷1心血管疾病的介入診斷治療：2外周血管疾病的介入診斷治療：2/2/20232概述與背景冠狀動脈成形術作為冠狀動脈血管重建的一種非外科方法，于1977年引入。該技術基本操作是將一根前端尖細球囊導管送至冠狀動脈狹窄段，充盈球囊后去充盈，然后撤出導管。2/2/20233PCI范疇經皮冠狀動脈介入治療（PercutaneousCoronaryInterventionPCI)開始時僅限于球囊血管成形術既為經皮腔內冠狀動脈成形術（PercutaneousTransluminalCoronryAngioplastyPTCA,),目前還包括能夠解除冠狀動脈狹窄的其它新技術。旋切、定向切除、抽吸切除、激光血管成形術、冠狀動脈支架植入術和其他治療冠狀動脈粥樣硬化的導管器械，都屬與PCI范疇。2/2/20234心血管疾病的介入診斷治療2/2/20235主動脈造影同時顯示

---左、右冠狀動脈圖像2/2/20236正?！x擇性左冠狀動脈造影圖像2/2/20237正?！x擇性右冠狀動脈造影圖像2/2/20238冠狀動脈狹窄介入術前后差別、

冠脈急性血栓形成—急性心肌梗死發生時造影圖像2/2/20239冠狀動脈球囊預裝支架

---擴張后的圖像10-20ATM2/2/202310藥物涂層支架的臨床應用：

能夠使支架術后再狹窄率明顯下降，由15-25%降至5-7%，糖尿病病人由50%降至10%左右。2/2/202311介入診斷治療術前的準備和護理

---再狹窄的發生（術后3-6個月）

普通金屬裸支架：非糖尿病病人15-25%，糖尿病病人約：50%；支架每多1毫米，再狹窄增加1%；2/2/202312PCI成功的判定血管造影成功成功的PCI手術是使受治靶血管的管腔明顯擴大。在廣泛應用支架前，成功的PCI是最小狹窄管腔直徑減少至〈50%同時達到TIMI血流3級，隨著包括冠狀動脈支架在內的先進技術的出現，判斷最佳血管造影結果的標準是殘余狹窄〈20%2/2/202313PCI成功的判定手術成功PCI成功應當是血管造影成功，并且住院期間沒有嚴重的臨床并發癥，如死亡、心肌梗死、急診CABG。臨床成功PCI臨床短期成功的標準包括解刨形態成功和介入手術成功，術后患者心肌缺血的癥狀與體征緩解。臨床長期成功是臨床短期成功的延續，術后心肌缺血的癥狀與體征緩解在6個月以上。2/2/202314介入手術并發癥死亡MI急診CABG卒中腎功能衰竭血管徑路并發癥

2/2/202315介入手術并發癥出血-動脈或靜脈穿刺部位出血，可表現為腹膜后出血閉塞-穿刺部位由于血栓、夾層、或其他機制造成的需要行外科修補的動脈完全閉塞。夾層-夾層發生在經皮穿刺部位。夾層指動脈壁受損，導致內膜（內膜下）層撕裂和分離。假性動脈瘤-假性動脈瘤指導管插入部位的動脈發生瘤樣擴張。動-靜脈瘺-指動脈入路和靜脈入路之間的連接，多數表現為連續性雜音。2/2/202316介入診斷治療術前準備和護理2/2/202317介入診斷治療術前

心理護理和一般處理1充分宣教介入診斷治療的必要性、安全性和有效性；2術前術后注意事項，物品準備。3向病人發放知情同意書，簡介此項檢查治療的過程，讓病人有一定的認識；4術前晚若病人緊張，可口服鎮靜藥物以幫助病人放松；手術當日晨或中午應禁食；5術前也應向家屬交待手術程序及風險，并必須簽署手術志愿書。2/2/202318術前重要準備藥物的使用和注意

阿司匹林的正確應用：阿司匹林的作用機制主要是通過花生四烯酸代謝途徑拮抗血小板的聚集和進一步的激活，從而抑制以血小板聚集為始動環節的冠狀動脈內白色血栓的形成。人體研究和動物實驗表明：阿司匹林在50-150毫克/日的劑量情況下，對于血小板的抑制都是有效的；阿司匹林100毫克/日，即可達到有效確定的抗血小板的作用，同時副作用較少；2/2/202319術前重要準備藥物的使用和注意波立維（氯吡格雷片-PLAVIX）的應用：副作用很少，抗血小板作用起效迅速，口服2小時起效，6小時達到最大作用強度。75毫克/片，首先負荷量300毫克，后75毫克，1次/日；對于置入藥物涂層支架病人，要求：至少服用至術后9個月（CYPHER-雷帕酶素涂層支架）-至12個月，特別是TAXUS-紫杉醇涂層支架。2/2/202320術前重要準備藥物的使用和注意鈣拮抗劑的應用：在冠心病病人中，有相當部分比例病人在冠狀動脈粥樣硬化基礎上，伴有嚴重的冠狀動脈痙攣-Spasm，而產生更加嚴重心肌的缺血—典型的是變異性心絞痛；冠狀動脈內進行球囊擴張和支架置入高壓擴張的刺激，也會誘發冠狀動脈痙攣，甚至在進行冠脈造影造影導管就會刺激冠脈痙攣，其中最常見的就是RCA。2/2/202321術前重要準備藥物的使用和注意鈣拮抗劑的應用：防止冠脈痙攣最有效的藥物：硝酸鹽制劑，鈣離子拮抗劑；因此正規的術前準備：要求在冠脈介入術前應用鈣離子拮抗劑，目前最常應用的是硫氮卓酮（合心爽，恬爾心等）--其主要作用機制為擴張冠脈微小血管，但若病人術前因高血壓已經服用鈣離子拮抗劑—波依定，拜心同等藥物時，可不必再服用硫氮卓酮。根據病人情況一般15-30毫克/次，3次/日，應監督醫囑執行。2/2/202322術前重要準備藥物的使用和注意硝酸鹽制劑的應用:1.擴張周圍血管主要是內臟和腸系膜血管減少回心血量、減輕前負荷；2.擴張外周動脈減輕心臟后負荷；3.直接擴張冠狀動脈；4.擴張冠狀動脈側枝血管逆轉閉塞冠脈遠端小冠脈血管的收縮，減少血小板聚集。靜脈:5,10-20ug/min開始,5-10min后開始增加；監測血壓和臨床反應；但是心率>110次/分,平均血壓<80mmHg,SBP<90mmHg,或已經達到200ug/min應停用;停用后12h敏感度即可恢復。。2/2/202323術前重要準備藥物的使用和注意口服:硝酸甘油，硝酸異山梨醇酯（ISDN):正規的使用方法：間斷給藥保證無藥間期，是避免硝酸鹽制劑產生耐藥的唯一有效使用的方法?；謴兔舾行孕枰?4小時無藥間期。正確的給藥方案應是：8：00AM，3：00PM；應注意的是：硝酸鹽制劑可加重：呼吸的通氣-血流灌注比例的失調，導致病人出現低氧血癥的加重、低血壓反射性心跳加快；有報道：靜脈硝酸甘油可能降低機體對肝素的敏感性，因此有可能增加肝素用量。

2/2/202324術前重要準備藥物的使用和注意對于輕度腎功能不全病人（血肌酐輕度升高<150mmol/L)的術前特殊水化準備：盡管血管造影的造影劑已經有了很大的進步發展，但是目前使用的非離子型碘造影劑，仍然對于腎臟有相當的不良作用，其中某些病人對于造影劑過度敏感，有些病人已經存在有輕中度腎功能不全，因此，為防止此類病人在使用大量造影劑后出現造影劑性腎功能不全，在術前24小時應進行水化處理，主要為術前24小時靜脈給與生理鹽水1000毫升，后再給與5%碳酸氫鈉125毫升。2/2/202325病人危險度的判定介入術前和急性冠脈綜合癥高危病人判斷：急性心肌梗塞、女性、高齡（>70y）、既往有過心肌梗塞病史、心房纖顫、前壁、廣泛前壁心肌梗死、1/3以上肺部濕羅音、低血壓(SP<90mmHg)、竇性心動過速(>100次/分)、竇性心動過緩(<50次/分)或有II度以上房室傳導阻滯、嚴重的未良好控制的糖尿病等。2/2/202326介入診斷治療術后觀察護理

2/2/202327心血管體征的監護心律、心率情況的監測：正常應該為竇性心律，或者為病人術前的心律-心率，當病人出現心律-心率突然變化時，應特別注意并及時報告醫師。

2/2/202328心血管體征的監護1心率增快：內出血（穿刺部位）;造影劑遲發過敏;血壓突然下降;急性、亞急性心包填塞（術中冠脈穿孔、強化抗凝后出現嚴重心包出血填塞；急性、亞急性再梗塞-支架內急性血栓形成，多伴有再次心絞痛出現、心電圖改變。病人新發心房纖顫--一般預示心功能不良。2/2/202329心血管體征的監護2心率突然減慢：最常見于迷走神經反射-穿刺部位出血、血腫，包扎過緊壓迫股動脈過緊；3心律、心率改變：心動過速-嚴重的，室速、室顫-應立即進行電擊除顫和胸外心臟按壓、心肺復蘇；心動過緩：交界區逸搏，室性逸搏，基本都意味著冠脈出現嚴重問題-急性、亞急性閉塞或嚴重痙攣，應立即報告醫生并盡快進行再次冠脈造影以明確冠脈內情況，心率<50次/分應引起高度注意。2/2/202330心血管體征的監護和注意呼吸模式、頻率、血氧（氧飽和度）：呼吸模式、頻率：一般地當病人出現問題時，是呼吸頻率增快，考慮有無腦血管問題，有無肺血管問題，同時也應考慮有無心臟情況的突然變化，包括急性左心衰、肺水腫，亞急性心包填塞等緊急情況。2/2/202331心血管體征的監護和注意血氧：一般非慢支肺氣腫病人，氧飽和度監測均應在95%以上，當病人出現氧飽和度快速下降，合并呼吸困難，應考慮病人是否有急性左心衰竭和肺水腫，有無下肢靜脈血栓形成后導致的急性肺動脈栓塞。SaO2<90%是吸氧指征-吸氧可限制缺血性心肌損傷，使AMI病人抬高的ST段回落—AMI病人即使無并發癥，也很可能有中度缺氧。2/2/202332

生命重要體征的監護血壓情況變化和監測：介入術后病人一般應在監護病房，在多功能重癥監護儀監護下進行血壓-心律/心率-呼吸等重要生命體征的監護；一般術后回到病床，應立即測定血壓，心率，包括心電圖，以了解病人的全面情況；2/2/202333生命重要體征的監護血壓升高：一般由于疼痛等原因，應特別注意鑒別：是缺血性胸痛還是穿刺部位疼痛還是心肌梗塞后綜合癥的急性心包炎性疼痛-針刺樣疼痛，胸膜炎癥狀體位性疼痛，并及時報告醫師；2/2/202334生命重要體征的監護血壓下降：當病人血壓快速下降時，一般均意味嚴重問題，最常見：急性冠脈再閉塞、嚴重的內出血：穿刺部位致腹腔/盆腔/大腿內部肌肉間隙1000-2000毫升；嚴重迷走反射-多伴有心率快速變慢；急性、亞急性的心包填塞，伴有心率迅速增快；2/2/202335

尿量的監護術后尿量的監測非常重要：目前的造影劑均為高滲性--即高于人體血漿滲透壓，同時，對于腎臟均有程度不同的毒性作用；因此，造影特別是支架術后，應鼓勵病人較多喝水，多生成小便，將體內滯留造影劑盡快排泄出去；同時尿量較多也反映出病人心臟功能良好，腎臟血流灌注良好；術后應注意病人小便排出的困難：注意膀胱充盈情況，由于術中使用阿托品或病人不能適應床上小便，或有明顯的前列腺肥大導致小便困難，應及時進行導尿；以避免出現嚴重問題。

2/2/202336四肢溫度的觀察監測四肢溫度，脈搏：脈搏主要監測穿刺側的脈搏波動，但對側也應注意對比；溫度：當病人四肢端溫暖，說明病人末梢灌注良好；當發現末梢發涼，甚至冰冷時，一般預示病人此時交感神經張力較高，最可能原因為內出血，而此時血壓可能是正常的。

2/2/202337外周局部的監護股動脈穿刺局部的監護：有無出血-順動、靜脈鞘出血或皮下嚴重出血；有無血腫：局部鼓脹組織變硬壓痛；下肢端動脈搏動和肢端溫度（嚴重的血腫>6-10cm）；橈動脈穿刺部位監護：注意有無手指嚴重腫脹，動脈搏動情況；上肢前臂有無腫脹\肢端有無嚴重紫紺和血液充盈明顯減慢。2/2/202338神經系統體征的監護最可能出現的是卒中征象：語言不暢，口角輕度歪斜甚至肢體運動障礙等顱內出血：AMI病人，老年，高血壓病人，強化抗凝病人，在介入術中給了大量抗凝抗血小板藥物，再加靜脈溶栓藥物，導致顱內出血；介入術后大量應用肝素抗凝，突然或快速停用肝素，導致凝血反彈，導致腦血管栓塞；2/2/202339遲發性造影劑過敏反應

的監護：目前的造影劑已經不同于以往的離子型造影劑-泛影葡胺，目前常用：優維顯，安射立，歐乃派克，威士派克等，非離子型造影劑，過敏反應及副作用明顯降低，但仍有部分病人出現遲發型過敏，表現：胸部發紅，小皮疹，心率輕度增快等，可歸于口服抗過敏藥物。2/2/202340介入診斷治療后的護理

現已明確臥位后6小時，人體即可出現生理性去適應，而不適應直立位的姿勢，出現頭暈乏力等；因此目前對于AMI和支架術后病人，一般情況穩定者，應在12小時后起床活動并可以使用床旁衛生設施。而不一定必須在床上或床旁大小便。2/2/202341介入診斷治療后的護理

關于AMI病人包括AMI急診介入治療術后病人盡量應避免Valsalva動作的意義：避免Valsalva動作，是對于所有冠心病病人包括介入術后病人的一項非常重要預防措施，這種動作所造成：強迫呼氣而聲門抵抗性關閉，可以引發收縮壓和心率的突然而強烈的變化-促使病人發生室性心律失常；必須保持大便通暢。2/2/202342心血管藥物的使用和注意事項術后靜脈肝素的使用：一般地靜脈肝素應用有以下原則：1介入術非常順利，病變簡單A型病變，術后可不用肝素，術后3小時左右即可拔除動脈鞘管；在此期間護士應嚴密觀察穿刺部位有無出血、血腫和穿刺側動脈血壓波動情況。2介入術進行較長時間、較復雜、放置支架較多，即使術后拔除動脈鞘管，也應考慮維持肝素至術后24小時，特別是AMI急診術病人可考慮維持至48小時，500-1000U/小時。2/2/202343心血管藥物的使用和注意事項3激活的全凝血時間-ACT：介入治療中、術后監測ACT對于指導肝素用量、拔出動脈鞘管非常重要，一般地，介入術前支架進入前，ACT應在300s以上，在ACT<120-150s時，可拔出動脈鞘管，出血、血腫危險明顯降低。2/2/202344心血管藥物的使用和注意事項術后硝酸甘油：若病人出現胸痛癥狀或是AMI急診病人仍然還有胸痛，血壓正常，可考慮使用靜脈硝酸甘油以緩解癥狀。規范的用法：5-10ug/min開始。2/2/202345心血管藥物的使用和注意事項術后低分子肝素使用：在低分子肝素應用的時代，以前許多靜脈肝素適應癥已被取代：介入術進行較長時間、較復雜、放置支架較多，即使術后拔除動脈鞘管，也應考慮維持肝素，使用低分子肝素：法安明、克賽等可在術后使用3-5天；但低分子肝素的問題是目前臨床上無可用的監測方法。因此急性冠脈綜合癥病人介入術后仍應使用靜脈肝素至48小時以上再更換為低分子肝素(4000-6000U/支/次1/12h)。2/2/202346介入診斷治療后

特殊情況的急救和處理

2/2/202347術后拔出動脈鞘管時的監護和注意：術后拔出動脈鞘管時，由于外拉動脈鞘管、強力壓迫止血穿刺部位，由此有病人會出現明顯迷走神經反射，造成心率緩慢-逸搏-心室纖顫、血壓快速下降等嚴重情況，甚至死亡。急救處理：1在介入術后病人應始終建立一個良好的靜脈通路-套管針，一旦緊急情況，可有效快速給進搶救藥物；2輕度的迷走神經反射病人，可立即全部放開液體/低分子右旋糖酐、生理鹽水，快速增加病人的血管內容量并抬高病人下肢位置；2/2/202348術后拔出動脈鞘管時的監護和注意：3當病人出現嚴重迷走反射時-血壓明顯下降、心率明顯減慢、逸搏時，應立即靜脈注射阿托品0.5-1.0mg,以迅速阻斷迷走神經張力，一般，成人2mg阿托品即可完全阻斷體內迷走神經張力，靜脈注射最大作用在3分鐘內出現；但劑量<0.5mg或非靜脈給藥反而可能激活迷走系統活性，加重心動過緩和A-V阻滯；4多巴胺：當病人血壓上升緩慢時，可靜脈推注多巴胺5-10mg,也同時激活了交感神經，以拮抗部分迷走神經張力；2/2/202349拔出動脈鞘管或出現穿刺局部較大血腫時出現迷走神經反射的機制：對于疼痛、機械性刺激和溫度突然變化作出反應的感受器—股動脈、頸動脈、心房心室肌、膀胱、胃腸道等，作為傳入信號的起源，觸發各種神經調節機制異常導致的暈厥癥狀；傳入神經—迷走神經，將信號傳遞至中樞神經系統（髓質、孤束核等），通過傳出神經傳出信號導致—心率減慢、周圍血管迅速擴張、血壓下降。2/2/202350血管迷走性暈厥的特點血壓突然下降、有明顯的或無心動過緩，同時伴有自主神經、體液系統的激活；面色蒼白、惡心、出汗、瞳孔散大、心動過緩—逸搏心律，過度換氣少尿；常見原因疼痛、恐懼穿刺、長時間站立牙科眼科手術，甚至過熱、疲勞直至無明顯誘因；2/2/202351血管迷走性暈厥三個階段第一階段：由于壓力感受器調節，交感神經張力增加，血壓上升，心率增快；第二階段：心率突然減慢，血壓迅速下降，心率減慢甚至停跳10-20秒以上，而后暈厥；第三階段：平躺后逐漸恢復意識血壓等；2/2/202352低血壓狀態時的監護和處理：應仔細鑒別血壓較低原因：容量性，出血性，神經性；心包填塞；1病人禁食一天，口干口渴感明顯、尿黃，則表示缺水—容量；2穿刺部位巨大血腫、腹腔內積液/血，心率增快--出血性；3血壓下降伴有心律減慢—神經性/迷走反射，2/2/202353

4血壓下降--維持困難，心率增快，呼吸困難明顯，頸靜脈充盈或怒張，超聲有積液—心包積液；5當明確病人為急性心包填塞時，應盡快進行心包穿刺引流，酌情停用抗凝藥物；低血壓狀態時的監護和處理2/2/202354特殊情況的急救和處理腹膜后血腫多數血管插管部位的出血并發癥表現明顯，并且容易處理，但應警惕腹膜后血腫，其癥狀和體征表現為低血壓、會陰部皮膚張力明顯增加，以及嚴重的背部或腰部疼痛。PCI后血細胞容積絕對減少5%-6%以上。2/2/202355特殊情況的急救和處理術后出現再次出現胸痛胸悶等癥狀時應立即監測血壓，心率/心律，氧飽和度，呼吸等重要生命體征，同時應報告醫生立即進行心電圖檢查，若診斷為再次發生急性心肌梗塞時，血壓良好，應盡快使用靜脈硝酸甘油，嗎啡，靜脈美托洛爾等藥物；胸悶為急性心力衰竭所致，治療心衰胸悶為急性、亞急性心包填塞所致，心包穿刺等急救處理2/2/202356急性心包填塞的觀察護理急性心包填塞是要緊急處理和嚴密監測的心血管系統急癥之一，是由于各種原因造成心包腔內液體量急劇增加，影響心臟舒縮功能，從而導致血液動力學的嚴重失常，急性循環衰竭，如不及時準確診斷處理，將迅速危及患者生命。2/2/202357急性心包填塞的觀察護理觀察要點：癥狀：患者出現胸悶、呼吸困難、心前區疼痛、出汗、乏力、惡心、焦慮、躁動不安等癥狀時，應引起高度警惕，并及時報告醫生，盡快明確診斷。體征：患者出現心包填塞時，可出現面色蒼白、末梢發紺、血壓下降、脈壓差變小。早期有明顯的心動過速，晚期心率變慢，可有靜脈壓升高，查體有頸靜脈怒張，肝臟腫大等。2/2/202358急性心包填塞的觀察護理護理要點1.一旦確診為急性心包填塞，應盡快做好心包穿刺引流減壓和外科切開引流術的一切準備工作。2.進行心電、呼吸、血壓的動態監測。3.在進行心包穿刺過