醫院ICU胰島素強化治療學習重點高血糖對人體的影響胰島素強化治療的意義胰島素強化治療的方法存在問題高血糖狀態的機體組織滲透壓增高，滲透性利尿，水電解質紊亂組織和細胞脫水，容易造成腦細胞損傷白細胞趨化和吞噬能力下降，易發生感染淋巴細胞轉化率降低，影響切口愈合二氧化碳生成增多，造成呼吸功能不全嚴重者導致高滲性非酮性昏迷和酮癥酸中毒應激性高血糖應激性因素如手術、麻醉、創傷、低溫以及血液稀釋等因素對機體造成強烈刺激，導致全身代謝和神經內分泌改變，引起血漿兒茶酚胺、腎上腺素及胰高血糖素等分泌增加和組織對胰島素敏感性降低，產生胰島素抵抗（InsulinResistance，IR），使血糖顯著增高。應激性高血糖依照現代全身炎癥反應綜合癥的概念，大多數學者認為，應激性高血糖是發生在全身炎癥反應綜合征的危重病人超常應激反應時的糖代謝異常。

臨床觀察重點應激性高血糖對機體的影響高血糖，是重癥病患者常見的并發癥，大部分的臨床實驗證實與發病率和死亡率呈正相關，使重癥病患者預后變差，引起遠期并發癥如嚴重感染，心肌梗死，多發神經病變和多臟器功能衰竭。DiringerMN，Neurology2005;64:1330–1.應激性高血糖對機體的影響胸部手術后應激性高血糖對病人預后的影響隨著血糖濃度增高，感染、并發癥發生和病死率明顯增高血糖濃度與術后傷口感染、泌尿系感染、肺部感染及其并發癥和病死率呈現正相關關系應激性高血糖對機體的影響術后血糖，感染發生率是血糖正常者的5倍VanDenBerghe大樣本隨機對照研究：術后應激性高血糖是影響病人預后的獨立因素應激性高血糖對機體的影響Woo等指出：糖尿病病人與應激性高血糖盡管有相同的血糖濃度，但應激性高血糖病人病重、預后差，病死率高積極控制血糖對改善病人預后具有重要作用血糖水平和ICU死亡率的相關性VandenBerghe等人早期研究發現血糖的嚴密控制低于6.1mmol/L,心臟ICU患者的死亡率降低達到45％，在范圍更廣的ICU患者中，血糖控制低于7.75mmol/L,死亡率降低達到17－29％.臨床表現應激性血糖增高的高峰發生在術后當日，以后呈現下降趨勢，至術后第4d減弱創傷大、時間長的手術較創傷較小、時間短些的手術增高明顯需要更多的治療及藥物

更多的并發癥和感染機會留院時間更長住院危重病人，無論有無糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現象很普遍，而導致：死亡率增高費用大大增長積極控制血糖對改善病人預后具有重要作用尚無統一標準術后血糖超過何水平開始胰島素治療胰島素用量如何采用何種治療方法?血糖控制水平

我科選擇

－胰島素治療的意義強化治療還顯著縮短了機械通氣時間,并對感染控制與多器官功能障礙預防有益。由于成效顯著,臨床試驗在中期評估后即終止。該研究治療目標直接針對外科高血糖,預后改善的證據令人信服,既是確立胰島素強化治療在外科高血糖控制中地位的里程碑,也是近年來在危重病治療領域取得的重大臨床成就。胰島素治療臨床多數采用當術后血糖>8mmol/L，給予小劑量胰島素強化治療胰島素用量從（kg·h）開始，降糖力求平穩，逐漸降低血糖水平。每小時降2－3mmol血糖在術后6~12h降至8mmol/L以下，目標控制在正常范圍水平胰島素治療方法靜脈RI治療（ClementS,etal.DiabetesCare.2004;27:553–591.）（1）隨時監測鉀離子濃度，如果需要及時補充（2）常規RI濃度為1U/mL（3）靜滴速度可以按的劑量調整（4）床邊血糖監測1/h（血糖穩定時1/2h）胰島素治療方法術后早期因應激反應強烈，血糖波動大，經靜脈泵入短效的普通RI對血糖進行精細調節是十分必要和有效的。將血糖控制在理想水平是降糖治療的根本目的，因為其并發癥是血糖水平過高而不是胰島素不足所引起的。如果口服藥或皮下注射RI能將血糖控制在理想水平，則沒有必要全程使用RI，靜脈RI可作為其他兩種方法的補充具體操作初始劑量初測血糖值（mmol/L）胰島素用法～12.22uivBolus,2u/hr泵入維持～15.94uivBolus,4u/hr泵入維持～33.36uivBolus，4u/hr泵入維持>33.310uivBolus，6u/hr泵入維持波特蘭標準（PortlandProtocol）起始胰島素輸注率血糖mmo/L起始胰島素速度(U/h)術前非胰島素依賴性糖尿病或非糖尿病患者起始胰島素速度(單位/小時)術前胰島素依賴性糖尿病患者4.4-6.60.516.7-9.91210.0-13.323.513.4-16.63.5516.7-19.956.5≥20.06.58根據血糖變化調整胰島素3.3~3.8如果≥上一次檢測，維持同樣的速度如果低于上一次檢測1.1mmo/L以上，速度降低50%如果低于上一次檢測不到1.1mmo/L

，速度降低0.5單位/小時30分鐘內重復檢測血糖3.8~6.1調整滴速使血糖穩定在這個范圍內！建議：如果高于上一次檢測0.5mmo/L以上：速度增加0.5單位/小時如果低于上一次檢測0.5mmo/L以上：速度降低0.5單位/小時如果在上一次血糖的0.5mmo/L范圍內：如果血糖持續下降：速度降低0.3單位/小時如果血糖持續升高：速度增加0.2單位/小時6.2~8.3如果高于上一次檢測1.1mmo/L以上：速度增加1單位/小時如果在上一次檢測的1.1mmo/L范圍內：速度增加0.5單位/小時如果低于上一次檢測1.1~4.4mmo/L：同樣的速度如果低于上一次檢測4.4mmo/L以上：速度降低50%要點

靜脈推注胰島素必須遵醫囑我們的推薦血糖值目標值：6-8mmol／L（<8.3mmol／L）>8.3mmol／L（150mg/dl）,開始靜脈注射RI給予負荷量＋維持量(丁香園版)根據最近兩次血糖值及胰島素的輸注速度來調整劑量控制糖的滴速與腸內營養的滴速三升袋的應用,降低糖的濃度停用糖或腸內營養時,要及時停用靜脈應用胰島素.穩定的病人可以過渡到中效胰島素加餐前胰島素的方法.血糖監測嚴密的血糖監測是控制血糖的前提血糖監測帶來的好處：直接了解即時機體實際血糖情況,發現低血糖；血糖監測對于禁食病人的血糖監測，初測每小時一次，若連續3~4次血糖值在之間，改為每4小時一次；對有經胃腸內營養或持續胃腸外營養，血糖監測應以每2小時一次為宜，待血糖連續3~4次維持在之間，改為每4小時一次。注意血糖2.3~3.3mmol/L時，停用胰島素同時靜推30%GS~50%GS20g后，10分鐘后重測血糖。**若較前次增加20%，胰島素增加20%；若較前次降低20%，胰島素降低20%。血糖監測用量：24h胰島素最多可用100u以上不必：擔心胰島素是否過量關鍵：及時測定血糖，必要時1/30min防止：血糖降得過低、過快臨床意義血糖持續高水平與病人的病情嚴重程度成正相關，隨著病人病情的好轉，血糖逐漸得到控制。術后血糖濃度持續高水平且胰島素難于控制是病情嚴重的一個強力信號，給臨床治療和估計預后提供了有力依據。減少應激

控制術后應激性高血糖的關鍵是減少機體應激維持術中循環穩定，改進手術技術，縮短手術時間術后做好鎮靜、鎮痛、降溫控制好術后血液循環，維持水電解質酸堿平衡改善心肺功能，降低肺高壓積極預防和抗感染注意控制血糖策略一旦開始實施，就應通過持續補充葡萄糖來最大限度減少低血糖血癥的發生，實施后除非患者存在明確的嚴重高血糖，均應通過靜脈輸注質量分數為5%或10%的葡萄糖以及隨后在腸道功能允許條件下實施腸道營養支持的方法來補充葡萄糖。輸液泵《2004嚴重感染和感染性休克治療指南》停藥胰島素敏感性恢復后可考慮終止強化治療,一般多在治療6～12d開始減量直至撤除胰島素給藥.如有必要,在靜脈給藥停止后可給予皮下注射混合胰島素長效+短效。當患者發生感染或再次感染后胰島素抵抗將加重,停藥時間應推后。記錄

血糖、胰島素微泵起止、更改時間、皮下注射時間詳細記錄所有的液體、腸內營養起止時間、詳細記錄胰島素正規胰島素諾和靈R門冬胰島素

低血糖反應

臨床表現急救處理調整胰島素輸注速度如果血糖低于80mg/dl（60mg）停止輸注RI并給予25ml50%的高糖每半小時查血糖直到達到或高于95mg/dl然后重新開始輸注新的速度應該是原來的速度的50%。

如果輸入25ml50%高糖后血糖任低于70mg/dl就通知主管醫生。

提醒：如果口服，胃腸內，胃腸外或含糖液體輸注減少或停止須減少或停止胰島素滴速并通知主管醫生;如果病人對胰島素沒有反應，檢查靜脈回路確定管道沒有滲出;如果病人吃東西須考慮通知醫生開始在餐前皮下胰島素注射;胰島素輸入最好和其他靜脈輸注分開;5.任何輸注的速度和劑量的改變必須和另一個護士雙重核對。

血糖監測測指尖或動脈血糖或中心靜脈血糖須棄去適量的液體（管道內）。不要從正在輸注胃腸外營養或任何糖的中心靜脈中回抽血糖測試的偏差的來源

同一個人使用不同的血糖儀，可能得到不同的測試結果同一個人使用同一個人使用同一臺血糖儀，可能得到不同的測試結果這些不同的測試結果被稱為結果的差異如果血糖儀本身是工作正常的，那么是什么原因造成結果的差異？偏差的來源是什么呢？血糖監測注意事項使用者技術試紙瓶打開有多久了呢?試紙的使用時間?過期日期丟棄日期(依賴于首次開瓶日期)試紙是否暴露在空氣中，潮濕的環境中或是高溫環境中呢?化學成分發生變化?與血糖儀的代碼是否一致請勿將不同代碼的試紙混合存放血糖監測注意事項使用者技術Check:檢查儀器的設定Coding:儀器的代碼調校Cleaning:儀器的清潔Control:模擬血糖液的測試Check:試紙的檢查操作不正確引起的誤差：消毒手指后未干燥采血——血糖值偏低，酒精刺激手指采血部位引起疼痛。血量偏少——血糖值偏低。血量不夠用力擠壓手指——血糖值偏低。手指不清潔。操作者手指帶糖血糖測試中產生偏差的原因1.

測試的樣本6.樣本收集的時間2.儀器的血糖校準方式7.添加劑3.樣本的來源8.干擾物質4.血細胞壓積率9.使用者的技術5.糖酵解使用者技術通常，它是大部分錯誤結果的來源正確的培訓，遵守操作程序，做好模擬血糖液測試血樣量技術質量控制試劑的處理注意事項試制的使用及保存：避光，陰涼,干燥；開瓶后4個月內用完;每次取出試紙及時蓋上；操作者手指盡量避免接觸試紙測試區。