內科護理學課程肺結核ppt第七節肺結核

〔〕“癆病〞“白色瘟疫〞世界頭號傳染病認識肺結核難治性

的危害性高死亡率卷土重來耐藥菌的出現及擴展、、控制規劃的不完善、不少國家和地區對結核病控制的無視等因素，全球結核病形勢急劇惡化，無論興旺國家或開展中國家結核病病人數都在增加。開展中國家:占90%全球流行特點新發：800-1000萬人/年全球每4秒種就有1人患結核病、約20億人口曾受結核菌感染現有肺結核病人：2000萬人全球每10秒鐘就有人死于結核病、死于結核病300萬人/年如不治療，一名活動性結核病人一年可感染10到15人1993年：結核病處于“全球緊急狀態〞并提出：“全程督導短程化學治療〔〕〞1998年:“遏制結核病行動刻不容緩〞聯合國提出：到2021年，實現結核病患病率和死亡率下降一半全球三高一低：高感染率：全國5.5億感染者，大局部病人未發現、農村疫情重〔占80%〕病人數居世界第2位、世界上22個結核病高負擔國家之一2000年統計：活動性肺結核病人約500萬人高患病率：活動性肺結核患病率為367/10萬、中青年患病多〔75%〕、西部＞東部死亡13萬人/年高耐藥率：初始耐藥率〔18.6%〕，獲得性耐藥率〔46.5%〕低遞降率：平均遞降率3.2%結核病是我國農村因病致貧、因病返貧的主要疾病之一，嚴重制約我國經濟和社會的開展。中國我國流行特點一、概述〔一〕定義〔二〕流行病學特點【一、定義】[肺結核]：是由結核分枝桿菌引起的慢性呼吸道傳染病，是最常見的一種傳染病。[活動性肺結核]：有結核毒性病癥、痰菌陽性、X線顯示病灶進展或好轉階段。[開放性肺結核]：痰菌陽性。二、病因及發病機制〔一〕結核桿菌〔二〕流行病學〔三〕結核病的發生、開展〔四〕結核的根本病理改變人型為主要致病菌，牛型目前很少見，主要通過飲用未消毒的牛乳引起腸道結核。〔一〕結核桿菌1、分型：放線菌目、分枝桿菌屬、多形性結核桿菌人型（90%）牛型鼠型非洲型〔一〕結核桿菌2、抗酸性：耐酸染色呈紅色—又稱抗酸桿菌湖南調查：人型82.3%牛型13.1%非典型分支桿菌4.6%

〔一〕結核桿菌3、生長緩慢:需氧菌、增代時間14-20h、適宜生長溫度：37℃、培養時間：2-8周4、對外界的抵抗力強：對枯燥、冷、酸、堿抵抗力強，在陰濕處能生存5個月以上：〔一〕結核桿菌烈日曝曬2h-7h紫外線3070%酒精接觸2濕熱90℃煮沸1、100℃煮沸51.5%來蘇水〔煤酚皂〕2h-12h5%石炭酸24h最簡單的滅菌方法：痰吐于紙上燃燒是最簡便方法〔一〕結核桿菌6、菌體構造復雜類脂質蛋白質多糖壞死、液化、空洞、變態反響、結核球皮膚變態反響過敏反響免疫反響〔一〕結核桿菌7、耐藥性先天耐藥繼發耐藥原發耐藥不規那么用藥而引起結核分枝桿菌特點：小結〔二〕流行病學1、傳染源:主要是繼發性肺結核病人痰中帶菌的病人才是傳染源2、傳播途徑:〔1〕飛沫傳播為主〔2〕其次：消化道、泌尿生殖道、皮膚、淋巴、血行3、易感人群：普遍易感、與肺結核有密切接觸者、長期使用免疫抑制劑、濫用藥物、糖尿病、、矽肺居住環境擁擠者、老年人、流浪人員、經濟收入低下者、嬰幼兒等自然抵抗力低下者等咳嗽含菌微滴核吐痰含菌塵土人感染結核桿菌后是否會發??？入侵結核菌的數量、毒力空間含結核桿菌微滴的密度及通風情況與傳染源接觸的密切程度機體免疫力和變態反響上下〔三〕結核病發生、開展1.原發感染——原發性肺結核初次感染而發病多為小孩缺乏免疫力變態反響反響輕、短暫菌易沿淋巴、血行導致全身播散。炎癥迅速吸收愈合或留有少量鈣化灶腫大淋巴結逐漸縮小、纖維化或鈣化少量結核桿菌潛伏下來、長期處于休眠狀態肺結核自然過程示意圖〔三〕結核病發生、開展2.繼發肺結核受過菌感染成年人病灶反響強烈(干酪、壞死、空洞)菌一般不沿淋巴、血行播散具有免疫力、變態反響1、免疫力〔主要是細胞免疫〕非特異性免疫力：對任何病均有，較弱特異性免疫力：具有特異性，較強接種卡介苗或經過結核菌感染后將獲得。2、變態反響：Ⅳ型〔遲發型〕4～8w感染：受過感染而不發病，安康患病：有明確組織病變〔三〕結核病發生、開展〔1〕結核病免疫反響主要是細胞免疫，表現為淋巴細胞致敏和細胞吞噬作用增強。〔2〕變態反響機體對結核菌或其代謝產物(結核蛋白)發生Ⅳ型〔遲發型〕變態反響。

3.人體反響性：結核病免疫和遲發性變態反響科赫〔〕現象：機體對結核菌再感染與初感染所表現出不同反響的現象紅腫、潰瘍、壞死→愈合結痂無局部淋巴結腫大、無全身播散和死亡.局部紅腫潰瘍→經久不愈播至全身→死亡死亡〔3〕初感染與再感染〔3~6周后〕初次10-14天后再次2-3天后1、起病緩慢，〔輕者可無病癥〕三、臨床表現2、結核中毒病癥①發熱：最常見的全身毒血病癥，多為午后低熱，少數重癥〔如Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型〕可有高熱；②疲乏、盜汗、納差、體重下降，月經不調、閉經3、呼吸道病癥①咳嗽、咳痰—最常見：干咳、少痰②咯血〔1/2～1/3〕咯血后持續高熱常提示病灶播散。③胸痛④重者：呼吸困難〔一〕病癥〔二〕體征1、病變范圍小：無明顯體征，2、病變部位廣泛：肺實變〔胸骨上下、肩胛間區、咳嗽后濕羅音〕多在上肺部〔好發:雙上肺尖后段、下葉背段〕

視：呼吸運動減弱；觸：語顫增強；叩：濁音；聽：呼吸音減弱，支氣管肺泡呼吸音及濕性羅音。3線：絮狀或斑點狀陰影、胸水為滲出液、草黃色、有時呈血性，蛋白含量高、體外易凝固三、臨床表現〔二〕體征5.隨血行播散而出現的并發癥：腦、心、骨、腎結核等。三、臨床表現〔三〕并發癥分型的主要依據I型：原發型肺結核Ⅱ型：血行播散型肺結核Ⅲ型：繼發型肺結核成人最常見的類型Ⅳ型：結核性胸膜炎Ⅴ型：其他肺外結核Ⅵ型：菌陰肺結核四、分型〔一〕原發型肺結核

〔1〕發生：初次感染結核菌引起〔人體抵抗力降低，吸入菌可形成滲出病變〕〔2〕發病年齡：兒童、青少年、或遙遠山區農村的成人是小兒肺的主要類型〔3〕部位：肺部通氣好的部位(上葉底部、中葉和下葉上部有原發病灶〕;〔4〕起病隱慝,病癥短暫并輕：類似感冒、微熱、食欲不振、體重減輕、數周好轉〔5〕X線胸片:肺原發病灶：緊靠胸膜，范圍小，直徑2－3；原發綜合征：淋巴管炎原發型肺結核〔〕包括原發綜合征、支氣管淋巴結結核、肺門淋巴結炎

啞鈴征〔一〕原發型肺結核

〔6〕轉歸:原發病灶:大局部吸收、鈣化,惡化(少數)：干酪性肺炎，全身粟粒性肺結核；原發空洞，支氣管播散；肺門淋巴結結核、縱隔淋巴結結核〔7〕是成人淋巴結核最主要原因

〔二〕血行播散型肺結核急性血行播散型肺結核亞急性血行播散型肺結核慢性血行播散型肺結核急性：一次大量菌，免疫力低下大小、密度、分布均勻，邊界清晰慢性：少量菌分批，免疫力較高新舊不一、密度不均、大小不等、分布不均亞急性急性血行播散型肺結核〔1〕發生:原發性肺結核開展而來,繼發于肺內或肺外結核、尤其機體抵抗力低下或結核菌量大,毒力強時〔2〕發病年齡：多見于兒童〔3〕全身中毒病癥重〔高熱〕+呼吸困難;〔4〕常伴結核性腦膜炎〔5〕典型X線胸片:兩肺滿布均勻粟粒狀影,三均勻〔大小、密度、分布、直徑1－3〕〔6〕最嚴重〔重癥肺結核〕：急性粟粒性肺結核亞急性、慢性血行播散型肺結核〔1〕臨床特點:多見于成年人;〔2〕全身中毒病癥較上者輕;〔3〕病情開展慢,但時好時壞;〔4〕典型X線胸片:“老中青三結合〞三不均勻〔大小不一、密度、新舊不一、分布不均，且以中上肺野為主〕1.浸潤性肺：肺尖鎖骨上下片狀云絮狀，邊緣模糊2.空洞性肺：空洞，痰中排菌3.結核球〔瘤〕：病灶孤立、境界清楚，直徑2～5多為一個，有時多個，多位于肺上葉4.干酪性肺炎：密度較高，濃密不一5.纖維空洞性肺結核：多種性質〔病灶吸收、修復、惡化〕〔星星、月亮、垂柳〕纖維厚壁空洞垂柳〔肺門抬高〕〔三〕繼發型肺結核成人最常見的類型浸潤型肺結核

〔1〕發生:內源性感染：原發感染隱性菌血癥者,在機體抵抗力低外源性感染：與開放性肺結核患者密切接觸〔2〕多見于成年人〔3〕臨床病癥依病變性質、范圍、機體反響性不同而不同;〔4〕X線:好發于上葉尖后段、下葉背段;大小不等,密度不均,邊緣模糊的斑片狀影;可并發干酪樣肺炎、蟲蝕狀空洞、結核球.〔5〕最常見的繼發性肺結核

右上肺浸潤性肺結核3、繼發型肺結核〔2〕空洞性肺結核：可找到結核桿菌—重要傳染源空洞，痰中排菌〔3〕結核球〔瘤〕：干酪樣壞死物質被纖維包裹病灶孤立、境界清楚，直徑2～5、多為一個，有時多個，多位于肺上葉〔4〕干酪性肺炎：浸潤性肺結核+干酪樣壞死，出現嚴重中毒病癥密度較高，濃密不一〔5〕纖維空洞性肺結核：為主要傳染源空洞長期不愈合，空洞壁變厚，病灶廣泛纖維化、多種性質〔病灶吸收、修復、惡化〕垂柳〔肺門抬高〕

右中肺結核球浸潤性肺結核慢性纖維空洞性肺結核〔四〕結核性胸膜炎〔1〕發病年齡：青少年多見〔2〕胸膜炎、胸腔積液體征〔滲出液、草黃色、淋巴細胞為主、有時為血性、蛋白含量高、在體外易凝固〕〔五〕其他肺外結核骨結核、腎結核、腸結核〔六〕菌陰性肺結核：三次痰涂片及一次培養陰性的肺結核〔四〕肺結核分型1、原發型肺結核2、血行播散型肺結核3、繼發性肺結核4、結核性胸膜炎5、其他肺外結核：骨、腎、腸6、菌陰性肺結核：三次痰涂片及一次培養陰性的肺結核五、實驗室檢查1、痰結核菌檢查：結核桿菌檢查是確診最可靠〔特異〕方法“金標準〞、陽性率不高,僅為2530%痰菌陽性稱開放性肺結核，具傳染性2、胸部X線檢查：是早期診斷肺結核的重要方法。對確定病變部位、范圍、性質、了解其演變及選擇治療方法具有重要價值。五、實驗室檢查

3、其他檢查：〔貧血〕、血沉4、結核菌素〔結素〕試驗：〔舊結素，純結素〕：了解結核病的感染率及指導卡介苗的接種?！捎门f結素〔〕或純結素〔〕試驗。【意義】：測定人體是否感染過結核菌，不能檢出結核病【方法】：左前臂屈側中部皮內注射0.1〔5〕經48～72h觀察局部反響——皮膚硬結直徑。【結果判定】：陰性：硬結直徑≤4〔—〕；弱陽性：硬結直徑5～9〔+〕陽性：硬結直徑10～19〔〕強陽性：硬結直徑≥20或局部水泡、壞死、淋巴管炎〔〕。4、結核菌素〔結素〕試驗試驗【臨床意義】陽性☆

成人陽性反響:①表示受過結核菌感染、患病或接種過卡介苗；②并不表示一定患??；☆

成人強陽性:提示活動性結核病☆

3歲以下嬰幼兒強陽性反響:新近感染的活動性肺結核☆2年內結素反響<10→>10以上，并增加6以上：新近感染【臨床意義】☆陰性

沒結核菌感染或受過結核菌感染，并不一定患病結核菌感染尚未到4-8周，變態反響未完全建立應用糖皮質激素等免疫抑制劑者嚴重營養不良和年老體弱者可暫時陰性免疫力下降者：嚴重結核病和危重病人：由于免疫力下降和變態反響暫時受抑制，結素試驗可暫時陽性，但是待病情好轉時，可轉為陽性麻疹、百日咳等各種急性感染淋巴免疫系統缺陷〔如白血病、艾滋病等〕5％活動性結核病人也可陰性操作失誤〔一〕診斷方法：病史、接觸史+病癥體征線+痰結核菌檢查痰菌陽性或陰性，分別以〔＋〕或〔－〕表示，以“涂〞、“集〞或“培〞〔二〕診斷程序是否肺結核有無活動性是否排菌上下（－）舉例：浸潤型肺TB涂（+）進展期，初治六、診斷要點可疑病人篩選六、診斷要點〔二〕診斷程序1、可疑病人篩選：咳嗽持續兩周以上、咯血、午后低熱、盜汗、月經不調或閉經、接觸史2、是否肺結核：X線、難以確定可先觀察2周后復查3、有無活動性：活動性：邊緣模糊不清斑片狀陰影、中心溶解和空洞、播散病灶需治療無活動性：鈣化、硬結、纖維化、不排菌、無病癥4、是否排菌：七、治療要點

〔凡活動性肺結核均需治療〕〔一〕抗結核化學藥物治療〔二〕對癥治療〔三〕預防早期：有利于迅速發揮化療藥物的殺菌作用、使病變吸收、和減少傳染性聯合：兩種以上，增強療效、減少或防止耐藥性適量：規律：按時服藥、不可隨意停藥或更改治療方案全程：堅持完成規定療程，提高治愈率、減少復發2、結核病藥物的作用和副作用一線藥物藥名用法作用副作用異煙肼（）0.3完全殺菌劑，對結核桿菌A群菌作用是最強的①肝臟損害②多神經?、壑袠猩窠浵到y損害利福平（）0.6完全殺菌劑，對菌群均有作用①肝功能損害②流感癥候群③過敏反應2、結核病藥物的作用和副作用一線藥物藥名用法作用副作用鏈霉素（）0.75半殺菌劑，主要殺死堿性環境中細胞外結核菌①聽神經損害②腎損害二線藥物乙胺丁醇（）0.75抑菌劑球后視神經炎2、結核病藥物的作用和副作用二線藥物藥名用法作用副作用吡嗪酰胺（）1.5它是目前B群菌最佳半殺菌劑，殺死酸性環境中細胞內結核菌①肝臟損害②關節癥狀③胃腸道反應④偶有過敏對氨水楊酸（）4抑菌劑①胃腸道反應②過敏③肝功能損害國家防癆規劃的化療方案療程6個月療程８個月2426或624或4R2H224S2H2Z224R2H2或4〔二〕對癥處理1、毒性病癥：潑尼松201~2周2、咯血：〔1〕休息〔2〕患側臥位〔3〕使用小劑量鎮靜劑〔4〕止血藥〔5〕心理護理3、胸腔積液的處理：穿刺抽液，每次抽液量＜1000。胸膜反響在抽液時，假設病人出現頭暈、出汗、面色蒼白、心悸、脈細、四肢發涼處理：〔1〕立即停頓抽液〔2〕讓患者平臥病例一個38歲肺結核女性患者，消瘦、面色蒼白，T：38.2℃，當天夜里咯出血液，病人因咯血又睡不著，有胸痛，與呼吸有關。針對這個病人，她有哪些護理診斷？【六、主要護理問題】1、體溫過高：與結核菌感染有關2、知識缺乏：缺乏有關肺結核傳播及化療方面的知識3、營養失調：低于機體需要量：與機體消耗增加、食欲下降有關4、潛在并發癥：咯血、呼衰、肺心病、氣胸5、活動無耐力：與結核毒血癥、消耗有關6、焦慮：與對疾病的預后不了解有關7、有傳染的危險：與開放性肺結核有關8、有孤獨的危險：與呼吸道隔離有關【七、護理措施】

〔一〕心理護理：〔二〕一般護理1.休息與活動：活動期、咯血、高熱、結核性胸膜炎伴大量胸腔積液臥床休息2.營養療法：①三高飲食〔足夠營養〕、②多飲水、③每周測量體重〔三〕病情觀察：發熱、咳嗽、咯血；胸膜反響〔四〕病癥護理：發熱、咳嗽、咯血、胸痛；〔五〕抽液護理〔六〕藥物護理：指導監視合理全程化療—關鍵①護士本身要了解化療原那么②掌握藥物名稱、常用計量、毒副作用③熟悉化療的具體療程和方法；④觀察病人服藥情況，及時發現副作用⑤失敗原因：忘記服藥、過早停藥、不按時服藥〔七〕安