學骨與關節結核主要內容概述脊柱結核髖關節結核膝關節結核病理臨床表現實驗室、影像學檢查診斷、鑒別診斷治療2021/4/272醫學課件概述——骨與關節結核的特點通過肺結核（人型結核菌），腸結核（牛型結核菌）感染而形成，通過肺結核、腸結核，經血行性或淋巴性廣泛擴散到骨與關節而發病。有時合并腎結核等尿路結核。由于黨和政府對社會人民的極大關心，對肺結核預防的發達，抗結核藥的應用，生活水平的提高，近年來我國結核病發生率正迅速下降，尤其在大都市，肺結核幾乎見不到，死亡率幾乎沒有。但在經濟發展地區，如沿海西部及邊遠地區，結核病的發生率并沒有明顯下降，且有抬頭擴散的趨勢。所以，骨科醫生在診斷治療中，要時刻想到骨關節結核；骨關節結核在骨科領域及在感染疾病中，仍占著非常重要的位置。2021/4/273醫學課件概述——骨與關節結核的特點發病年齡：好發于兒童和青少年，30歲以下的占80%2021/4/274醫學課件概述——骨與關節結核的特點機體抵抗力下降：外傷、營養不良、過度疲勞好發部位：脊柱、膝、髖、肘關節（負重大、活動多、易發生創傷部位）2021/4/275醫學課件概述——病理單純性滑膜結核單純性骨結核全關節結核結核性炎癥典型病理組織像，由類上皮細胞及淋巴細胞組成的結核結節形成。郎氏巨細胞，結節中仍有從中心部壞死的干酪化。但是偶爾也有多核細胞浸潤及纖維形成的組織像。2021/4/276醫學課件結核的典型組織像可見，由類上皮細胞和淋巴球構成的多數結核結節，郎氏巨細胞，部分壞死灶。病理組織像可見淋巴球浸潤，明顯的結核組織像，壞死骨

2021/4/277醫學課件概述—臨床表現起病緩慢病變單發病變部位疼痛（初期不嚴重）淺表部位可查出腫脹、積液（關節梭形腫脹）全關節結核：冷膿腫（病變部位積聚了多量膿液）冷膿腫破潰引起混合性感染，引流不暢引起高熱混合感染的X線像（骶髂關節結核），有明顯的反應性骨硬化2021/4/278醫學課件2021/4/279醫學課件脊柱結核的冷膿腫會壓迫脊髓產生肢體癱瘓病理性脫位、病理性骨折關節腔粘連、纖維性強直關節攣縮：屈曲攣縮、后凸畸形肢體長度不等（兒童）后遺癥概述——臨床表現2021/4/2710醫學課件2021/4/2711醫學課件臀部膿腫髖關節結核，男，34歲多發瘺孔（箭頭所示）·髖關節內收·屈曲·內旋·下肢短縮10cm。2021/4/2712醫學課件概述——實驗室實驗室血常規：RBC,WBC,血沉：加快，高者可達100mm／1小時。病變靜止和復發的指標X線診斷：重要，但不能早期診斷。充分掌握骨關節結核，脊椎結核的X線特征。關節間隙狹窄，椎間隙狹窄，骨結核，骨空洞形成，死骨陰影，膿腫陰影，椎旁紡錘狀陰影，膿腫鈣化等。一般缺乏反應性新生骨2021/4/2713醫學課件概述——實驗室、影像學檢查CT：可發現普通X片不能發現的問題，特別是病灶周圍的冷膿腫；死骨與病骨都能清晰顯示MRI：對描繪病灶范圍，特別是椎管內受壓的情況有特殊的診斷價值，但看骨質破壞不如CT。

2021/4/2714醫學課件概述——治療全身治療支持治療抗結核藥物治療2021/4/2715醫學課件全身治療——藥物治療異煙肼：利福平：鏈霉素：對氨基水楊酸鈉：一線藥物第Ⅷ對腦神經毒性：神經性耳聾胃腸道反應300mg晨頓服，2年以上450mg晨頓服，3月以上肝毒性：肝功、保肝藥1g或0.75肌注首選藥物2021/4/2716醫學課件抗結核藥物治療——治愈標準全身情況良好：體溫、食欲局部癥狀消失，無疼痛X線表現：膿腫減小、消失、鈣化，病灶邊緣輪廓清晰3次血沉都正常起床活動正常：1年以上2021/4/2717醫學課件概述——治療局部治療局部制動：局部注射：石膏固定牽引解除肌痙攣減輕疼痛防止病理性骨折、脫位糾正關節畸形單純性骨膜結核：關節腔內注藥冷膿腫：避免反復穿刺抽膿，形成竇道2021/4/2718醫學課件概述——治療手術治療切開排膿：病灶清除術其它術式易形成慢性竇道，為以后病灶清除帶來困難關節融合術截骨術：矯正畸形關節成形術：改善關節功能指征禁忌癥明顯死骨大膿腫竇道經久不愈髓腔積膿壓力過高，全關節結核，有脊髓受壓表現其它臟器結核處于活動期混合性感染：體溫高，中毒癥狀明顯合并其它疾病，難以耐受手術2021/4/2719醫學課件脊柱結核——好發原因椎體以松質骨為主，滋養動脈為終末動脈，結核桿菌容易停留在椎體部位。整個脊柱中腰椎活動度最大（腰椎—胸椎—頸椎）2021/4/2720醫學課件脊柱結核——病理中心型邊緣型：易侵犯椎間隙，椎間盤破壞是本病的特點，椎間隙變窄2021/4/2721醫學課件脊柱結核——病理椎旁寒性膿腫后方進入椎管內壓迫脊髓神經根寒性膿腫轉歸流注膿腫腰大肌膿腫髂窩膿腫腹股溝處深部膿腫大腿外側2021/4/2722醫學課件

膿腫觸診（髂窩膿腫）

2021/4/2723醫學課件脊柱結核——臨床表現起病緩慢：低熱、疲倦、消瘦、盜汗、貧血疼痛：最先出現癥狀，休息后緩解，勞累后加重頸椎結核腰椎結核神經樞刺激癥狀咽后壁膿腫者妨礙呼吸與吞咽不能彎腰、挺腰、屈膝、屈髖、下蹲后期腰大肌膿腫流注后凸畸形2021/4/2724醫學課件Tuberculosisofthespineleadingtogrossdeformity

2021/4/2725醫學課件脊柱結核——影像學檢查X線：骨質破壞，椎間隙狹窄為主寒性膿腫頸椎：椎前軟組織影，氣骨前移胸椎：椎旁軟組織影腰椎：腰大肌陰影CT：病灶、死骨、空洞MRI：矢狀位脊髓受壓2021/4/2726醫學課件第4,5腰椎結核2021/4/2727醫學課件MRI顯示L4,5椎體破壞，椎間隙變窄CT顯示椎體破壞和腰大肌膿腫形成2021/4/2728醫學課件脊柱結核——診斷、鑒別診斷強直性脊柱炎化膿性脊柱炎PLD脊柱腫瘤嗜酸性肉芽腫退行性脊柱病變2021/4/2729醫學課件脊柱結核——手術治療切開排膿病灶清除術矯形術2021/4/2730醫學課件脊柱結核并截癱發生率約10%，胸椎多見發病機制脊柱結核全身癥狀、局部癥狀+脊髓受壓治療：手術治療植骨早期癱瘓：活動期遲發性癱瘓：瘢痕組織形成，對脊髓產生環形壓迫弛緩癱、痙攣癱臨床表現2021/4/2731醫學課件第4、5頸椎結核，治療前后2021/4/2732醫學課件髖關節結核——病理早期單純性滑膜結核單純性骨結核寒性膿腫病理性脫位2021/4/2733醫學課件髖關節結核——臨床表現起病緩慢：低熱、乏力、中毒癥狀、兒童跛行、寒性膿腫：產生竇道病理性脫位髖關節屈曲內收畸型4字試驗髖關節過伸試驗Thomas征陽性2021/4/2734醫學課件2021/4/2735醫學課件2021/4/2736醫學課件2021/4/2737醫學課件髖關節結核——影像學檢查早期：局限性骨質疏松進行性關節間隙與邊緣性骨質破壞2021/4/2738醫學課件髖關節結核——診斷、鑒別診斷暫時性滑膜炎股骨頭骨軟骨病類風濕關節炎化膿性關節炎2021/4/2739醫學課件膝關節結核——病理膿液積聚慢性竇道全關節結核軟骨板脫落寒性膿腫