機械通氣臨床應用概述機械通氣是什么？Ventilator不是呼吸機而是通氣機。機械通氣的基本功能：

1、提供通氣保障

2、改變氣道壓力環境

3、可靠的氧療機械通氣的潛在損傷提高胸腔壓力→減少體循環回流呼吸機相關肺損傷：容量傷、壓力傷氧中毒肺壓力傷由于氣道壓過高導致的張力性氣胸、縱隔氣腫（統稱為肺泡外氣體）。正常情況下，在達到肺總量時的跨肺壓（平臺壓）不宜超過30~40cmH2O。如壓力過高（>60cmH2O），使肺泡和周圍血管間隙的壓力梯度增大，導致肺泡破裂，形成肺間質氣腫，氣體再沿支氣管血管鞘進入縱隔，并沿其周邊間隙進入皮下組織、心包、腹膜后和腹腔，等等。若氣體進入肺循環，則引起氣體栓塞。肺容量傷高容積通氣均能產生高通透性肺水腫，而高壓低容通氣則無肺損傷發生，因此認為氣壓傷實質上為容積性肺損傷（volumedamage），其形成主要與過大的吸氣末肺容積對肺泡上皮和血管內皮的過度牽拉有關。其發生是因為因為在肺損傷（ALI）或ARDS等肺疾患時，肺組織受累的不均一性，使大潮氣量氣體都流向正常肺泡，高容積通氣可導致肺泡過度牽拉而使肺泡毛細血管膜破裂，因此，容積傷大多發生于相對健康的肺泡，引起新的肺損傷。剪切力ALI或ARDS時，呼氣末肺容積明顯減小，肺泡和終末氣道的周期性開閉可致肺表面活性物質大量損失，加重肺不張和肺水腫。同時，由于此時肺組織病變的不均一性，在局部擴張的肺泡和萎陷的肺泡之間產生很強的剪切力（shearingforce）也可引起嚴重的肺損傷。機械通氣的基本原則治療作用潛在損傷病理生理呼吸衰竭原發病的基本類型氣道疾病：哮喘、COPD肺實質疾病：ARDS、重癥肺炎肺外疾病：中樞、神經肌肉、左心衰氣道疾病的基本病理改變小氣道阻塞嚴重氣流阻塞（呼氣＞吸氣）

黏膜腫脹、氣道痙攣、粘液栓形成、呼氣壓迫高水平PEEPi(可達20mmHg以上）肺泡肺泡內壓(PEEPi)上游段下游段氣道壓臨界壓肺過度充氣

FRC接近壓力—容積曲線高位拐點PVFRC機械通氣的基本矛盾加重氣體殘留通氣阻力明顯提高原因：嚴重氣道阻塞、PEEPi、過度充氣對策：①選用定容通氣

②提高吸氣流速、延長呼氣時間③減慢呼吸頻率機械通氣治療的特點動態過度充氣（dynamichyperinflation,DHI）機械通氣治療的特點肺容量FRCVTVtrapVEI控制性低通氣→允許性高碳酸血癥（PHC）VT：潮氣量Vtrap：陷閉氣量VEI：吸氣末肺容量允許性高碳酸血癥

（permissivehypercapnia,PHC）危重哮喘機械通氣治療的特點每分通氣量（VE）正常或增加死腔量/潮氣量（VD/VT）增加VE↑DHI↑氣壓傷低血壓PaCO2一般不超過90mmHgPaCO2最高不超過150mmHg推薦pH＞7.15~7.20，可用堿性藥物顱內高壓、腦水腫禁用心功能不全慎用危重哮喘機械通氣治療的特點PEEP擴張氣道作用有限

PEEPi原因主要為氣道阻塞

PEEP一般不超過3～5cmH2O

如需增加PEEP，要嚴格限制平臺壓肺泡內壓(PEEPi)臨界壓PEEP機械通氣治療的特點人機同步較差原因：肺容積顯著增大、高PEEPi、高氣道阻力機制：呼吸肌產生的壓力差不易觸發呼吸機對策：鎮靜、肌松，保障通氣機械通氣治療的特點機械通氣策略通氣模式定容輔助—控制（A-CV）模式

人機對抗，VE增加，加重DHI定壓模式或壓力支持（PSV）

不能保證潮氣量，潮氣量變化較快定容同步間歇指令通氣（SIMV）

可加用PSV保障適當通氣可避免過度通氣無絕對最佳模式，須加強監測機械通氣策略潮氣量（VT）小潮氣量有利減少并發癥

VT8～10ml/kg機械通氣策略通氣頻率（R）考慮每分鐘通氣量（VE）進行設置主張低VE（控制性低通氣）推薦初始≤115ml/kg/min推薦初始通氣頻率10～12次/分機械通氣策略吸氣流速（VI）吸氣末肺容量（VEI）而非吸氣峰壓（PIP）更易引起并發癥低VI可降低PIP，但縮短呼氣時間，增加VEI推薦高VI

，可增加呼氣時間，減輕DHI,并能改善氣體交換、分流和死腔機械通氣策略PEEP觀點一：擴張小氣道對抗PEEPi機械通氣策略肺泡肺泡內壓(PEEPi)肺泡內壓(PEEPi)上游段下游段氣道壓臨界壓臨界壓PEEP觀點二PEEPi的主要原因既有氣道痙攣也有呼氣時間延長和呼氣時腹肌收縮外源性PEEP增加氣道峰壓和平臺壓，加重DHIPEEP機械通氣策略PTPEEP推薦氧合障礙不嚴重，不必加用PEEPPEEP打開氣道的觀點缺乏依據PEEP加重過度充氣，弊大于利PEEP不宜大于3～5cmH2O特殊情況下使用要加強監測，時間不宜過長PEEP機械通氣策略氣道壓力PTPpeakPinitPplatPTPpeak峰壓（PIP）反映：肺泡壓力+氣流阻力平臺壓（Pplat

）反映：肺泡壓力機械通氣策略PIP不是肺泡充氣狀況的可靠指標，不推薦作為調整通氣參數的指導標準Pplat與吸氣末肺容量（VEI）密切相關，推薦以Pplat

＜30cmH2O作為調節參數的指標氣道壓力機械通氣策略吸氣末肺容量（VEI）肺容量FRCVTVtrapVEIVEI是動態過度充氣（DHI）的直接反映T機械通氣策略吸氣末肺容量（VEI）肺容量FRCVTVtrapVEITVEI測定方法機械通氣策略與主要并發癥的發生密切相關可用于調節機械通氣的吸、呼氣時間和支持水平測定需用肌松劑、容量測定計、暫停呼吸目標VEI

＜20ml/kg吸氣末肺容量（VEI）機械通氣策略推薦參數起始參數

M:定容或SIMV、VT:≤8~10ml/kg、R:10~12/min、PEEP:0、VI:100L/min、FiO2:1.0（逐漸降至0.6，維持SaO2＞95%）Pplat

＜2.94KpaNYYYYNNNpH＞7.20繼續增加通氣量直至Pplat接近2.94KpapH＞7.20減少通氣量直至Pplat接近2.94KpapH＞7.20注射NaHCO3繼續機械通氣策略ARDS的基本病理改變肺損傷、肺通透性增高、肺塌陷（重力性）使用適當的PEEP

恢復肺泡床，保持肺泡的持續開放和相當的功能殘氣量，減少肺萎陷，維持肺泡"開放"最小的壓力波動，避免肺泡反復的開放和陷閉引起周期剪切力所致的肺損傷。機械通氣策略小潮氣量（5-8ml/kg預計體重）機械通氣策略肺開放策略首先應用高水平的壓力控制模式在短時間內使因肺水腫導致的彌漫性陷閉的肺泡開放。再施以PEEP使已開放的肺泡維持在一定的擴張水平。最后，給予小潮氣量通氣，選擇PHC的通氣策略。

機械通氣策略肺開放的實施選擇壓力控制模式，吸氣峰壓40~60cmH2O，呼吸頻率20~30次/分，吸/呼比1~2:1，PEEP10~20cmH2O，維持通氣2-5min之后，降低氣道峰壓，使之小于壓力-容積曲線的上拐角點壓力（upperinflectionpoint,UIP），同時予以小潮氣量通氣。平臺壓＜30-35cmH2O,盡量不依賴高氧吸入。機械通氣策略PVFRC機械通氣策略左心衰肺水腫的基本病理改變左心前負荷和后負荷增加肺靜脈靜水壓升高→水溢出氧合功能障礙PEEP的作用增加胸腔壓力，降低前負荷協助心室收縮，降低后負荷增加彌散壓，促進氧合機械通氣的其他作用穩定的氧療可充分鎮靜，阻斷神經內分泌惡性循環正壓通氣，PEEP