心臟病合并肺動脈高壓肺高壓臨床診斷標準肺動脈壓力SPAP>30mmHgDPAP>20mmHg不足2周新生兒除外正常肺血管阻力<150嗒因·秒·cm-5

2021/4/272先心病與肺血管發育胎兒期：肺血管形態、結構改變肺血少（PA無VSD）：肺動脈大小、數量、肌性化程度↓，外帶正常肺血多（TAPVD）：肺動脈大小和數量正常，肌性化程度↑，平滑肌延到外帶新生兒期：胎兒循環→成人循環PDA、卵園孔肺高壓早晚和程度：缺損性質、體－肺分流術2021/4/273肺高壓病理生理PH：PVR↑orQp↑＋PVRnormalPVR↑：右室后負荷和做功↑→→心衰PVR/SVR↑：Shunt：L→R，L≈R，L←RQp/Qs：＞1，＝1，＜1Eisenmenger：PVR＞SVR，Qp/Qs＜1SaO2↓2021/4/274PVR和肺血管PVR：肺血管數量、長度和直徑，血粘度CHD合并PH肺血管長度？肺血管數量↓肺血管平滑肌：張力，病理性狹窄PVR正常：肺血管幾乎正常，Qp/Qs＞1PVR↑：肺血管數量和直徑↓2021/4/275Heath和Edwards肺血管病理分級I級：肺小動脈肌層肥厚II級：肺小動脈肌層肥厚和細胞內膜增生III級：內膜纖維化形成板層樣改變，偶見早期彌漫性血管擴張IV級：中層變薄和彌漫性擴張，局部叢樣病變V級：血管瘤樣病變，肌性肺動脈靜脈樣分支，小動脈內膜和中層廣泛纖維化，含鐵血黃素沉著III級：為臨界狀態，IV-VI級均屬不可逆性病變2021/4/276形態學定量分級

肺小動脈肌性化程度和數量A級：平滑肌多見于外周，伴或不伴肌性血管中層平滑肌肥厚B級：平滑肌離心性擴張，血管中層平滑肌肥厚輕度B級：中層為正常的1.5-2倍重度B級：2倍以上C級：相對肺泡，周圍動脈密度的降低輕度C級：不足50%重度C級：超過50%病理改變：中層肥厚和內膜增生不可逆轉預防措施：早期行減狀或根治手術是2021/4/277PH細胞病理改變內膜增厚：肺動脈和直徑小于200μm的肺小動脈外膜成纖維細胞增生、膠原分泌和轉為成肌纖維細胞：血管變硬，誘發中層與內膜層的改變中層平滑肌細胞增生：血管變硬，小動脈肌性化，肺動脈硬化和收縮細胞間增生和吞噬失衡：吞噬作用衰退，細胞喪失鉀離子通道2021/4/278PH惡性循環機制機械力：肺動脈壓力是關鍵因素壓力誘發內皮損傷：血清因子滲透到血管壁誘發內源性血管彈性蛋白酶釋放糖蛋白粘膠素、纖維結合素和生長因子起主要作用介質失衡：血管壁細胞：增生、血栓形成和血管收縮抗脂質介質：前列環素和血栓素失衡內皮素、內皮一氧化氮合成酶5－羥色胺釋放和/或攝取功能紊亂負反饋機制：一氧化氮合成酶和前列環素合成酶心臟分泌的利尿肽：心房利尿肽和腦利尿肽血小板釋放的生長因子和血管內皮生長因子失衡2021/4/279PAP和PVRPVR(mmHg/L/min)：[PAP(mmHg)–LAP(mmHg)]/Qp(L/min)噠因·秒·cm-5單位：80×mmHg/L/minPVR影響因素：肺血管解剖、血管張力、Qp和LAP肺血管病理：活檢：創傷大、部位PVR：有缺陷，目前臨床最好SaO2：PVR/SVR，混合靜脈和肺靜脈飽和度、HbPVR↑：暗示肺血管數量減少和口經縮小2021/4/2710CO&PH左、右心相互影響，單側心衰→全心衰PVR↑：右室后負荷↑→右室CO↓→左室前負荷↓→左室CO↓肺順應性↓→氣道阻力↑→氣體交換PAP不變或↑：心排量和肺血流量↓PAP/SAP和PVR：綜合評估右心功能右心CO和左室前負荷－－關鍵PVR↑↑：右室舒張末容積和壓力↑，右心衰，缺氧、CO2蓄積和酸中毒右室容量耐受好，壓力耐受差右室舒張期灌注，PVR↑→心內膜下缺血TI，心律紊亂，室間隔左移左室功能紊亂合并PH：PVR↓→左室功能↓，LAP↑→肺水腫2021/4/2711PVR臨床評估一般資料：年齡、病史、SaO2、P2、雜音強度等ECG、X-ray和UCG嬰幼兒期（2歲以內）預后好：肺泡和肺腺泡內動脈發育最快術后原病變血管逆轉，新血管發育右心導管檢查加吸氧實驗檢查方法和操作麻醉狀態、多血質、肺部疾病小兒心血管系統變化快，要結合年齡敏感性差：中、重度吸NO試驗其他：多普勒超聲估測肺動脈壓力：心臟和（或）大血管間壓力階差測定、右室收縮時間間期測定、右室等容舒張期測定核素肺灌注顯像2021/4/2712CHD合并PH手術指征中心間不同阜外：肺/體動脈收縮壓≤1.2肺/體血流量比值>1.5全肺阻力<1500噠因·秒·cm-5

吸氧試驗后下降500噠因·秒·cm-5以上2021/4/2713PVR影響因素肺動脈內皮細胞和平滑肌細胞間相互作用體液因子或血液動力學：內皮細胞、活性物質、血管平滑肌細胞肺血管結構異常重建2021/4/2714肺血管結構PVR：是肺血管數量、長度和直徑的函數（血液粘稠度）非肌性血管肌性化：小血管平滑肌細胞肥厚、增生向末端血管延伸肺動脈內皮細胞功能障礙5-羥色胺和血管緊張素II肺血管平滑肌細胞增生肺血管結構異常重建：內皮素：血管平滑肌細胞DNA合成增加2021/4/2715肺血管平滑肌張力肺泡低血氧：缺氧收縮pH：作用因子是血液pH，不是PCO2

血管活性物質內皮細胞神經系統體外循環機械通氣：FRC正常時PVR最低2021/4/2716部分內源性血管活性物質肺血管活性收縮肺血管藥物擴張肺血管藥物肺血管效應可變的藥物血管緊張素II乙酰膽鹼腎上腺素，去甲腎上腺素白細胞介素C4，D4，E4緩激肽內皮素前列腺素F2α前列腺素E1，E2組織胺血栓素A2前列環素I2前列環素D2五羥色胺一氧化氮2021/4/2717心臟病患者常用的正性肌力藥物藥物效應評價多巴胺α，β，δ激動劑常用治療劑量對PVR無明顯作用，或有較弱的縮血管作用。多巴酚丁胺α，β激動劑對PVR無明顯作用。異丙腎上腺素β激動劑肺血管擴張劑。氨力農磷酸二脂酶抑制劑肺血管擴張劑，有些資料認為有時其降低PVR>SVR。腎上腺素α，β激動劑引起體循環血管收縮，在肺循環方面資料很少特別是在未成熟的器官。可能有較弱的收縮肺血管作用，在預先收縮的肺血管有可能表現為擴血管作用。去甲腎上腺素α，β激動劑同腎上腺素2021/4/2718血管活性物質與PH藥物肺血管活性作用：某種程度上與靜息狀態血管張力內源性血管活性物質正常、病理調節PVR機制不清楚肺血流：肺血管SVR/PVR血管活性藥物：低氧和pH反應：體、肺血管平滑肌不同大部分無選擇性肺血管擴張作用一氧化氮：唯一、確切的選擇性肺血管擴張作用2021/4/2719內皮細胞與PH血管活性物質：前列環素、內皮素、NONO是一種強力的肺血管擴張物質與新生兒肺血管平滑肌的松弛有關調節肺循環對低氧和其他縮血管物質縮血管反應L→R分流CHD、CPB24h內患者：內皮依賴性肺血管擴張能力減弱抑制血管平滑肌增生、總蛋白和結締組織合成2021/4/2720神經系統與PH交感和副交感雙重支配：肺血管腎上腺素能受體和M受體自主神經系統：靜息下對PVR無作用，氣管內吸引等刺激肺血管收縮肺靜脈高壓肺靜脈高壓可引起反應性肺血管收縮肺靜脈和肺動脈中層肥厚肺實質疾病PVR升高：肺炎、呼吸窘迫綜合癥、急、慢性肺實質病變多因素：肺泡低氧、局部縮血管物質、功能殘氣量減少2021/4/2721體外循環與PH微血栓學說：聚集蛋白、血小板、損傷的白細胞、纖維蛋白或脂肪阻塞肺血管血液濾器：減輕微血管栓塞程度，濾過越徹底肺臟損傷越輕血液稀釋：肺內滲透壓改變，血管外水分明顯增加，對肺臟造成損傷肺靜脈高壓：左心系統未充分引流，肺血管床液體過多引起肺損傷補體激活：急性炎癥反應：肺內致痙物質如血栓素A2、內皮素等釋放增加白細胞活性加強、白細胞脫顆粒和氧自由基釋放，白細胞粘附和聚集，血管表面白細胞血栓形成氧自由基、蛋白水解酶釋放，損傷肺血管內皮細胞，肺血管通透性增加和血液漏出肺缺氧：正常肺臟由肺動脈和支氣管動脈雙重供血CPB肺動脈供血停止，支氣管血液是肺內供血的唯一來源支氣管動脈血流是非持續性、肺內血流分布不均CPB肺組織處于高溫缺氧狀態魚精蛋白反應2021/4/2722心臟術后PVR↑風險高患者1-2天新生兒：生后早期PVR不穩定合并肺靜脈高壓：合并梗阻TAPVD術后PVR升高風險↑合并PVR增高：合并肺實質疾病：無明顯原因PVR↑：2月VSD、PVR=SVR2021/4/2723降低PVR措施鎮痛和鎮靜：芬太尼5-10μg/kg/h機械通氣：吸氧，FiO2＞0.6肺損傷FRC正常時PVR最小氣管內刺激神經反射PVR急劇升高主肺交通：純氧膨肺PVR劇降致全身灌注不足設置氣管內吸引間隔時間，減少危險2-4cmHO2PEEPPH：7.50-7.60，過度通氣、輸堿性液體合適的血球壓積：Hct由33%→55%，PVR↑36%足夠的冠脈灌注：冠脈灌注壓對右室壓急劇升高非常敏感右室壓力高患者，低血壓引起右室功能和心排血量降低ECMO和心、肺移植2021/4/2724靜脈用藥與PH缺點：缺乏選擇性，全身低血壓鈣通道阻滯劑急性、可逆性肺血管收縮為主要特征的疾病，大劑量鈣通道阻滯劑效果非常好使用大計量鈣通道阻滯劑會導致右心衰竭和死亡NO試驗篩選適宜大劑量鈣通道阻滯劑患者？前列腺素抗炎作用：前炎性介質升高和巨嗜細胞激活改善PPH患者存活率、活動量和血流動力學吸入前列腺素類藥物選擇性擴張通氣良好區域肺血管2021/4/2725吸入NO控制PVR優點：松弛處于收縮狀態的肺血管平滑肌經肺吸入，Hb結合失活，表現出選擇性無全身低血壓、改善肺內通氣/血流比NO改善氧合與降低PVR間量效關系PAP降低10mmHg，PVR至少降低20%缺點：外源性NO有潛在的細胞損傷二氧化氮和高鐵血紅蛋白停吸NO后肺動脈壓會反彈長期吸入的毒性問題較高的無反應性2021/4/2726PH臨床重點診斷：安全、可靠、敏感、創傷小或無創與病理相關性好治療：選擇性肺血管擴張無體循環作用毒副作用小停藥不反彈2021/4/2727PVR過低問題：大量L→R，重要臟器灌注不足導管依賴型心臟缺損新生兒（左心梗阻性缺損）、PGE治療舒張期血流進入肺循環，冠脈血流灌注壓降低治療：無肺實質疾病FiO2維持在0.21pH維持在7.30-7.40左右增加PEEP？FiO2降到0.15-0.1