循證醫學問題的提出掌握臨床循證醫學問題構建的基本結構熟悉臨床循證醫學問題的種類和來源了解提出循證醫學問題的意義教學要求2021/4/272案例案例：患者，男性，40歲，因肝功能轉氨酶反復異常7個月到醫院門診求診患者7個月前因常規體檢發現ALT120u/L，AST80u/L，A40g/L，G39g/L，無明顯不適，無煙酒嗜好其兄長一年前因肝癌死亡，化驗三大常規正常，除ALT/AST升高外，其余酶譜均在正常范圍內，HBV-DNA（5×105）、HBsAg、HBeAg、HBcAb均（+）2021/4/273案例體檢時除發現患者有抑郁傾向，余無特殊。在此基礎上，根據臨床治療指南，該患者符合慢性乙型肝炎診斷，同時有抗病毒治療指針。由于患者有抑郁傾向，因此不宜用干擾素治療，而我國已有的抗病毒藥物有恩替卡韋、阿德福韋、替比夫定等多種，選用哪一種更有效？同時替諾福韋作為新一代抗病毒藥，其效果是否會更好？2021/4/274第一節概述一、提出問題的重要性二、找準問題應具備的條件2021/4/275一、提出問題的重要性實施循證醫學的第一步2021/4/276醫學發展的需要

沒有問題，就沒有思考，也就沒有進步循證醫學所賦予的任務

以解決患者所患疾病存在的重要臨床問題為中心一、提出問題的重要性2021/4/277對患者的責任心豐富的醫學基礎知識和臨床醫學知識一定的人文科學及社會、心理知識扎實的臨床基本技能綜合分析思維和判斷能力二、找準臨床問題應具備的條件2021/4/278第二節循證醫學問題的來源一、臨床問題的來源二、公共衛生問題的來源2021/4/279（一）臨床問題的類型

1.一般性臨床問題:（1）涉及患者的一般知識性問題如患者性別、年齡等。（2）涉及有關所患疾病的基本問題如某個具體的患者，存在什么臨床問題，在什么地方、何種環境發病，何時發病，如何發病，有關因素是什么等。一、臨床問題的來源2021/4/2710（一）臨床問題的類型2.專業性臨床問題:（1）患者存在的特殊問題（2）干預（3）干預措施的選擇（4）干預的最后結局問題一、臨床問題的來源2021/4/2711（一）臨床問題的類型3.患者所關心的問題：（1）﹥70歲的婦女——癌癥治愈和轉移的可能性；（2）﹤50歲的婦女——治療對其性功能的影響；（3）有陽性家族史的婦女——是否有遺傳性。一、臨床問題的來源2021/4/2712（二）提出臨床問題的形式和方法1.提出臨床問題的形式：（1）一般性臨床問題；1）由問題的詞根（誰、什么、何處、何時、怎么樣、為什么）加上動詞構成；2）一種疾病或疾病的某一方面。一、臨床問題的來源2021/4/2713（二）提出臨床問題的形式和方法1.提出臨床問題的形式：（2）專業性臨床問題；1）病人本次入院或來門診求診需要解決的問題以及在入院后由于病情變化產生的新問題；2）診斷方面的問題；3）治療方面的問題；4）病因方面的問題；5）預后方面的問題.一、臨床問題的來源2021/4/2714（二）提出臨床問題的形式和方法1.提出臨床問題的形式；2.提出臨床問題的參考方法；3.針對病人實際情況提出問題；4.為臨床科研提出問題。

一、臨床問題的來源2021/4/2715二、公共衛生問題的來源（一）問題的提出①實際與理論設計脫節；②原因不明問題；③需要在多種解決方案中作出抉擇時，則需要當作問題進一步研究2021/4/2716（二）問題的排序表2-1優先排序的7條原則二、公共衛生問題的來源2021/4/2717第三節循證醫學問題的構建一、臨床問題的構建二、公共衛生問題的構建2021/4/2718構建臨床問題的格式：PICO格式Population/ParticipantsIntervention/exposureComparator/controlOutcome一、臨床問題的構建2021/4/2719TheFour-PartClinicalQuestionPopulation:whoaretherelevantpatients/populationgroup,andwhatarethemostimportantcharacteristics?Intervention/exposures:whatarethetreatment/exposure/diagnosis/testsbeingconsidered?Comparison:Isthereacomparatororalternative?OutcomeWhatareyoutryingtodoforthepatient,whatarethepatient-relevantconsequences/goalsoftheintervention/exposure/testthatweareinterestedin.2021/4/2720描述病人的特點：如年齡、性別、種族、所具有的危險因素等或：有待解決的問題：主要疾病、合并癥以及其他有臨床意義的性狀等

如果能夠認真充分的定義眼前的病人，查找文獻時，就可以很容易的去判斷找到的文獻是否可以應用到你的病人1）對象（P：Patients/Population

）2021/4/2721Patient/Population問：“我怎樣來描述類似于我所治療的一組病人?”注意準確和簡潔案例：慢性乙型肝炎伴抑郁患者2021/4/2722干預是一個籠統的概念，可以包括以下一些內容：診斷性檢驗如哪些病人應該檢驗血脂，多長時間檢驗一次？治療如藥物的選擇、傷口敷料的選擇、輔助性外科手術的選擇。管理如什么時候有必要將血壓控制差的高血壓病人轉到心臟病專科去就診？影響預后因素什么因素會影響病人的預后？暴露/病因學如吸煙者發生支氣管癌的危險性增加多少？預防如有關生活方式危險因素的咨詢和輔導。2）干預（I：intervention/exposure）2021/4/2723Intervention問：“哪個是我考慮的主要干預措施？”注意專指性案例：替諾福韋2021/4/27243)比較干預/暴露(C:comparator/control)考慮是否還有其他可以取代當前這種干預措施的其他措施？有兩種藥物可供選擇；要么進行藥物治療，要么不進行治療或采用安慰劑治療；有兩種診斷性檢驗可選擇;也可以沒有其他方案可供選擇。2021/4/2725ComparisonIntervention問：“什么是主要用于比較的干預措施？”注意專指性。例：恩替卡韋/阿德福韋/替比夫定2021/4/27264）臨床結局（O:outcomes）結局既包括積極的內容，也可能包括了一些不太受歡迎的結局對終期結果的定義應該力求準確，而不是追求“最好的結果”。很多都可能是非常“軟性”的指標，很難測量2021/4/2727Outcomes希望實現的治療目標是什么？如緩解或消除了癥狀、改善了功能、改進了診斷、將負性事件的概率降到最低等；如藥物或治療的副作用、花費（金錢、時間、勞力）等。對終期結果的定義要準確有關的率或計量指標的改變“軟性”的指標，如病人的滿意度、依從性等。2021/4/2728Outcomes問：“我所關注的結局是什么？”“什么是干預所帶來的真正的影響？”注意專指性。案例：HBV-DNA下降、組織學改善、e-抗原轉換2021/4/2729構建完整的問題案例：對于慢性乙型肝炎伴抑郁患者(P)，新一代抗病毒藥替諾福韋(I)的抗病毒效果（HBV-DNA下降，組織學改變和e-抗原改變）(O)是否優于恩替卡韋/阿德福韋/替比夫定(C)等現有抗病毒藥物。2021/4/2730如何構建臨床問題示意圖1.構建不好的問題問題1.抗凝劑對腦卒中病人有效嗎？2.構建良好的問題

問題2.抗凝劑與不用抗凝劑相比能降低缺血性腦

卒中病人遠期死亡或殘疾的風險嗎？干預措施病人類型對照措施臨床結局干預措施病人類型2021/4/2731臨床問題構建舉例2021/4/2732治療問題一名75歲男性卒中患者（左側肌力減弱），行走、進食、洗澡和穿衣均有困難。他有高血壓史，服用利尿劑后控制很好。目前一切情況較好，病情穩定。醫生建議轉到卒中單元進一步治療。患者家屬希望繼續在普通內科病房治療，想了解卒中單元治療有何益處。2021/4/2733可回答的問題對于老年卒中患者，轉入卒中單元治療與普通病房治療相比能否改善其生活質量及降低死亡的風險？問題構建2021/4/2734診斷問題一名75歲女性社區獲得性肺炎患者，對抗生素治療敏感，但是血紅蛋白值100g/L,平均紅細胞容積80fL。外周血涂片示血紅蛋白減少，其余正常，未使用其他影響造血系統的藥物。既往檢查結果顯示6個月前其血紅蛋白值為105g/L,未發現貧血。鐵蛋白檢測值為40mmol/L。患者希望了解鐵蛋白檢查結果能否診斷貧血，診斷價值多大。2021/4/2735問題構建可回答的問題對于患有小細胞低色素性貧血的老年女性患者，低鐵蛋白能否診斷為缺鐵性貧血？2021/4/2736預后問題一名70歲男性缺血性卒中患者，目前竇性心律整齊，除了左側遺留輕微肌力減低，其余正常。患者只服用阿司匹林且無過敏癥狀。了解BMJ網站有關信息后，擔心卒中后有發生癲癇的風險。2021/4/2737問題構建可回答的問題對于老年缺血性卒中患者，卒中是否會增加患癲癇的風險？2021/4/2738不良反應或病因問題一名50歲老年男性患者，有心肌梗死史。患者幾年一直服用索他洛爾治療期前收縮，根據網上信息，擔心長期服用索他洛爾會導致其他心律失常。2021/4/2739可回答的問題對于有心肌梗死史的期前收縮患者，使用索他洛爾治療是否會增加死亡風險？問題構建2021/4/2740（一）確定問題的范圍

1.從不同角度提出問題2.確定問題的核心和范圍3.問題的歸類二、公共衛生問題的構建2021/4/2741（二）問題的描述清楚描述問題的意義：1.進一步制訂研究計劃的