抗生素臨床應用的基本原則及管理1歷史回顧40年代：第一個抗生素青霉素G應用于臨床50年代：鏈霉素、氯霉素、四環素、紅霉素等60年代：半合成青霉素、慶大霉素等70年代：頭孢菌素80年代：喹諾酮類90年代以后：在臨床上常用的亦有幾百種。頭孢類、喹諾酮類已經發展到第4代，新的大環內酯相繼問世。2

抗生素治療各類感染性疾病，挽救了成千上萬人的生命。為人類立下了汗馬功勞。近些年來在我國抗生素應用過程中由于原則堅持不夠，造成許多不良事件：1、引起嚴重不良反應2、細菌耐藥3、難治性感染4、治療失敗5、患者和社會負擔加重6、給人民健康、生命財產造成重大損害3目前全球濫用抗生素的現象十分嚴重：＊

無指征或指征不明的情況下，應用抗生素；＊

盲目選用昂貴和新的廣譜抗生素；＊

預防性應用抗生素相當普遍；＊

用量過大、過小、時間過短、過長，極不規范；＊

多種抗生素聯合應用。4抗生素濫用嚴重成為我國的社會問題

中國已經成為世界上濫用抗生素最為嚴重的國家之一。兒童和老人成為抗生素“受害”主體，使用抗生素以后造成：＊兒童發育障礙＊老年人菌群失調＊耐藥性增加5我國抗生素濫用十分嚴重6當前抗感染藥物應用主要存在的問題1、醫務人員缺乏抗生素相關知識，濫用抗生素2、藥劑人員沒有參與抗生素使用的指導3、醫院管理缺乏有效措施4、患者依從性不良，不合理地要求使用抗生素5、上級醫師把關不嚴6、醫藥代表使用不正當的營銷手段7、醫務人員受利益驅使8、衛生行政管理部門監管力度不夠、藥監部門把關不嚴7《抗生素臨床應用指導原則》抗生素臨床應用的基本原則抗生素臨床應用的管理各類抗菌藥物的適應證和注意事項各類細菌性感染的治療原則及病原治療8一、抗生素臨床應用的基本原則1、診斷為細菌感染者，方有指征應用抗菌藥物2、盡早確立病原，根據藥敏試驗選擇抗生素3、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥4、抗生素治療方案應綜合患者的病情、病原菌種類及抗生素特點制定治療方案，治療方案應遵循的原則：品種選擇，給藥劑量、途徑、次數、療程。9二、抗生素預防性應用的基本原則（一）內科及兒科預防用藥目的在于防止任何細菌入侵，往往無效。預防用藥應盡量不用或少用。出現感染征兆時，在送檢有關標本作培養同時，首先給予經驗治療通常不宜常規預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者

10（二）外科手術預防用藥

外科手術預防用藥目的：預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發生的全身性感染

外科手術預防用藥基本原則：根據手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物111.清潔手術：通常不需預防用抗生素，僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加（2）手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等（3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節置換等（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群

122.清潔-污染手術：

上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術，經口咽部大手術、經陰道子宮切除術、經直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創傷手術。由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗生素。133.污染手術：

由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創傷未經擴創等已造成手術野嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗生素。術前已存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等，屬抗生素治療性應用，不屬預防應用范疇。

14三、抗生素在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則（一）腎功能減退患者抗生素的應用

1、主要由肝膽系統排泄或由肝臟代謝，或經腎臟和肝膽系統同時排出的抗菌藥物，維持原治療量或劑量略減。2、主要經腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗生素，劑量需適當調整，如β-內酰胺類。3、腎毒性抗生素避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，需進行血藥濃度監測，據此調整給藥方案，達到個體化給藥；也可按照腎功能減退程度(以內生肌酐清除率為準)減量給藥，療程中需嚴密監測患者腎功能，如氨基糖苷類、萬古霉素等。15（二）肝功能減退患者抗生素的應用

藥物主要經肝臟清除,肝功能減退時清除明顯減少,但無明顯毒性反應發生,故肝病患者仍可應用,但需謹慎,必要時減量,屬此類者有大環內酯類(紅霉素酯化物除外)、林可霉素類等。主要經肝清除,肝功能減退時藥物清除或代謝物形成減少,致毒性反應易發生。肝病時宜避免應用者有氯霉素、利福平、紅霉素及氨芐西林酯化物、異煙肼、四環素類、磺胺藥、兩性霉素B、酮康唑等。16

藥物經肝、腎兩途徑清除，但藥物本身的毒性不大。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應用。藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調整劑量。氨基糖苷類、萬古霉素類抗生素屬此類。17（三）老年患者抗生素的應用

由于老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能也見減退，一旦罹患感染，在應用抗生素時需注意以下事項。1、老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗生素時，應按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3-1/2。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內酰胺類的大多數品種即屬此類情況。182、老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗生素，青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應盡可能避免應用，有明確應用指征時在嚴密觀察下慎用，同時應進行血藥濃度監測，據此調整劑量，使給藥方案個體化，以達到用藥安全、有效的目的。

19（四）新生兒患者抗生素的應用

新生兒期一些重要器官尚未完全發育成熟，因此新生兒感染使用抗生素時需注意以下事項。1、新生兒感染時應避免應用毒性大的抗生素，包括主要經腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經肝代謝的氯霉素。確有應用指征時，必須進行血藥濃度監測，據此調整給藥方案，個體化給藥，以確保治療安全有效。不能進行血藥濃度監測者，不可選用上述藥物。

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2、新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類藥物需減量應用，以防止藥物在體內蓄積導致嚴重中樞神經系統毒性反應的發生。

3、新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗生素在新生兒的藥代動力學亦隨日齡增長而變化，因此使用抗生素時應按日齡調整給藥方案。21（五）小兒患者抗生素的應用

小兒患者在應用抗生素時應注意以下幾點：1、氨基糖苷類抗生素：應盡量避免應用。臨床有明確應用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴密觀察不良反應。有條件者應進行血藥濃度監測，根據其結果個體化給藥。22

2、萬古霉素和去甲萬古霉素：該類藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應嚴密觀察不良反應，并應進行血藥濃度監測，個體化給藥。3、四環素類抗生素：可導致牙齒黃染及牙釉質發育不良。不可用于8歲以下小兒。4、喹諾酮類抗菌藥：由于對骨骼發育可能產生的不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。23（六）妊娠期患者抗生素的應用

妊娠期抗生素的應用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響。1、對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應用2、對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應用；確有應用指征時，須在血藥濃度監測下使用，以保證用藥安全有效。3、藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類和磷霉素等均屬此種情況。24（七）哺乳期患者抗菌藥物的應用：

哺乳期患者接受抗菌藥物后，藥物可自乳汁分泌。應避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。25抗菌藥物臨床應用的管理一、抗菌藥物實行分級管理

各醫療機構應結合本單位實際，根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及當地社會經濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。

26（一）分級原則

1、非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的藥物。2、限制使用：與非限制使用抗生素相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。3、特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗生素；新上市的抗生素；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格昂貴。27（二）分級管理辦法

1、臨床選用抗菌藥物應遵循本《指導原則》，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。

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2、臨床醫師可根據診斷和患者病情開具非限制使用抗生素處方；患者需要應用限制使用抗生素治療時，應經具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師同意，并簽名；患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據，經抗感染或有關專家會診同意，處方需經具有高級專業技術職務任職資格醫師簽名。緊急情況下臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量

29二、病原微生物檢測

各級醫院應重視病原微生物檢測工作，切實提高病原學診斷水平，逐步建立正確的病原微生物培養、分離、鑒定技術和規范的細菌藥物敏感試驗條件與方法，并及時報告細菌藥敏試驗結果，作為臨床醫師正確選用抗菌藥物的依據。30三、管理與督查1、各級醫療機構必須加強抗生素臨床應用的管理，根據《指導原則》結合本單位實際情況制定“抗菌藥物臨床應用實施細則”。建立、健全本單位促進、指導、監督抗生素臨床合理應用的管理制度，并將抗菌藥物合理使用納入醫療質量和綜合目標管理考核體系。

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2、各地醫療機構應按照《醫療機構藥事管理暫行規定》，建立和完善藥事管理專業委員會，并履行其職責，開展合理用藥培訓與教育，督導本機構臨床合理用藥工作；依據《指導原則》和“實施細則”，定期與不定期進行監督檢查，內容包括：抗生素使用情況調查分析，醫師、藥師與護理人員抗生素知識調查以及本機構細菌耐藥趨勢分析等；對不合理用藥情況提出糾正與改進意見。3、加強合理用藥管理，杜絕不適當的經濟激勵。醫療機構不準以任何形式將處方者開出的藥品處方與個人或科室經濟利益掛鉤。32三、抗菌藥物的經驗治療-修訂細菌性感染取標本培養無法取標本經驗治療陽性結果治療反應陰性結果+調整方案感染部位基礎疾病發病情況發病場所既往抗菌藥用藥史及其治療反應當地細菌耐藥性監測數據33抗菌藥物治療性應用的基本原則

按照藥物的抗菌作用及其體內過程特點選擇用藥

強調根據藥學特點（抗菌譜、PKPD），按臨床適應癥選擇藥物

綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案

強調根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案341、品種選擇根據病原菌種類及藥敏結果，盡量選用窄譜抗菌藥物經驗治療者可根據可能的病原菌及當地耐藥狀況選用要求在感染部位達到有效的抗菌濃度且維持一定時間2、給藥劑量一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥根據感染嚴重程度（重癥感染～劑量宜較大）、感染部位調整劑量（中樞感染～劑量宜較大，單純性下尿路感染～較小劑量）353、給藥途徑推薦口服給藥，注射給藥僅推薦用于1）重癥；2）需迅速控制的感染；3)無口服劑型；4）口服不能吸收或耐受；5）口服依從性差宜盡量避免抗菌藥物局部應用，避免將全身應用的品種作局部用藥青霉素類、頭孢菌素類等較易產生過敏反應的藥物不可局部應用4、給藥頻次根據抗菌藥物PKPD制定給藥次數濃度依賴性抗菌藥物QD給藥，時間依賴性抗菌藥物（結合半衰期）應一日多次給藥365、給藥療程一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散血流感染、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減少或防止復發376、聯合用藥病原菌尚未