中國早期食管癌及癌前病變篩查專家共識意見(2019年)食管癌(esophagealcancer,EC)是起源于食管黏膜上皮的惡性腫瘤，病理類型包括鱗癌、腺癌等，是常見消化道惡性腫瘤之一［1］。2018年全球食管癌發(fā)病率在惡性腫瘤中居第7位(6.3/100000)，死亡率居第6位(5.5/100000)。食管癌的發(fā)病率及發(fā)病模式在不同國家、地區(qū)之間差異顯著，東亞地區(qū)發(fā)病率最高，可達(dá)世界平均水平2倍(12.2/100000)，病理類型以鱗癌為主而歐美等相對低發(fā)區(qū)病理類型則以腺癌為主。我國為食管癌高發(fā)國家，2018年流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國食管癌發(fā)病率(13.9/100000)和死亡率(12.7/100000)在惡性腫瘤中分別居第5位和第4位，我國新發(fā)病例和死亡病例分別占全球總數(shù)的53.7%和55.7%［2］。早期食管癌及癌前病變大部分可通過內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療達(dá)到根治效果，5年生存率可達(dá)95%。中晚期食管癌患者生存質(zhì)量低，預(yù)后差，總體5年生存率不足20%［3-4］。我國食管癌早診率目前仍處于較低水平，因早期食管癌缺乏典型的臨床癥狀，大多數(shù)患者是因進(jìn)行性吞咽困難或發(fā)生轉(zhuǎn)移性癥狀后始就診而發(fā)現(xiàn)，此時腫瘤往往已達(dá)中晚期。英國、美國胃腸病學(xué)會針對巴雷特食管和食管腺癌的篩查和監(jiān)視制定了一系列指南5-6］，目前國外尚無針對以鱗癌為主的高發(fā)地區(qū)的早期食管癌及癌前病變篩查的指南共識。為提高我國食管癌早診早治水平，改善我國食管癌高發(fā)病率、高死亡率現(xiàn)狀，探索有中國特色的食管癌篩查策略，我國多個學(xué)會先后制定發(fā)布了《中國早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治專家共識意見(2014年，北京)》⑺《中國早期食管鱗狀細(xì)胞癌及癌前病變篩查與診治共識(2015年，北京)》［8］和《中國巴雷特食管及其早期腺癌篩查與診治共識(2017,萬寧)》［9］3部共識意見。上述共識意見發(fā)布以來，食管癌及癌前病變篩查的受重視程度進(jìn)一步提高，篩查技術(shù)手段不斷進(jìn)步，國內(nèi)外學(xué)者開展了一系列高質(zhì)量研究。因此，為進(jìn)一步優(yōu)化完善我國食管癌篩查策略，我們對近年國內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行了總結(jié)，在前幾版共識意見基礎(chǔ)上，結(jié)合我國實(shí)際情況制定了《中國早期食管癌及癌前病變篩查專家共識意見（2019年，新鄉(xiāng)）》本共識意見基于“推薦等級的評估、制定與評價（thegradingofrecommendationsassessment，developmentandevaluation，GRADE）系統(tǒng)”［10］評估證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度，證據(jù)質(zhì)量分為高質(zhì)量、中等質(zhì)量、低質(zhì)量和很低質(zhì)量4個等級，推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)推薦和弱推薦2個等級，針對篩查人群、篩查目標(biāo)、篩查流程、初篩方法和內(nèi)鏡篩查5個方面問題，提供了16項(xiàng)推薦意見，并對推薦意見所基于的證據(jù)進(jìn)行了綜述。一、篩查人群［推薦1］推薦40歲為食管癌篩查起始年齡至75歲或預(yù)期壽命小于5年時終止篩查。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量：中等質(zhì)量）［推薦2］對于符合篩查年齡人群，推薦合并下列任一項(xiàng)危險因素者為篩查目標(biāo)人群：（1）出生或長期居住于食管癌高發(fā)地區(qū)；（2）一級親屬有食管癌病史；（3）本人患有食管癌前疾病或癌前病變；（4）本人有頭頸部腫瘤病史；（5）合并其他食管癌高危因素：熱燙飲食、飲酒e15g/d）、吸煙、進(jìn)食過快、室內(nèi)空氣污染、牙齒缺失等。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量:中等質(zhì)量）目前國外尚無指南對以鱗癌為主的食管癌高發(fā)區(qū)篩查目標(biāo)人群進(jìn)行界定。《中國早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治專家共識意見（2014年，北京）》⑺推薦40歲以上合并食管癌高危因素人群為篩查目標(biāo)人群。《中國早期食管鱗狀細(xì)胞癌及癌前病變篩查與診治共識（2015年，北京）》［8］推薦對于全體無癥狀成年人群初篩的基礎(chǔ)上確立食管癌不同風(fēng)險人群，分別給予不同的篩查方案，將55~74歲一般風(fēng)險人群、40~74歲高風(fēng)險人群以及家族史不詳人群作為內(nèi)鏡篩查目標(biāo)人群。我國部分食管癌高發(fā)地區(qū)已經(jīng)開展了區(qū)域性篩查計(jì)劃及相關(guān)研究，并已取得一定成效。磁縣［ii］、林州［12］、鹽亭［13］等地區(qū)均以40歲為篩查起始年齡。Wei等［ii］在河北磁縣以自然村為單位，以40~69歲常駐居民為目標(biāo)人群，將來自14個自然村的3319名居民納入篩查組，進(jìn)行1次包括食管碘染的上消化道內(nèi)鏡檢查，對檢出的重度異型增生及黏膜內(nèi)癌進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，對進(jìn)展期癌進(jìn)行手術(shù)或放化療；將來自另外10個自然村的797名居民納入對照組，不進(jìn)行篩查。上述人群的10年隨訪結(jié)果顯示，篩查組較對照組食管癌累積死亡率(3.35%比5.50%,P<0.001)和累積發(fā)病率(4.17%比5.92%,P<0.001)均顯著下降。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價顯示，以40歲為起始年齡的1次內(nèi)鏡篩查法符合成本-效果原則，45歲起始篩查可能挽救更多生命年［11］，但目前尚無充分證據(jù)將篩查起始年齡上調(diào)至45歲。于河南滑縣開展的中國食管癌內(nèi)鏡篩查(endoscopicscreeningforesophagealcancerinChina,ESECC)項(xiàng)目是該領(lǐng)域首個基于人群的隨機(jī)對照研究，篩查組對45~70歲人群開展1次內(nèi)鏡篩查法，初步結(jié)果顯示食管癌早期診斷率可達(dá)69.9%［15］。該研究始于2012年，目前隨訪仍在進(jìn)行，尚未公布篩查組與對照組食管癌累積發(fā)病率、死亡率數(shù)據(jù)。我國食管癌發(fā)病率地區(qū)差異性顯著，高發(fā)區(qū)與周邊的相對低發(fā)區(qū)形成鮮明對比，構(gòu)成我國食管癌最典型的流行病學(xué)特征［16-18］。食管癌最密集區(qū)域位于河北、河南、山西三省交界的太行山南側(cè)，尤以磁縣最高，年齡標(biāo)化發(fā)病率超過100/10000；在秦嶺、大別山、川北、閩粵、蘇北、新疆等地也有相對集中的高發(fā)區(qū)。即使相鄰縣區(qū)，食管癌發(fā)病率也可能存在巨大差異，因此建議以縣級行政區(qū)為單位界定食管癌高發(fā)地區(qū)，年齡標(biāo)化發(fā)病率大于15/100000者為高發(fā)地區(qū)，年齡標(biāo)化發(fā)病率大于50/100000為極高發(fā)地區(qū)。某些特殊人群食管癌風(fēng)險顯著增高，應(yīng)列入篩查目標(biāo)人群。(1)食管癌家族史人群［19］:我國食管癌高發(fā)地區(qū)存在明顯的家族聚集現(xiàn)象，可能與患者具有共同的遺傳背景有關(guān)，也可能因患者及家屬共同暴露于特定的環(huán)境因素。食管鱗癌發(fā)生發(fā)展的確切機(jī)制尚未闡明，可能與食管鱗癌患者部分染色體、基因異常有關(guān)。最新研究發(fā)現(xiàn)了多個食管鱗癌易感位點(diǎn)，這些位點(diǎn)的多態(tài)性與飲酒協(xié)同作用，直接影響食管鱗癌的發(fā)生20］。（2）食管癌前疾病與癌前病變?nèi)巳海菏彻馨┣凹膊≈概c食管癌相關(guān)并有一定癌變率的良性疾病，包括慢性食管炎、巴雷特食管、食管白斑癥、食管憩室、賁門失弛緩癥、反流性食管炎、各種原因?qū)е碌氖彻芰夹元M窄等［7］。癌前病變指已證實(shí)與食管癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化，食管鱗狀上皮內(nèi)瘤變:異型增生）與鱗癌發(fā)生密切相關(guān)，屬癌前病變［21］，巴雷特食管相關(guān)上皮內(nèi)瘤變（異型增生）則是腺癌的癌前病變［22］。（3）頭頸部腫瘤病史人群：頭頸部腫瘤（口腔癌、鼻咽癌和下咽癌等）患者食管鱗癌發(fā)病風(fēng)險顯著增高［23］，內(nèi)鏡篩查研究顯示：頭頸部腫瘤患者食管鱗癌及重度異型增生檢出率可達(dá)10%~15%［24一27］，內(nèi)鏡食管癌篩查可顯著提高該類患者5年生存率［28］。國內(nèi)外食管鱗癌高發(fā)區(qū)高質(zhì)量流行病學(xué)現(xiàn)場研究已得出多種與食管癌發(fā)病率增加相關(guān)的人口學(xué)、生活習(xí)慣和環(huán)境因素。Wei等［29］基于720名林州居民得出：收縮壓增高、室內(nèi)空氣污染、牙齒丟失之4顆和家庭收入低等因素為食管鱗狀上皮異型增生的獨(dú)立危險因素。一項(xiàng)納入中國10個地區(qū)456155人的隊(duì)列研究在平均9.2年的隨訪后得出：攝入熱茶是食管癌發(fā)病的獨(dú)立風(fēng)險因素，并與飲酒：之1593）和吸煙存在正交互作用［30］。ESECC研究初步結(jié)果顯示:低體重指數(shù)、進(jìn)食過快和經(jīng)常食用剩飯為食管鱗癌及重度異型增生的危險因素15］。來自伊朗食管癌高發(fā)區(qū)50045名居民的隊(duì)列研究結(jié)果顯示：吸煙、飲用熱茶、攝入水果蔬菜過少、牙齒缺失、室內(nèi)空氣污染和無自來水供應(yīng)為食管鱗癌的危險因素31］。二、篩查目標(biāo)［推薦3］推薦將早期食管癌及上皮內(nèi)瘤變或異型增生）作為主要篩查目標(biāo)。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量：中等質(zhì)量）食管癌篩查的主要目的是降低其人群死亡率和發(fā)病率，因此應(yīng)將早期食管癌和高危癌前病變作為篩查的主要目標(biāo)。食管癌的發(fā)生發(fā)展符合從上皮內(nèi)瘤變（異型增生）到浸潤性癌的一般過程。世界衛(wèi)生組織(WHO)腫瘤組織學(xué)分類(2000年第3版)將上皮內(nèi)瘤變的概念引入胃腸道癌前病變和早期癌的診斷，擬代替異型增生(dysplasia)等名稱。低級別上皮內(nèi)瘤變(low-gradeintraepithelialneoplasia，LGIN)相當(dāng)于輕、中度異型增生，高級別上皮內(nèi)瘤變(high-gradeintraepithelialneoplasia，HGIN)則相當(dāng)于重度異型增生及原位癌因］。部分中國病理學(xué)家仍主張將食管鱗癌的癌前病變分為輕、中、重度異型增生三級，建議病理報(bào)告中同時列出兩種分級標(biāo)準(zhǔn)的診斷結(jié)論口。一項(xiàng)來自我國林州682例受試者的隊(duì)列研究結(jié)果顯示，在13.5年的隨訪中，正常食管鱗狀上皮，鱗狀上皮輕、中、重度異型增生癌變率分別為8%、24%、50%和74%，輕度(RR=2.9,95%CI:1.6~5.2)、中度那=9.8,95%CI:5.3~18.3)、重度(RR=28.3,95%CI:15.3~52.3)異型增生均顯著提高食管癌發(fā)病風(fēng)險，但重度異型增生者癌變風(fēng)險明顯高于輕、中度異型增生者［21］。該研究開展于我國食管癌極高發(fā)地區(qū)，黏膜活檢正常人群在13.5年隨訪中也有較高的癌變率，其他相對低發(fā)地區(qū)癌變風(fēng)險可能低于上述結(jié)果。三、篩查流程［推薦4］對于食管癌極高發(fā)地區(qū)，對于篩查目標(biāo)人群推薦每5年1次內(nèi)鏡普查。對于其他地區(qū)，推薦對目標(biāo)人群進(jìn)行食管癌風(fēng)險分層初篩，對高危個體每5年進(jìn)行1次內(nèi)鏡篩查。(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量：中等質(zhì)量)［推薦5］以群體普查與機(jī)會性篩查相結(jié)合的方式進(jìn)行食管癌篩查。(推薦強(qiáng)度強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量：極低質(zhì)量)［推薦6］對篩查發(fā)現(xiàn)的低級別上皮內(nèi)瘤變輕、中度異型增生)，病變直徑大于1cm或合并多重食管癌危險因素者建議每1年進(jìn)行1次內(nèi)鏡隨訪，其余患者可2~3年進(jìn)行1次內(nèi)鏡隨訪。(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量：低質(zhì)量)［推薦7］對篩查發(fā)現(xiàn)的高級別上皮內(nèi)病變伸度以上異型增密、早期食管癌及進(jìn)展期食管癌，應(yīng)依據(jù)相應(yīng)指南給予標(biāo)準(zhǔn)治療。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量：高質(zhì)量）前文已述，我國極高發(fā)地區(qū)（河北磁縣）40~69歲人群終生1次內(nèi)鏡篩查法可顯著降低食管癌累積死亡率和發(fā)病率，并符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的成本-效果原則［14］，這是目前國際上唯一有高質(zhì)量證據(jù)支持的食管癌人群篩查策略。在極高發(fā)地區(qū)，內(nèi)鏡聯(lián)合碘染指示性活檢結(jié)果顯示正常的篩查目標(biāo)人群在13.5年隨訪期間也有8%的癌變率［21］，這提示首次篩查陰性人群間隔一段時間后重復(fù)內(nèi)鏡篩查的必要性。基于極高發(fā)地區(qū)數(shù)據(jù)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)模型研究顯示網(wǎng)：40~70歲每10年1次內(nèi)鏡篩查和40~70歲每5年1次內(nèi)鏡篩查具有最高且相同的效益成本比（benefittocostratio,BCR）,10年1次的篩查策略投入更低，5年1次的篩查策略帶來的效益和挽救的生命年則更多。考慮到人口基數(shù)、財(cái)政投入、內(nèi)鏡設(shè)備及內(nèi)鏡醫(yī)師可及性等問題，建議極高發(fā)地區(qū)目標(biāo)人群開展5年1次的內(nèi)鏡普查篩查，對于部分經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、醫(yī)療資源匱乏的高發(fā)地區(qū)也可開展10年1次的內(nèi)鏡普查篩查。上述時間間隔也適用于其他地區(qū)高危人群的內(nèi)鏡篩查。目前國家已在多個食管癌極高發(fā)地區(qū)開展目標(biāo)人群的內(nèi)鏡普查，結(jié)果顯示其具有較高的食管癌及高級別癌前病變檢出率，且符合成本-效果原則。河南林州、濟(jì)源、輝縣、偃師、內(nèi)鄉(xiāng)、鶴壁和浚縣7地的36154名40~69歲常駐居民食管癌及中度以上異型增生的檢出率合計(jì)達(dá)3.84%［34］；四川鹽亭15065名居民上述病變檢出率合計(jì)達(dá)2.46%［13］；河南滑縣15299名居民的檢出率達(dá)1.31%［15］。因此，對于我國食管癌極高發(fā)地區(qū)，建議開展目標(biāo)人群的內(nèi)鏡普查。對于其他食管癌相對低發(fā)地區(qū)，人群普查需要耗費(fèi)巨大醫(yī)療及社會資源，篩查難以實(shí)現(xiàn)而且效率低下因此建議機(jī)會性篩查與人群普查相結(jié)合同時需建立可靠易行的，適用于人群和個體的食管癌風(fēng)險評估方法在內(nèi)鏡篩查前通過初篩鑒定出真正的高風(fēng)險人群，在盡量減少漏診的情況下提高內(nèi)鏡篩查檢出率和篩查效率。目前對鱗狀上皮LGIN的病理本質(zhì)、臨床轉(zhuǎn)歸和隨訪策略的研究仍不十分充分。來自河南林州76例鱗狀上皮LGIN的患者在13.5年的隨訪中有18人進(jìn)展為食管癌(23.7%)［21］。來自華西醫(yī)院對201處LGIN的隨訪研究結(jié)果顯示，隨訪中58.2%(117/201)的病變達(dá)到病理逆轉(zhuǎn)［包括24.9%(50/201)的病變完全消失］，其中原病變最大徑41cm者占60.7%;28.9%(58/201)病變病理結(jié)局無變化，仍為LGIN;12.9%(26/201)進(jìn)展為高級別上皮內(nèi)瘤變或浸潤性癌，其中最大徑＞1cm者占73.1%(19/26)。因此LGIN進(jìn)展為高級別病變的比例較低，且與病灶最大徑具有相關(guān)性［35］。文獻(xiàn)檢索未見有關(guān)鱗狀上皮LGIN內(nèi)鏡隨訪周期的研究，《中國早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治專家共識意見(2014年，北京)》⑺推薦輕度異型增生者每3年1次內(nèi)鏡隨訪，中度異型增生者每1年1次內(nèi)鏡隨訪；美國胃腸病學(xué)會推薦對伴有LGIN的巴雷特食管1年進(jìn)行1次內(nèi)鏡隨訪⑸；國家衛(wèi)健委2019年發(fā)布的《上消化道癌人群篩查及早診治技術(shù)方案》指出對LGIN原則上每3~5年隨訪1次，特殊情況下可適當(dāng)縮短隨訪間隔。綜合現(xiàn)有證據(jù)和指南共識，本共識推薦經(jīng)活檢病理證實(shí)的鱗狀上皮LGIN者若病灶直徑大于1cm或合并多重食管癌危險因素者(詳見推薦2)需每年進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪，否則可每3年進(jìn)行1次內(nèi)鏡隨訪。對于篩查發(fā)現(xiàn)的高級別上皮內(nèi)瘤變(中度以上異型增生)、早期食管癌及進(jìn)展期食管癌，應(yīng)參照相應(yīng)指南共識給予標(biāo)準(zhǔn)治療。四、初篩方法［推薦8］應(yīng)基于遺傳背景、人口學(xué)特征、環(huán)境暴露、食管細(xì)胞學(xué)等因素建立食管癌風(fēng)險預(yù)測模型，對非非極高發(fā)地區(qū)篩查目標(biāo)人群進(jìn)行初篩。(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量：低質(zhì)量)［推薦9］不推薦傳統(tǒng)食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)和上消化道鋇餐造影用于食管癌篩查。(推薦強(qiáng)度:強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量：中質(zhì)量)［推薦10］食管新型細(xì)胞收集器進(jìn)行細(xì)!胞學(xué)檢查聯(lián)合生物標(biāo)志物檢測可對巴雷特食管相關(guān)異型增生及早期食管腺癌進(jìn)行有效初篩。（推薦強(qiáng)度：弱推薦；證據(jù)質(zhì)量：中等質(zhì)量）［推薦11］食管新型細(xì)胞收集器進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合生物標(biāo)志物檢測在食管鱗狀上皮異型增生及早期鱗癌的初篩中具有一定應(yīng)用前景，但仍缺乏用于我國人群篩查的充分證據(jù)。（推薦強(qiáng)度：弱推薦；證據(jù)質(zhì)量:低質(zhì)量）我國人口基數(shù)龐大，社會經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療發(fā)展不平衡、不充分，因此對非極高發(fā)地區(qū)目標(biāo)人群進(jìn)行食管癌風(fēng)險初篩分層具有重要衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義，可顯著提高內(nèi)鏡篩查效率。但目前仍未建立公認(rèn)有效的食管癌風(fēng)險預(yù)測模型尤其缺乏對非高發(fā)區(qū)人群食管癌風(fēng)險因素及預(yù)測模型的研究。于河南滑縣開展的ESECC項(xiàng)目初步建立了基于高發(fā)區(qū)人群的食管癌風(fēng)險預(yù)測模型（表1）［36）該模型以年齡分層，納入多種食管癌獨(dú)立危險因素，預(yù)測食管癌及重度異型增生的ROC曲線下面積可達(dá)0.795，將該模型應(yīng)用于滑縣可在不漏診高級別病變的前提下減少16.6%的內(nèi)鏡檢查。但該模型未經(jīng)前瞻性驗(yàn)證和外部數(shù)據(jù)驗(yàn)證，缺乏在其他高發(fā)地區(qū)及非高發(fā)地區(qū)應(yīng)用效果的證據(jù)。

表1基于我國高發(fā)區(qū)人群的食管癌風(fēng)險預(yù)測模型變量賦值系數(shù)年齡V60歲者年齡年齡具體數(shù)值0.20使用煤或柴為火源烹飪“是”=1；“否”=00.75BMI“BMI值V22"=1;否則=00.57不明原因上腹痛“是”=1；“否”=00.87吃飯速度“快”=1；“慢”=01.17常數(shù)項(xiàng)-18.27年齡〉60歲者年齡年齡具體數(shù)值0.11家族史直系親屬患病人數(shù)0.64吸煙“是”=1；“否”=00.38BMI“BMI值V22"=1;否則=00.35殺蟲劑暴露“是”=1；“否”=00.47規(guī)律進(jìn)食“是”=1;“否”=00.62餐飲溫度“高”=1;否則=00.84吃飯速度“快”=1;“慢”=00.66

夏季吃剩飯習(xí)慣“是”=1夏季吃剩飯習(xí)慣“是”=1；“否”=00.56常數(shù)項(xiàng) -13.55注：風(fēng)險計(jì)算方式為各變量賦值后分別乘以相應(yīng)系數(shù)，求和后加常數(shù)項(xiàng)；BMI指體重指數(shù)僅基于人群流行病學(xué)危險因素可能難以實(shí)現(xiàn)對個體食管癌風(fēng)險的滿意預(yù)測，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代的到來，遺傳背景、食管細(xì)胞學(xué)和生物標(biāo)志物等因素具有應(yīng)用于食管癌初篩的良好前景。我國學(xué)者開展的全基因組關(guān)聯(lián)研究GWAS)已鑒定出多個食管癌易感位點(diǎn)，其中酒精代謝基因(ADH1B和ALDH2等)變異是食管癌的重要易患因素，且與飲酒存在交互作用［37-39］，但由于基因測序費(fèi)用較高、研究仍不十分充分，目前難以用于食管癌人群篩查。上個世紀(jì)我國曾在高發(fā)地區(qū)廣泛開展食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查用于食管癌篩查該方式靈敏度較低(20%~40%)［4。一41］,目前已基本淘汰。食管新型細(xì)胞收集^Cytosponge)是新型食管細(xì)胞學(xué)采樣裝置，比原有拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)采樣成功率更高。食管新型細(xì)胞收集器細(xì)胞學(xué)聯(lián)合生物標(biāo)志物已證實(shí)可有效鑒定巴雷特食管上皮內(nèi)瘤變和食管腺癌42-45］，并已有初步結(jié)果顯示其在食管鱗癌篩查中的應(yīng)用價值［46］。來自伊朗食管癌高發(fā)區(qū)301例患者的篩查研究顯示［46］，食管新型細(xì)胞收集器細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合P53蛋白染色對鱗狀上皮重度異型增生的靈敏度和特異度分別可達(dá)100%和97%，這顯示了該方法在食管鱗癌初篩中的應(yīng)用前景。目前尚無公認(rèn)有效的血清學(xué)、呼出氣體標(biāo)記物用于食管早期鱗癌及癌前病變篩查47-48］。未來研究應(yīng)進(jìn)一步著眼于基于遺傳背景、人口學(xué)特征、環(huán)境暴露、食管細(xì)胞學(xué)等因素建立食管癌風(fēng)險預(yù)測模型。五、內(nèi)鏡篩查［推薦12］推薦上消化道白光內(nèi)鏡檢查聯(lián)合1.2%~1.5%盧戈液染色內(nèi)鏡(Lugolchromoendoscopy,LCE)或窄帶光成像(narrowbandimaging,NBI)作為食管癌內(nèi)鏡篩查首選方法,有條件者可聯(lián)合使用放大內(nèi)鏡。LCE檢查完成后噴灑3.2%~3.8%硫代硫酸鈉溶液對盧戈液進(jìn)行中和、清洗可降低碘液引起的刺激癥狀，亦推薦應(yīng)用食管黏膜染色組合套裝催薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量:高質(zhì)量）［推薦13］對于不能耐受普通上消化道內(nèi)鏡檢查者，超細(xì)經(jīng)鼻胃鏡聯(lián)合LCE或NBI可作為篩查備選方案。（推薦強(qiáng)度：弱推薦；證據(jù)質(zhì)量:低質(zhì)量）［推薦14］內(nèi)鏡篩查前應(yīng)完善檢查前準(zhǔn)備禁食＞6卜，禁水＞2卜，可應(yīng)用黏液祛I(lǐng)除劑（如鏈酶蛋白酶）和祛泡劑（如西甲硅油）口服改善內(nèi)鏡觀察視野。（推薦強(qiáng)度:強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量:低質(zhì)量）［推薦15］推薦基于LCE或NBI的指示性活檢病理學(xué)作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。雒薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量:高質(zhì)量）［推薦16］篩查食管癌的同時，應(yīng)避免漏診食管-賁門連接處癌和下咽癌。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量:低質(zhì)量）上消化道白光內(nèi)鏡是消化道早期腫瘤篩查的基礎(chǔ)技術(shù)和有效手段，但部分早期食管癌及癌前病變（尤其是鱗狀上皮異型增生）在白光內(nèi)鏡下難以發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致其靈敏度較低、漏診率較高。既往研究顯示，白光內(nèi)鏡對早期食管鱗癌及鱗狀上皮異型增生的靈敏度為55.2%~66.7%［24,49-54］，即40%左右的病變可能在白光內(nèi)鏡下漏診。白光內(nèi)鏡聯(lián)合LCE是目前篩查食管鱗癌及癌前病變的標(biāo)準(zhǔn)手段。采用1.2%~2.5%的盧戈液對食管黏膜進(jìn)行均勻噴灑后，正常鱗狀上皮被染成棕色。異型增生或癌變的鱗狀上皮由于細(xì)胞內(nèi)糖原含量減少或消失，呈現(xiàn)出淡染或不染色區(qū)，在內(nèi)鏡下表現(xiàn)為“粉色征”，與正常染色黏膜形成鮮明對比，有助于對病變部位的識別、定位及靶向活檢55］。研究顯示，LCE診斷食管鱗狀上皮異型增生的靈敏度可達(dá)92%~100%，但由于炎性病變也能表現(xiàn)為淡染區(qū)，故特異度為37%~82%［24,49-5。,53,56］。LCE靈敏度高、并發(fā)癥少、價格低廉、操作簡便，因此長期以來一直是食管鱗癌及癌前病變篩查的標(biāo)準(zhǔn)方法，但該方法具有如下缺點(diǎn)：(1)不適用于碘過敏、甲亢患者；(2)操作時間較長，盧戈液刺激食管黏膜給受檢者帶來不適感；⑶特異度較低，增加食管黏膜活檢和病理檢查數(shù)量。研究顯示LCE檢查完成后噴灑硫代硫酸鈉溶液進(jìn)行沖洗、中和可顯著減少碘液引起的食管刺激癥狀，提高患者舒適度和對內(nèi)鏡篩查的耐受性［57-58］。NBI屬電子染色內(nèi)鏡技術(shù)，通過與血紅蛋白吸收峰值波長相近的特定窄帶%415nm和540nm)提高對表淺黏膜及黏膜毛細(xì)血管網(wǎng)的顯示能力［59］。NBI模式下食管早期鱗癌及癌前病變病灶呈現(xiàn)為棕色，在放大模式下可見形態(tài)異常的乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢(intrapapillarycapillaryloops，IPCL)，其診斷價值已有較多研究證實(shí)［60］。Nagami等［49］對202例食管癌高風(fēng)險受試者依次開展常規(guī)白光胃鏡、非放大NBI及LCE檢查，結(jié)果顯示非放大NBI診斷食管鱗癌及高級別上皮內(nèi)瘤變的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為88.3%、75.2%和77.0%，LCE的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為94.2%、64.0%和68.0%，兩種篩查技術(shù)靈敏度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.67)，但NBI在特異度和準(zhǔn)確度方面顯著優(yōu)于LCE。2017年發(fā)表的納入12項(xiàng)研究共計(jì)1911名受試者的Meta分析也得出相似結(jié)論阿。NBI基礎(chǔ)上聯(lián)用放大內(nèi)鏡可進(jìn)一步提高診斷鱗癌及上皮內(nèi)瘤變的特異度62］并更好地評估浸潤深度，Goda等［54］開展的隨機(jī)對照研