高血壓病例思考南京市秦淮醫院余清326546個高血壓病例引發的思考。。。。。。。2患者，男性，58歲。既往有高血壓病史7年，最高血壓155/95mmHg，曾先后服過洛汀新、降壓0號等藥物治療，血壓一直控制不佳。2個月前，每天加用氨氯地平5mg治療，血壓有波動，同時伴有顏面潮紅和雙下肢水腫而停用，故來診。既往吸煙史10年。血壓：150/95mmHg，各瓣膜聽診區未聞及雜音，心率76次/分，肝、脾未觸及，雙腎區無叩擊痛，雙下肢無水腫病例1生化：血脂：LDL-C：3.26mmol/L，TG：1.62mmol/L。血糖：5.0mmol/L。余血生化指標正常。尿常規正常。輔助檢查級別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120和<80正常高值120～139和/或80～89高血壓≥140和/或≥901級高血壓（輕度）140～159和/或90～992級高血壓（中度）160～179和/或100～1093級高血壓（重度）≥180 和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90該患者血壓分級？2009年基層版中國高血壓防治指南

該患者血壓150/95mmHg，考慮為1級高血壓血壓水平的定義和分級2009年基層版中國高血壓防治指南該患者危險分層？

該患者為高血壓1級且有2個危險因素，危險分層考慮為中危分層低危中危高危

分層項目(1)高血壓1級且無其他危險因素(1)高血壓2級或(2)高血壓1級伴危險因素1-2個(1)高血壓3級或(2)高血壓1級或2級伴危險因素≥3個或(3)靶器官損害或(4)臨床疾患年齡≥55歲吸煙血脂異常早發心血管家族史肥胖缺乏體力活動左室肥厚頸動脈增厚、斑塊腎功能受損腦血管病心臟病腎臟病周圍血管病視網膜病變糖尿病危險因素靶器官損害臨床疾患診斷高血壓病1級(中危)普通高血壓患者：<140/90mmHg如能耐受，水平還可進一步降低，建議盡可能降至120/80mmHg以下2009年基層版《中國高血壓防治指南》看看指南怎么說？

低鹽低脂飲食戒煙限酒監測血壓

藥物

控制血壓

治療硝苯地平控釋片30mgqd比索洛爾5mgqd32654病例2

患者66歲，男性，因頭暈2月來就診?；颊哂?月前出現頭暈,清晨明顯,伴頭脹,無頭痛,無惡心嘔吐,無視物旋轉,無肢體及言語不利。在某醫院就診測血壓為170/75mmHg。給予氫氯噻嗪12.5mg，qd。血壓在160/70mmHg左右。既往否認高血壓、冠心病及腦血管病史。有高鹽飲食習慣,吸煙史10年,飲酒史10年。查體:血壓;160/80mmhg,心肺(-)。實驗室檢查:尿蛋白(+);心電圖:T波改變;

LDL-C3.20mol/L;頭顱CT(-)輔助檢查:診斷高血壓病2級(高危、腎損害)單純收縮期高血壓如對>65歲的單純性收縮期高血壓應初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑，收縮壓目標＜150mmHg；2009年基層版《中國高血壓防治指南》看看指南怎么說？單純收縮期高血壓首選利尿劑或鈣拮抗劑

進入21世紀以來，降壓達標一直是抗高血壓治療的不變主題。既往循證研究顯示，強化降壓治療策略能夠帶來更多心腦血管獲益。從INSIGHT、UKPDS、ADVANCE到ACCORD，這10年循證證據的不斷積累則使降壓策略出現了從強化治療到優化治療的躍進。長效鈣拮抗劑（CCB）在降壓治療中擔任著不可或缺的角色，在降壓療效、安全性和改善長期預后等方面都獨具優勢，成為現代降壓策略中基本的降壓藥物之一，在糖尿病高血壓患者的治療中發揮著越來越重要的作用。

我國是全球卒中第一大國Stroke.2006;37:63-68WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke./cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/每年有165萬人死于腦卒中每年因卒中死亡的人數（萬）3個國家每年卒中死亡人數中國印度俄羅斯0501001502001657751我國每年增加腦卒中患者200萬人CCB—中國醫生處方最多的一類降壓藥物INSIGHT試驗

拜新同(硝苯地平控釋片)最有效降低收縮壓JHypertens2002;20:1461–4.基線治療后200190180170160150140130120110100908070基線治療后血壓(mmHg)血壓(mmHg)舒張壓收縮壓HOPEPROGRESSCAPPPINSIGHTNORDILSTONESTOP-2ALLHATHOTLIFE單純收縮期高血壓硝苯地平控釋片（拜新同）顯著減少心、腦血管疾病發生和死亡Elliott&Meredith,ESC2009****P<0.01n=2343致殘性卒中16%心血管死亡和操作16%**新發心衰40%頑固性心絞痛23%單純收縮期高血壓患者治療硝苯地平控釋片（拜新同）30mg，qd

貝那普利10mg，qd32654

患者女性，57歲，因頭暈2月來就診?；颊哂?月出現頭暈,伴頭脹,伴心慌,乏力。既往有糖尿病病史5年，平時口服二甲雙胍等藥物，血糖控制尚可。查體:血壓:170/105mmHg,心肺(-)。病例3尿常規:葡萄糖(+)。生化全項:TG2.68mmol/LLDL-C4.01mmol/L；葡萄糖8.0mmol/L輔助檢查診斷高血壓2級（高危組）糖尿病2型看看指南怎么說？2009年基層版《中國高血壓防治指南》糖尿病患者需要嚴格控制血壓糖尿病患者常需要聯合治療。BP<130/80mmHg糖尿病首選ACEI或ARB，目標血壓<130/80mmHg，常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑，同時要平穩控制血糖。BakrisGL,etal.AmJKidneyDis2000;36:646–61糖尿病患者常需要聯用多種降壓藥物血壓才能達標

1種

2種

3種

4種

INSIGHTALLHATIDNTRENAALUKPDSABCDHOTAASK大型研究的結果除了血壓達標以外，

糖尿病患者選擇降壓藥物，應當特別關注：2.不加重胰島素抵抗BellDS.AmJMedSci.1991;301:195–200.BellDS.AmJCardiol.2004;93:49B-52B.

FeldmanRetal.CanJPublicHeath.1998;89:I-16–I-18.DhanukaPKetal.In:FrishmanWHetal,eds.CardiovascularPharmacotherapeutics.NewYork,NY:McGraw-Hill;2003:27–33.1.藥物對血脂/血糖沒有不良影響拜新同對血脂/血糖沒有不良影響300250200150100500血清水平mg/dl）總膽固醇（n=536）甘油三酯（n=507）低密度脂蛋白（n=442）葡萄糖（n=495）KrakoffLR,BravoEL,TuckML,etal.AmJHypertens.1990;3:318S–325S.治療前治療后治療前后比較：P值均>0.05血脂血糖治療纈沙坦80mg+硝苯地平控釋片(拜新同)30mg每日一次ARB+CCB聯用326544病例4

患者男性，53歲。因“活動后胸痛6月”就診?；颊甙肽陙砘顒踊蚯榫w激動時出現心前區壓迫感，持續約5分鐘，經休息或含化硝酸甘油后緩解。在某醫院查運動平板試驗陽性。兩年前體檢發現“高血壓、高血脂”。吸煙20多年。血壓：155/90mmHg,心肺（-），雙下肢不腫。輔助檢查心電圖：竇性心律，HR:61/min;I，aVL導聯T波低平。心臟彩超示：左室舒張功能減退，下壁間隔節段性運動減弱。生化檢查：ALT72.1U/L;AST41.7U/L;TC4.7mmol/L;TG4.81mmol/l;HDL-C0.73mmol/L;

LDL-C2.43mmol/L;FBG5.34mmol/L;UA753umol/L。診斷

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病勞累性心絞痛（穩定型）高血壓病1級（高危組）看看指南怎么說？2009年基層版《中國高血壓防治指南》穩定性心絞痛首選長效CCB、β受體阻滯劑及長效ACEI與基線相比，*P=0.001，**P=0.0001拜新同能夠減少心絞痛和心肌缺血JAmCollCardiol.1992;19:1380-9.-60％02468拜新同基線停藥平均心絞痛次數/周平均硝酸甘油片消耗量/周-75％02468拜新同基線停藥80100平均心肌缺血持續時間（分鐘）-30％02040606060拜新同基線停藥拜新同——每周心絞痛發作次數減少60%

拜新同——每周硝酸甘油片消耗量減少75%

拜新同——平均心肌缺血持續時間縮短30%冠心病患者JHypertens.

2005;23:641-8.*P<0.05拜新同顯著減少其他心、腦血管疾病發生頑固性心絞痛23％*卒中/短暫性腦缺血發作28％*新發心衰38％ACTION試驗冠心病合并高血壓患者CCB中，只有拜新同能夠減少冠心病患者新發心衰和卒中

拜新同30mgqd

倍他樂克25mgbid拜阿司匹林100mgqd阿托伐他汀10mgqd消心痛10mgtid治療：326545患者男性，60歲，因口角歪斜，右側上肢無力1個月，頭暈1周來就診?；颊咴?個月前無明顯原因出現口角歪斜、右側上肢無力。去醫院就診，頭CT顯示腔隙性腦梗塞，治療后好轉。1周前覺頭暈來就診。既往有高血壓10年，飲酒史20年。查體:血壓：155/95mmHg，右側鼻唇溝變淺，右上肢肌力IV。右側babinski征（+）病例5輔助檢查頭部CT：左側放射冠和半卵圓中心見多個小的低密度灶。診斷高血壓病1級（高危組）腦梗死看看指南怎么說？2009年基層版《中國高血壓防治指南》CCB有利于減少腦卒中再發腦血管病常用鈣拮抗劑、利尿劑、ACEI/ARB;鈣拮抗劑有利于減少卒中再發事件看看指南怎么說？2009年基層版《中國高血壓防治指南》血壓不穩與腦卒中的發生密切相關

24小時平穩降壓----腦卒中患者降壓治療的關鍵為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時血壓穩定于目標范圍內。積極推薦使用一天給藥一次而藥效持續24小時的長效藥物。硝苯地平緩釋劑(20mg)硝苯地平控釋片(60mg)硝苯地平膠囊(20mg)20015010050

04812162024時間(h)血漿濃度(ng/ml)Meredith&ElliottJournalofHypertension2004:1641-824小時藥物濃度：硝苯地平控釋片(拜新同)最平穩1.ChinJClinPharmacolTher2001;6(2).2.ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine2005Jul,14(13).3.ChineseJournalofMeddicinalGuide.2005Volume7.No.5(SerialNo.40).4.DrugsAging.2002;19(7):541-51.拜新同1纈沙坦2氨氯地平3非洛地平43.743.771.221.151.120.920.80.701234收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓平滑指數是評價降壓是否平穩的重要指標拜新同具有最高的平滑指數，優于其它常用藥物拜新同降壓平穩性好平滑指數的對比治療拜新同30mgQd326546個高血壓病例引發的思考。。。。。。。6病例6女，65歲，高血壓病史10年，血壓最高達158/95mmHg。糖尿病史5年，規律口服降糖藥，血糖控制滿意。當前病情穩定。使用卡托普利、阿司匹林、他汀等藥物治療后，血壓150/95mmHg，尿蛋白無明顯降低。輔助檢查血生化TG2.90mmol/L，LDL-C3.05mmol/L，HDL-C0.95mmol/L，FBG5.8mmol/L，尿檢微量白蛋白150ug/min，診斷高血壓病1級(高危組)糖尿病腎病看看指南怎么說？2009年基層版《中國高血壓防治指南》慢性腎臟疾病血壓應嚴格控制在130/80mmHg以下，尿白蛋白>1gld時血壓應控制在125/75mmHg以下，首選ACEI、ARB，有利于防止腎病進展，重度患者須合用袢利尿劑。但要注意監測腎功能，如用ACEI/ARB后，血肌酐較基礎升高<30%，則可謹慎使用或減量，如升高>30%，可考慮停藥。血壓不達標者應積極聯合長效鈣拮抗劑。貝那普利10mg+硝苯地平控釋片(拜新同)30mg治療ACEI+CCB總