難治性高血壓的診斷和處理一、定義

難治性高血壓（RH）指≥3種抗高血壓藥物應(yīng)用足量后血壓仍未達(dá)標(biāo)的高血壓，或至少需要4種藥物或以上藥物才達(dá)標(biāo)者。三種藥物中是包含噻嗪類利尿劑在內(nèi)的抗高血壓藥。二、診斷——原因篩查三步走（一）判斷是否是假性高血壓、白大衣高血壓。（二）尋找影響高血壓治療的原因和并存癥。包括：1,患者服藥的依從性；2，降壓藥選擇不當(dāng)（劑量、聯(lián)合應(yīng)用）；

3，聯(lián)合應(yīng)用其它藥物的影響；

4，未改變生活方式；

5，容量負(fù)荷過重（包括腎功能受損）；

6，慢性疼痛、長期焦慮等（三）有無繼發(fā)性高血壓的線索可尋？年齡過小或老年發(fā)病新近發(fā)生的高血壓而進(jìn)展較快者血壓升高與靶器官損害不匹配（包括對心、腦、腎、眼底改變等）青年高血壓腦卒中高血壓伴低血鉀、伴肥胖或消瘦陣發(fā)性高血壓嚴(yán)重鼾癥者四肢血壓超出常理的變化大血管區(qū)聞及血管雜音（四）啟動繼發(fā)性高血壓的篩查病況RH中的患病率診斷試驗(yàn)治療證據(jù)OSAHS60~70%多導(dǎo)睡眠監(jiān)測CPAP高原醛7～20％血Ald/PRA螺內(nèi)酯、手術(shù)高腎動脈狹窄2～24％雙側(cè)腎多普勒選擇性腎A造影后介入或手術(shù)高腎實(shí)質(zhì)疾病1～2％血尿檢、影像學(xué)病因治療，藥物高藥物、酗酒2～4％病史收集停用中甲狀腺病<1％TSH、T3、T4等基礎(chǔ)病治療中嗜鉻細(xì)胞瘤<1％血尿兒茶酚胺、影像學(xué)檢查手術(shù)中主動脈縮窄<1%MRI、DSA動脈造影手術(shù)中三、生活方式干預(yù)限制鈉鹽：1.7克/日，使診所血壓下降5/3mmHg;1.1克/日，使血壓下降23/9mmHg每天至少有氧健身運(yùn)動30分鐘，通過8～12周，使血壓下降6/3mmHg。四、RH處理流程建議（七步法）

1，排除假性和白大衣高血壓；如血壓<130/80，治療不變

3，如>130/80，評估攝鈉量、成癮藥物、降壓藥審核、依從性

5，如不達(dá)標(biāo)，查血鉀Ald/PRA、睡眠監(jiān)測、腎動脈B超、CT，甲功系列

2，HBPM、ABPM監(jiān)測

4，如eGFR>30ml/min用氯噻嗪，如<30ml/min用呋噻米6，如eGFR>30ml/min血鉀不高，加用螺內(nèi)酯等四線藥物

7，如血壓不降，加用五線藥五、藥物治療方案首先是一線三種藥物聯(lián)合應(yīng)用，并且進(jìn)行劑量調(diào)整；如不能達(dá)標(biāo)，可加用第四種藥物如不適應(yīng)，或有不良反應(yīng)、禁忌癥，可選用第五線類藥物使用。降壓一線藥三種——利尿劑（排鉀）排鉀利尿劑劑量范圍次/日不良反應(yīng)特殊適應(yīng)癥證據(jù)噻嗪類氫氯噻嗪12.5～5011,低鈉低鉀低血容量ISH開始高吲達(dá)帕胺1.25～512,血尿酸、美托拉宗2.5～101血糖升高氯噻酮12.5～2513,腎功不全襻利尿劑呋塞米20～1602低鉀,低容量腎功不全心衰進(jìn)展CKD中托拉塞米2.5～801～2一線降壓藥——保鉀利尿劑、D-CCBs藥物劑量次/日不良反應(yīng)特殊適應(yīng)癥證據(jù)保鉀利尿劑阿米洛利5～20mg1高血鉀,中氨苯蝶定25～1001腎功不全D-CCBs氨氯地平2.5～101下肢水腫ISH高非洛地平2.5～201～2牙齦增生尼卡地平30～1202硝苯地平30～1201西尼地平5～101～2少拉西地平2～4~61少樂卡地平10～201少貝尼地平4~81少一線降壓藥——ND-CCBs、ACEIsNDP-CCBs地爾硫卓120～540mg/d1次/日下肢水腫傳導(dǎo)阻滯SVT中維拉帕米120～4801牙齦增生、心衰ACEIs貝那普利10～801～2咳嗽、高鉀、血管性水腫CHF、CKD高卡托普利25～1502·~3依那普利2.5～401～2福辛普利10～801～2賴諾普利10～401～2培多普利4～16mg1雷米普利2.5～201奎那普利5～801群多普利1～8mg1一線降壓藥——ARBs藥物劑量范圍（天）次/日不良反應(yīng)特殊適應(yīng)癥證據(jù)ARBs氯沙坦25～100mg/d2高血鉀CHF、CKD高纈沙坦80～3201～2厄貝沙坦150～3001～2坎地沙坦4～32mg1替米沙坦20～801奧美沙坦5～401依普沙坦400～8001～2阿奇沙坦40～801四線降壓藥藥物劑量范圍次/日不良反應(yīng)特殊適應(yīng)癥證據(jù)鹽皮質(zhì)素受體拮抗劑螺內(nèi)酯12.5～400mg1～2高血鉀、低容量、腎損CHF原醛高依普利酮25～1001～2心梗后心功不全五線降壓藥種類藥物劑量mg/日次/日反應(yīng)強(qiáng)適應(yīng)癥證據(jù)腎素抑制劑阿利吉侖75～3001高鉀、腹瀉無中B-Bs阿替洛爾25～1001心率減慢高倍他洛爾5～201AVB比索洛爾2.5～201美托洛爾50～4502～3心梗美托（琥）50～2001～2心衰普奈洛爾40～1802支氣管痙攣、抑郁拉貝洛爾200～4002卡維地洛6.25～502種類藥物劑量/日次/日不良反應(yīng)強(qiáng)適應(yīng)癥證據(jù)a受體阻滯劑多沙唑嗪1～16mg1體位低血壓嗜鉻細(xì)胞瘤中哌唑嗪1～40mg2～3特拉唑嗪1～20mg1前列腺增生酚芐明20～120mg血管擴(kuò)張藥肼屈嗪10～2002心動過速LE現(xiàn)象無中米諾地爾25～1001水腫、多毛經(jīng)導(dǎo)管腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)對頑固性高血壓，藥物治療不能達(dá)標(biāo)者，而腎動脈