B型鈉尿肽用數字診斷心衰的生物標志物2

無論是把BNP檢測還是NT-proBNP檢測應用于臨床，這對于醫學界、對于臨床來說都是一個偉大的進步。

DrAlanMaisel

3心衰的定義

心力衰竭是各種不同病因心臟疾病發展到終期，心臟雖有足夠的前負荷但由于心臟收縮功能障礙，導致收縮期排血能力下降，從而不能滿足組織代謝需要而產生的一種綜合征。臨床上以心臟擴大，心室收縮末容積增加，射血分數下降，肺循環與（或）體循環淤血，以及組織血液灌注不足為主要特征，又稱充血性心力衰竭。4心衰的分類及特點一左心衰竭：肺循環淤血癥狀。二右心衰竭：體循環淤血癥狀。三全心衰竭：同時具有左右心衰表現，但以其中之一為主,

左心衰癥狀可由右心衰出現而減輕。四舒張型心力衰竭：心室舒張期主動松馳能力受損和心肌僵硬度增加致左室舒張期充盈受損，左室舒張末壓力增高使肺靜脈壓力增高而導致肺淤血。常見于冠心病高血壓性心臟病心功能不全早期或原發性肥厚型心肌病。5心衰的分類及特點舒張型心力衰竭臨床特點：1

心肌肥厚2

心腔大小正常3

左心室射血分數正常4

左室舒張期充盈降低5

左室舒張末壓力增高（超聲心動圖示A峰＞E峰）6定義

B型鈉尿肽(Brainnatriureticpeptide,BNP,又稱腦鈉素)是繼心鈉素(ANP)后鈉尿肽系統的又一成員,由于它首先是由日本學者Sudoh等于1988年從豬腦分離出來的因而得名,而實際上它主要來源于心室。心室壓力、心室容量和心臟負荷是BNP釋放的主要刺激因素7定義BNP是一個由32個氨基酸殘基構成的多肽類神經激素,分子量為3500。其氨基端第7位和第23位氨基酸殘基(均為半胱氨酸)通過二硫鍵形成一個環型結構,此即為BNP的功能域。BNP通過此構象與其相應的受體結合,在諸多生理過程中發揮作用。它具有利鈉、利尿、舒張血管、降低血壓的作用，是交感神經系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系的拮抗劑。8鈉尿肽家族發現歷程

時間發現20世紀50年代Gauer發現右心房擴張引起利尿及尿鈉排泄1981年Debold發現心房中一種小顆粒含利鈉物質1982年NeedlemanandForssmann發現了ANP1988年Sudoh等發現B型鈉尿肽（BNP)1990年Sudoh等發現C型鈉尿肽（CNP)1991年Takei等在鱔魚發現第四種鈉尿肽VNP1992-1999年Schweitz和Schirger分別在蛇和人體中發現DNP

9ＮＰ的起源和應激反應Peptide全稱主要起源促使其生成的刺激ANP心房促尿鈉排泄縮氨酸心房心房膨脹

BNPB型促尿鈉排泄縮氨酸心室肌心室膨脹CNPC型促尿鈉排泄縮氨酸內皮細胞內皮細胞壞死10鈉尿肽受體分布及親和力情況分布親和力NPR-A

內皮和大血管ANP＞BNP＞CNPNPR-B

腦、血管平滑肌CNP＞ANP＞BNPNPR-C

血管內皮、平滑肌ANP＞CNP＞BNP心肌、腎上腺和腎臟11RAAS和NPS的生理作用RAAS(血管緊張素系統)

血管收縮保鈉促進醛固酮分泌促進內皮細胞生長交感神經興奮

NPS(促尿鈉排泄縮氨酸系統)

ANP,BNP

CNP

血管舒張

血管舒張

利鈉

降低血管壓力

降低醛固酮水平降低醛固酮水平抑制RAA系統抑制交感神經興奮12鈉尿肽生化及生理特性比較

ANP

BNP

肽鏈長度28個氨基酸32個氨基酸同源受體NPR-A,NPR-CNPR-A,NPR-C前體PreproANP(151aa)PreproBNP(134aa)激素原ProANP(126aa)proBNP(108aa)激素原的儲存心房顆粒不儲存，主要由心室分沁主要循環縮氨酸片段NT-proANPs(1-30;31-67;

NT-proBNP(1-76)BNP(77-108)79-98)ANP(99-126)激素生物活性ANP(99-126)BNP(77-108)血漿半衰期

3分鐘18分鐘釋放激發因素心房壁牽張心室壁牽張合成地點心房心室生理作用促尿鈉排泄、血管減壓促尿鈉排泄、血管減壓抑制RAA系統、抗有絲分裂抑制醛固酮、有絲分裂13BNP的主要作用機制鳥苷三磷酸BNP+NPR-AcGMP(環鳥苷單磷酸）血管擴張NPR—B主要作用于腦NPR---C結合BNP使其從血循環中清除14B型鈉尿肽（BNP)與NT-ProBNP心衰檢驗對比特點BNP

NT-ProBNP分析檢測物BNP(77-108)NT-ProBNP(1-76)分子量3.5KD8.5KD活性激素是否，非活動肽來源由proBNP裂解而來由proBNP裂解而來半衰期20min120min主要的清除機制鈉尿肽受體腎清除隨年齡增長+++++CHFcut-off值100pg/ml＜75歲:125pg/ml、≥75歲:450pg/ml可床旁檢測是否完成論文較多較少體外是否穩定體外不穩定

體外穩定，易檢測外源BNP影響受外源BNP影響

不受外源BNP影響、意義更大15急性呼吸困難診斷思路16NT-proBNP作為排除/診斷心衰的標準Bayes-GenisA.RevEspCardiol2005172014版心衰診療指南肯定NT-proBNP

臨床應用價值182008年ESC慢性心力衰竭診療指南

雙截點法（8年制內科學第二版）192014版心衰診療指南：慢性心衰20診斷心力衰竭(HF)的診斷:

HF的診斷在早期通常較困難,病人只有一些非特異的癥狀如下肢水腫以及運動后容易疲勞等。以往的診斷依賴于心臟彩超,其應用受到限制。而HF病人由于心臟容量負荷或壓力負荷增加，心肌受到牽張或室壁壓力增大，血漿BNP濃度增高,對于有嚴重癥狀的HF患者,其BNP水平升高尤為明顯。21診斷

血漿BNP水平與心力衰竭的NYHA分級呈正相關,通常以100pg/ml為診斷HF臨界值，但心衰合并慢性腎功能不全時BNP（估計GFR低于60ML／MIN）合適的Cut-off值約為200pg/ml。NT-ProBNP與GFR的相關性明顯大于BNP,當GFR60-90ml/min時，NT-ProBNP即可升高。22診斷

當eGFR低于60ml/min時，NT-ProBNP可能顯著升高，這種情況下NT-ProBNP用于評估心衰的價值尚不清楚。特別說明：患者可能表現為心衰而BNP水平正常，或者比預期值低，可能在以下情況下發生：突發性肺水腫癥狀發作的1-2小時內；心衰由于左室返流所致（例如因乳頭肌斷裂引起急性二尖瓣關閉不全）；以及肥胖患者（體重指數BMI大于30Kg/㎡)

臨床測定NT-proBNP時，不受外源、時間和機體活動狀態的影響，結果更敏感、穩定、特異性更高，比BNP測定意義更大。23治療

由于BNP具有利鈉、利尿、舒張血管的作用,而且對腎素-血管緊張素-醛固酮系統產生抑制,無致心律失常作用，對心室重構有逆轉作用，因此具有良好的臨床應用價值。對于HF病人,靜脈輸入重組的人BNP(nesiritide，奈西利肽),可以協調動脈和靜脈的擴張,增加每搏輸出量,在不改變心率的情況下增加心輸出量。24治療

因左心室收縮功能紊亂而導致的HF病人,按0.030μg/kg/min的劑量治療,可使肺毛細血管楔壓從28mmHg降至18mmHg,心指數從1.9L/min/m2升至2.3L/min/m2。Nesiritide（奈西利肽）降低醛固酮和兒茶酚胺的水平,進而利尿利鈉。該療法不足之處在于,它降低了收縮壓(約降低10mmHg),有10%～15%的病人不得不停止治療。鑒于它的明