規范使用阿司匹林

心腦血管事件

是全球首要死亡原因2002

年全球因各種原因死亡人數對比（萬人）暴力自傷卒中交通事故結核冠心病HIV/AIDS高血壓心臟病糖尿病氣管、支氣管、肺病下呼吸道感染慢性氣道阻塞性疾病卒中冠心病15

~

59

歲60

歲以上78.3

萬133.2

萬468.9

萬582.5

萬WHO統計數據,/en/心腦血管事件

是中國首要死亡原因

2002

年中國

因心臟病死亡人數為

70.3

萬人

因卒中死亡人數為

165.3

萬人全球第

2全球第

1WHO統計數據,/en/觸目精心的數字每15秒就有一位中國人被心腦血管病奪去生命每30秒就有一位中國人因此失去工作能力統計中國CV死亡率200/10萬,發病率100/10萬ADP=adenosinediphosphate,TXA2=thromboxaneA2,COX=cyclooxygenase.SchaferAI.AmJMed.

1996;101:199-209.膠原

凝血酶

TXA2ADPTXA2ADP磷酸二酯酶ADP(纖維蛋白原受體)GPIIb/IIIa激活COX氯吡格雷鹽酸噻氯匹定阿司匹林雙嘧達莫cAMP抗血小板藥物作用機制GPIIb/IIIa受體阻滯劑動脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎的進展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風/TIA嚴重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩定性心絞痛間歇性跛行不穩定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發作Physicians’HealthStudy

小劑量阿司匹林安全性良好患者比率阿司匹林安慰劑P=NS%小劑量阿司匹林未增加出血性卒中危險以及胃腸道不良事件發生率NEnglJMed1989,321:129-35Women’sHealthStudy

阿司匹林使老年女性雙重獲益*年齡>65歲的健康女性NEnglJMed2005,352:1295首次心腦血管事件危險降低26%(p=0.008)心肌梗死危險降低34%(p=0.04)缺血性卒中危險降低30%(p=0.05)小劑量阿司匹林不增加出血性卒中危險和胃腸道不良事件發生率Women’sHealthStudy

小劑量阿司匹林安全性良好%NEnglJMed2005,352:1295阿司匹林安慰劑P=NS患者比率P=NS%患者比率出血性卒中胃腸道不良事件上醫醫未病之病

—

重在預防美國哈佛大學的一項研究顯示，采用包括阿司匹林在內的措施改善高危因素：一級預防是減少心腦血管疾病負擔的關鍵措施卒中全球發生率缺血性心臟病全球發生率85%75%Majidezzati.Lancet,2003逆轉心腦疾病上升趨勢重在預防美國哈佛大學的一項研究顯示，高危因素的改善可使一級預防是減少全球心血管疾病負擔的關鍵全球發病率缺血性心臟病８５％７５％卒中Majidezzati.Lancet;2003.心腦血管病的預防策略WHO指南指出:心腦血管病的預防應以所有人群和高危人群相結合的策略簡單有效的預防方法，包括聯合應用阿司匹林，就可以控制50％的致死或致殘率

確切的療效AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ,2002,324:71-86阿司匹林使嚴重血管事件風險下降約

1

/

4阿司匹林使非致死性心肌梗死風險下降約

1

/

3阿司匹林使非致死性卒中風險下降約

1

/

4阿司匹林使血管性死亡風險下降約

1

/

6對心肌梗死患者的絕對效益非致死性再梗血管性死亡任何原因所致死亡危險性30%15%12%<0.00010.00060.02AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-8655%22%22%<0.0001<0.0001<0.0001既往心梗病史急性心梗危險性危險性選擇最佳劑量：阿司匹林100mg(75-150mg)小劑量阿司匹林發揮最大效應<75mg/天75-150mg/天160-325mg/天500-1500mg/天嚴重血管事件降低（％）AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86拜阿司匹靈在100mg時抑制血小板聚集作用最明顯100mg拜阿司匹靈\天100mg200mg300mg400mg500mg血小板釋放反應（%）100mg80604020血小板釋放反應阿司匹靈（mg）拜阿司匹林100mg:療效最大，副作用最小AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86嚴重的血管性突發事件（%)<=100mgN=5320101-199mgN=3109>=200mgN=41101.902.803.700.001.002.003.004.00結局與基線相比冠心病事件5年風險評估1%3%5%避免冠心病事件3(1–4)8(4–12)14(6–20)出血性腦卒中1(0–2)1(0–2)1(0–2)胃腸道出血3(2–4)3(2–4)3(2–4)USPreventiveServicesTaskForce.AnnInternMed2002;136:157–60.AspirinforthePrimaryPreventionofCardiovascularEvents阿司匹林長期治療獲益大于風險HeJ,etal.JAMA1998;280:1930–5心血管事件/每1000名患者–14–12–10–8–6–4–202總死亡率心血管性死亡心梗總卒中缺血性卒中出血性卒中獲益風險阿司匹林治療獲益遠遠大于風險ACC/AHA指南的建議

阿司匹林(75-325mg/d)應該常規應用于所有沒有禁忌癥的急性和慢性缺血性心臟病的患者，無論其有無明顯癥狀即使無癥狀，阿司匹林和-受體阻滯劑也推薦用于既往有心肌梗死病史的患者Circulation.2003Jan7;107(1):149-58多項指南建議阿司匹林用于卒中防治

對于不能接受溶栓治療的缺血性卒中患者，建議早期進行阿司匹林治療160－325mg/d

(ACCP7)發生卒中≤24小時給予阿司匹林(2003年的AHA-阿司匹林指南)

(美國神經學會的急性缺血性卒中治療指南)

低劑量和中劑量的阿司匹林(50-325mg)應作為首選藥物以降低卒中復發

(歐洲卒中促進會）

阿司匹林是冠心病二級預防最重要的藥物或標準治療之一，尚無其他抗血小板藥物總體優于阿司匹林推薦阿司匹林用于獲益/風險比良好的所有臨床情況推薦阿司匹林75-100mg/日長期治療以預防高危患者發生嚴重血管事件1999AHA急性心梗指南2004年ACCP7《抗血小板藥物》中國急性心梗治療指南2004年ACC/AHA《ST抬高心梗治療指南》

多項國際指南建議心腦血管疾病的高危患者阿司匹林美國心臟協會（AHA）英國高血壓協會美國預防服務特別工作組美國糖尿病協會（ADA）美國預防服務特別工作組。AnnInternMed2002;136:157–60.美國糖尿病協會。DiabetesCare2002;2:S78–9.PearsonTA,etal.Circulation2002;106:388–91.Chest2004;126:179s-187s歐洲高血壓學會/歐洲心血管病學會眾多權威指南推薦阿司匹林100mg長期用于心腦血管疾病一級和二級預防美國胸科醫師學會ACCP7ArgentinaBelgiumBelo-RussiaBrazilCanadaColombiaDenmarkEcuadorGeorgiaGreeceItalyKazakhstanKoreaMexicoNorwayPeruPhilippinesPolandPortugalRussiaSloveniaTurkeyUkraineUzbekistanVenezuela.

到目前為止，全球25個國家已批準ASA應用于心血管病一級預防一級預防對象(無心腦血管疾病)肥胖家族史高血脂吸煙糖尿病高血壓缺乏運動高齡預防心血管事件－阿司匹林經濟效益比最佳10

年心血管事件風險為

10％

的人群，每預防

1

例事件費用阿司匹林最低Coronaryheartdiseaseprevention:insightsfrommodellingincrementalcosteffectiveness,BMJ,327,1264604020阿司匹林

基本降壓治療

強化降壓治療他汀氯吡格雷預防一例心血管事件費用（1000

英鎊）3.512.618.360.161.4中國阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中:<14%***IMS:diaryinShanghaiin2003**CommentsfrompresidentofCMAinTiantanIntl.StrokeCongress中國阿司匹林使用率低得令人憂心不同高危患者阿司匹林使用率均低阿司匹林使用率（％）既往有心梗病史者既往有卒中者既往有缺血性心臟病因心梗住院者美國加拿大6755495401734516885

低危患者中年人（45-64）女性糖尿病患者未得到心臟病專家診治

使用阿司匹林的患者特點高危患者老年人（45-64）男性得到心臟病專家診治使用率高使用率低阿司匹林應用不足原因分析對應用阿司匹林的益處認識不足醫生對指南的實踐不足對阿司匹林長期應用的重要性和急迫性認識不足風險和獲益的平衡不易掌握阿司匹林劑量應用不足中國仍有半數以上醫生處方極低劑量阿司匹林（75mg以下）

宣傳阿司匹林療效的循證醫學證據強化阿司匹林規范使用的介紹進一步推廣指南的普及強化患者教育

阿司匹林應用不足策略應對

推動阿司匹林廣泛使用，從我做起“一天一片阿司匹林，可以提高美國人民的素質……”美國衛生部部長瑪格麗特?赫克勒美國衛生部長手持一瓶阿司匹林對新聞媒體說近20多年來，美國心梗入院患者阿司匹林使用增加前十年<20%>90%心梗入院患者百分比ElizabethAetalAmHeartJ2002;144:259-68.阿司匹林——防治心腦血管事件的基石推薦阿司匹林用于獲益/風險比良好的所有臨床情況。推薦阿司匹林75-100mg/日長期治療以預防高危患者發生嚴重血管事件。在需要即刻抗栓療效的臨床情況下，需要給予160mg的負荷量。小結建議阿司匹林用于抗血小板治療獲益風險比良好的所有臨床情況，包括缺血性心臟病的一級預防和二級預防現有證據支持阿司匹林75-100mg/日長期治療以預防高危患者發生嚴重血管事件阿司匹林價格低，使用方便，療效確切，應當進一步加大宣傳，在有適應證的人群中盡快提高應用率血壓過高是否適合用阿司匹林？血壓>180/100mmHg時不能應用阿司匹林。血壓控制穩定后方可應用阿司匹林，否則出血風險高。我國專家共識建議血壓控制在<150/90mmHg后應用阿司匹林。既往有腦出血的冠心病患者可否應用阿司匹林腸溶緩釋片，是否會增加腦再出血的風險？答:是的，如果需要，一般出血半年后應用。華法林和阿司匹林如何搭配應用？同時具有抗凝治療和抗血小板治療指征時，可能需要長期聯合用藥，例如深靜脈血栓、肺栓塞、高危房顫患者、心室附壁血栓，因冠心病尤其是植入支架后服用阿司匹林和/或氯吡格雷。沒有明確證據支持聯合用藥的療效和安全性，但是聯合用藥必然增加出血風險。此時，應采用抗血小板藥物的最低有效劑量，例如阿司匹林75-100mg/d，并嚴密監測華法林劑量使INR維持有效范圍的低限2.0。既往有胃潰瘍的患者，能否口服阿司匹林，需要加用質子泵抑制劑么？活動性消化性潰瘍或其他原因引起的消化道出血禁用阿司匹林。心血管疾病應用阿司匹林過程中并發消化道出血，應停用，美國心臟協會推薦，如不耐受阿司匹林，換用氯吡格雷；如不能停用，加用胃黏膜保護劑或/和H2受體拮抗劑。如果僅僅既往有潰瘍病史，如果需要還應該用阿司匹林。阿司匹林在老年患者：大于70歲的人，不主張用嗎？

阿司匹林可用于心血管疾病的一級預防及二級預防。年齡在45-79歲男性和55-79歲女性，當潛在降