女性生殖內分泌基礎知識及常見疾病的治療第一頁，共八十八頁，2022年，8月28日第一節女性一生各階段的生理特點

第三章女性生殖系統生理

第二頁，共八十八頁，2022年，8月28日胎兒期新生兒期兒童期青春期性成熟期絕經過渡期絕經后期第三章女性生殖系統生理第三頁，共八十八頁，2022年，8月28日胎兒期(fetalperiod)

性染色體決定性別胚胎6周后原始性腺開始分化胚胎8～10周性腺組織出現卵巢的結構中腎管退化，副中腎管發育成女性生殖道第三章女性生殖系統生理第四頁，共八十八頁，2022年，8月28日新生兒期(neonatalperiod)

內生殖器均在腹腔陰道上皮薄，易患陰道炎出生后乳房脹，分泌少量乳汁陰道有少許分泌物、出血出生后4周內第三章女性生殖系統生理第五頁，共八十八頁，2022年，8月28日兒童期(Childhood)8歲前：身體持續發育，但生殖器不發育

8歲后：少量卵泡發育，不排卵女性特性開始出現內生殖器全降到盆腔出生后4周到12歲左右第三章女性生殖系統生理第六頁，共八十八頁，2022年，8月28日青春期(adolescence)

體格發育第一性征:生殖器官發育第二性征出現：乳房發育月經初潮：青春期開始重要標志思想情緒異常不穩定，應注意身心健康月經初潮到生殖器官發育成熟

WHO：10～19歲第三章女性生殖系統生理第七頁，共八十八頁，2022年，8月28日性成熟期(sexualmaturityperiod)

卵巢周期性排卵和分泌性激素生殖系統甚至整個身體都有不同程度的周期性改變月經周期規律生殖機能旺盛18歲左右開始，歷時30年第三章女性生殖系統生理第八頁，共八十八頁，2022年，8月28日子宮的變化

兒童期青春期性成熟期第三章女性生殖系統生理第九頁，共八十八頁，2022年，8月28日絕經過渡期(menopausaltransitionperiod)卵巢功能衰退至最后一次月經可始于40歲，歷時1～2年，長至10余年

生殖器官開始萎縮第二性征逐漸衰退月經周期紊亂圍絕經期綜合征：血管舒縮癥狀精神神經癥狀第三章女性生殖系統生理第十頁，共八十八頁，2022年，8月28日絕經后期(postmenopausalperiod)

絕經后的生命期老年期（senility)：60歲

卵巢功能衰竭雌激素水平低落生殖器萎縮骨質疏松第三章女性生殖系統生理第十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日

卵巢周期從青春期開始到絕經前卵巢在形態和功能上的變化成為卵巢周期。胚胎6-8周原始生殖細胞不斷有絲分裂。細胞數增多，體積變大，成為卵原細胞，約60萬個。自胚胎11-12周卵原細胞進入第一次有絲分裂成為初級卵母細胞，至胚胎16-20周生殖細胞數目達到高峰，約為600-700萬個，而后形成始基卵泡，這是女性的基本生殖單位，也是卵細胞儲備的唯一形式第十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日胎兒期卵泡不斷閉鎖，出生時約為200萬個，兒童期多數卵泡退化，至青春期只剩下約30萬個。進入青春期后，在促性腺激素的作用下，卵泡由自主發育推進到發育成熟過程。生育期每月發育一批卵泡，其中只有一個卵泡可發育成熟并派出卵子，成為優勢卵泡，其余自行退化稱卵泡閉鎖。女性一生中一般只有400-500個卵泡發育成熟并排卵。第十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日第二節月經及月經期臨床表現第三章女性生殖系統生理第十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日月經(menstruation)月經血：暗紅色不凝血，混有子宮內膜碎片、炎細胞、宮頸粘液及脫落陰道上皮75%動脈血，25％靜脈血

月經：伴隨卵巢周期性變化而出現的子宮內膜周期性脫落與出血規律月經：生殖功能成熟的重要標志經血來源及月經血特征第三章女性生殖系統生理第十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日月經周期（menstrualcycle）：21～35日，平均28日經期：2～

7日經量：30～

50ml初潮：13～

15歲16歲尚未來潮，應警惕正常月經臨床表現處女膜閉鎖第三章女性生殖系統生理第十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日第三節月經周期生理及調節第三章女性生殖系統生理第十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日下丘腦-垂體-卵巢軸月經周期調節：下丘腦-垂體-卵巢相互調節、相互影響，形成一個完整而協調的神經內分泌系統，稱為下丘腦-垂體-卵巢軸(hypothalamus-pituitary-ovarianaxis，HPOA)

第三章女性生殖系統生理第十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日中樞生殖調節激素卵巢功能及周期性變化下丘腦-垂體-卵巢軸的相互關系月經周期子宮內膜及其他生殖器官的周期性變化其他內分泌腺及前列腺素對女性生殖系統的影響月經期分泌期增殖期月經期第三章女性生殖系統生理第十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日第三節月經周期生理及調節第三章女性生殖系統生理中樞生殖調節激素第二十頁，共八十八頁，2022年，8月28日下丘腦

下丘腦：HPOA的啟動中心下丘腦弓狀核神經細胞分泌促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasinghormone,GnRH）

卵泡刺激素釋放激素（FSH-RH）黃體生成激素釋放激素(LH-RH)經門脈系統進入腺垂體,促進FSH/LH合成呈脈沖式釋放，其頻率與月經周期時相有關受垂體促性腺激素和卵巢激素反饋調節長反饋：卵巢激素短反饋：垂體促性腺素超短反饋：GnRH自身第三章女性生殖系統生理第二十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日腺垂體分泌卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)和泌乳素（PRL）FSH：促使卵泡生長、發育及發熱在LH協同作用下使卵泡分泌雌激素誘導顆粒細胞生成LH受體LH：排卵前1～2日濃度升高，刺激成熟卵泡排卵、維持黃體功能，產生雌孕激素PRL:促進乳汁合成受雌孕激素反饋調節第三章女性生殖系統生理第二十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日卵巢功能

生育功能：產生卵子并排卵內分泌功能：合成并分泌性激素卵巢功能第三章女性生殖系統生理第二十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日卵巢的周期性變化卵泡發育及成熟排卵黃體形成及退化第三章女性生殖系統生理第二十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日第二十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日成熟卵泡HE染色模式圖HE染色第三章女性生殖系統生理第二十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日

卵巢的周期性變化Ⅱ

排卵（ovulation）：卵母細胞和包裹它的卵丘細胞一起被排出的過程

排卵的內分泌調節：血LH/FSH高峰出現卵巢壁生成纖溶酶原激活物

PG和組織胺增多平滑肌纖維收縮排卵時間:下次月經前14天第三章女性生殖系統生理第二十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日腹腔鏡下觀察到的動態排卵過程第三章女性生殖系統生理第二十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日卵巢的周期性變化Ⅲ黃體形成與退化（1）血體期（2）增生期（3）血管形成期（4）成熟黃體：月經22天，直徑1～2cm

（5）退化期：白體期黃體功能：維持14天黃體破裂：急腹癥

黃體形成及退化：第三章女性生殖系統生理第二十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日4、雌孕激素分泌周期性變化雌激素：排卵前高峰；排卵后7～8日高峰孕激素：排卵后7～8日高峰第三章女性生殖系統生理第三十頁，共八十八頁，2022年，8月28日卵巢激素反饋調節雌激素:

卵泡早期：低水平雌激素抑制下丘腦分泌

GnRH(負反饋)

卵泡晚期：高水平雌激素興奮下丘腦分泌

LH-RH(正反饋)

黃體期：協同孕激素對下丘腦負反饋孕激素:

排卵前：低水平孕激素增強雌激素正反饋排卵后：高水平孕激素負反饋抑制下丘腦第三章女性生殖系統生理第三十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日第三十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日第三十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日組織學:(1)基底層：無周期性變化，月經期再生修復子宮內膜創面

(2)功能層：受激素調節周期性增生分泌和脫落子宮內膜的組織學變化

(1)增生期(proliferativephase)

(2)分泌期(secretoryphase)

(3)月經期(menstruation)子宮內膜的生化研究子宮內膜的周期性變化第三章女性生殖系統生理第三十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日子宮內膜的組織學變化分泌期secretion時間：15～28天內膜厚度：4～6mm腺體：細胞增大分泌旺盛間質：水腫、疏松動脈：更加螺旋化增生期proliferation時間：5～14天內膜厚度：1～3mm腺體：細胞增多少量分泌間質：增生致密動脈：螺旋化月經期menstruation時間：1～4天內膜：壞死，脫落子宮動脈：痙攣、缺血月經來潮第三章女性生殖系統生理第三十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日卵巢周期子宮周期第三章女性生殖系統生理子宮內膜周期性變化模式圖第三十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日性激素水平與子宮內膜周期性變化第三章女性生殖系統生理第三十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日

第三十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日

功能失調性子宮出血

簡稱：功血（dysfunctionaluterinebleeding,DUB）內外生殖器官及全身無器質性病變調節生殖神經內分泌功能的機制失常引起異常子宮出血

第三十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日［分類］無排卵性功能失調性子宮出血

(anovulatorydysfunctionaluterinebleeding)

多見于青春期和絕經過渡期婦女排卵性月經失調:(ovulatorymenstrualdysfunction)

多見于育齡婦女

第四十頁，共八十八頁，2022年，8月28日下丘腦-垂體-卵巢軸功能調節靶細胞效應異常卵巢不排卵無排卵性功能失調性子宮出血

第四十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日青春期功血在青春期：下丘腦-垂體-卵巢軸激素間的反饋調節尚未成熟大腦中樞對雌激素的正反饋作用存在缺陷FSH呈持續低水平無促排卵性LH高峰形成不排卵第四十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日絕經過渡期功血在絕經過渡期：卵巢功能不斷衰退卵巢對垂體促性腺激素的反應性低下卵泡發育受阻不能排卵第四十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日第四十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日低水平雌激素維持在閾值水平子宮內膜受單一雌激素刺激且無孕酮對抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血無排卵間斷性少量出血，內膜修復慢，出血時間延長內膜增厚但不牢固，易發生急性突破出血，血量洶涌多數生長卵泡退化閉鎖高水平雌激素且維持在有效濃度雌激素水平突然下降，內膜失去激素支持而剝脫出血

第四十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日子宮內膜出血自限機制缺陷組織脆性增加子宮內膜脫落不完全致修復困難血管結構與功能異常凝血與纖溶異常血管舒張因子異常第四十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日子宮內膜病理改變子宮內膜增生癥（endometrialhyperplasia）（1）單純型增生（simplehyperplasia）（2）復雜型增生（complexhyperplasia）（3）不典型增生（atypicalhyperplasia）

第四十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日無排卵型功血病理生理基礎有卵泡發育，可以分泌雌激素，但無排卵，缺乏孕激素；子宮內膜受單純雌激素長期刺激而增殖；當卵泡閉鎖，雌激素水平下降；子宮內膜失去雌激素支持，產生不規則脫落而出血；出血不易停止，易發生繼發性貧血。

第四十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日

［病理生理］子宮內膜增生癥（endometrialhyperplasia）簡單型增生

(simplehyperplasia)復雜型增生

(complexhyperplasia)不典型增生

(atypitalhyperplasia)增生期子宮內膜

(proliferativephaseendometrium)萎縮型子宮內膜

(atrophicendometrium)

第四十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日［臨床表現］子宮不規則出血：月經周期紊亂，經期長短不一，經量不定或增多、甚至大量出血出血期間無腹痛或其他不適繼發貧血大量出血可導致休克第五十頁，共八十八頁，2022年，8月28日異常子宮出血分類月經過多：周期規則，但經期延長（>7日）或經量過多（>80ml）經量過多：周期規則，經期正常，但經量過多子宮不規則出血過多：周期不規則，經期延長，經量過多子宮不規則出血：周期不規則，經期可延長而經量正常月經過頻：月經頻發，周期縮短第五十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日藥物治療-功血：一線治療［治療原則］青春期及生育年齡無排卵性功血：止血、調整周期、恢復排卵絕經過渡期功血：止血、調整周期、減少經量，防止子宮內膜病變

第五十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日1.止血少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：性激素治療8小時內見效24～48小時內出血基本停止96小時以上仍不止血，應考慮更改功血診斷

第五十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日(1）聯合用藥口服避孕藥———青春期和生育年齡無排卵性功血復方低劑量避孕藥：

-出血量不太多的青春期和生育年齡功血患者，連續3～6個周期復方單相口服避孕藥

-急性大出血，且病情穩定：去氧孕烯炔雌醇（媽富隆）、復方醋酸環丙孕酮（達英-35），1-2片/次，1日2-3次止血后3天減量，每3日減1/3至每日1片維持至止血21天。可在雌、孕激素聯合的基礎上，加用雄激素，可加速止血

第五十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日(2）雌激素適應證：

-急性大量出血者：大劑量

-間斷性少量長期出血者：生理替代劑量禁忌證：

-血液高凝狀態者

-血栓性疾病史患者第十七章生殖內分泌疾病

第五十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日

大量雌激素可迅速促進子宮內膜生長，短期修復創面止血，也稱子宮內膜修復法，適用于出血量多、時間長、血紅蛋白小于80g/Lz者。結合雌激素（倍美力）1.25mg/次或戊酸雌二醇（補佳樂）2mg/次，每4-6小時一次，止血3日后減量，每3日減1/3為宜。第五十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日(3）孕激素作用機制：

-

子宮內膜轉化為分泌期

-起藥物性刮宮作用適應證：

-體內已有一定雌激素水平的功血患者，且貧血不嚴重者。第十七章生殖內分泌疾病

第五十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日

孕激素療法也稱子宮內膜脫落法或藥物性刮宮，停藥后短期內即有撤退性出血。炔諾酮5mg/次、，8小時一次，甲羥孕酮8-10mg/日、地屈孕酮10-20mg/日。5-6日后停藥，子宮內膜轉化為分泌期完全脫落達到止血目的。第五十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日(4）雄激素：

-絕經過渡期功血(5）宮內孕激素釋放系統：

-嚴重月經過多-通過在宮腔內放置含孕酮或左炔諾酮宮內節育器，使孕激素在局部直接作用于子宮內膜(6）其他：

-非甾體類抗炎藥物

-止血藥物

第五十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日2.調整月經周期青春期及生育年齡無排卵性功血患者

-恢復正常內分泌功能

-建立正常月經周期對絕經過渡期患者

-控制出血

-預防子宮內膜增生癥

第六十頁，共八十八頁，2022年，8月28日(1）雌、孕激素序貫法：模擬自然月經周期中卵巢內分泌變化雌、孕激素序貫應用子宮內膜發生相應變化，引起周期性脫落。51015211用藥日期610152025人工周期日數出血撤藥性出血停藥雌激素黃體酮10mg/d第六十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日(2）雌、孕激素聯合法：生育年齡功血內源性雌激素水平較高者絕經過渡期低劑量給藥，連服21日，連續3個周期為一個療程。對停藥后仍未能建立正常月經周期者，可重復上述聯合療法

第六十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日(3）后半周期療法：適用于青春期或活檢為增生期內膜功血患者月經周期后半期服用孕激素，連用10日為一周期，共3個周期為一療程101520256周期日期1510用藥日數出血撤藥性出血停藥黃體酮10mg/d

第六十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日3.促排卵青春期：不提倡使用促排卵藥物有生育要求無排卵不孕患者：針對病因促排卵

第六十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日排卵性月經失調經間出血黃體功能不足（lutealphasedefect,LPD）子宮內膜不規則脫落（irregularsheddingofendometrium)圍排卵期出血月經過多

第六十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日有排卵型功血發生于有排卵的婦女，以中年及過渡期較為多見

-月經有周期規律，但在周期不同時期規律地出現異常出血。

-婦科檢查正常有周期性排卵經間出血：圍排卵期出血、經前出血、經期延長。月經過多：月經周期及經期正常，可見于器質性和功能性疾病。多個規律周期每次經量>80ml。

第六十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日有排卵型功血－經間出血發病機制黃體期出血（黃體不健）

-黃體期孕激素分泌不足

-黃體過早衰退（月經周期縮短）

-子宮內膜分泌反應不良黃體期縮短卵泡期出血（黃體萎縮不全）

-黃體發育良好

-萎縮過程延長（月經周期正常，但經期延長）

-子宮內膜不規則脫落圍排卵期出血

-排卵前血內雌激素水平下降過

-內膜對雌激素波動過度敏感

-一批發育中的卵泡夭折引起血雌激素波動所致

第六十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日卵巢周期子宮周期第三章女性生殖系統生理子宮內膜周期性變化模式圖第六十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日黃體不健治療促進卵泡發育卵泡期使用低劑量雌激素，協同FSH促進優勢卵泡發育氯米芬：與內源性雌激素受體競爭性結合促使垂體釋放FSH和LH，月經第5天口服50mg連服5天促進月經中期LH峰形成

在監測到卵泡成熟時，使用絨促性素5000-10000單位，以加強月經中期LH排卵峰

第六十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日黃體不健治療黃體功能刺激療法

-基礎體溫上升后隔日肌注HCG1000～2000U，共5次。黃體功能替代療法

-自排卵后開始每日肌注黃體酮10mg，共10～14日合并高催乳激素血癥的治療：

-溴隱亭

第七十頁，共八十八頁，2022年，8月28日黃體萎縮不全治療孕激素通過對下丘腦-垂體-卵巢軸的負反饋作用促使黃體積是萎縮，排卵后或下一次月經前14天口服甲羥孕酮10mg或地屈孕酮10mg，連服10日無生育要求者可口服避孕藥絨促性素用法同黃體功能不足排卵期出血：規律口服避孕藥第七十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日月經過多的治療藥物治療（一線治療）要求避孕者內膜萎縮治療左訣諾孕酮宮內釋放系統（曼月樂）孕激素內膜萎縮法無避孕要求或不愿激素治療者止血藥（如妥塞敏）

手術治療（二線治療）無生育要求者宮腔鏡內膜去除治療子宮切除手術子宮動脈栓塞術

第七十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日目前常用性激素類藥物第七十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日第七十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日戊酸雌二醇: 商品名補佳樂?，即雌二醇的戊酸酯 長效雌二醇衍生物天然雌激素類制劑第七十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日補佳樂?天然雌二醇的來源原料1：谷固醇，膽固醇

來源于大豆的加工薯蕷皂苷元

來源于大豆和薯蕷1.HarnmannBWetal.GynecolEndocrinal8(1994)101-107大豆薯蕷第七十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日補佳樂?的化學結構微粒化及酯化的雌二醇OHOO戊酸雌二醇在雌二醇的17位加上了戊酸酯溶解更迅速，吸收更好在體內平穩轉換，對肝臟的影響小，副反應更少通用名稱：戊酸雌二醇片商品名稱：補佳樂?Progynova17第七十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日補佳樂?的代謝過程E2VE2VCO2E1E3H2O

補佳樂進入人體以后，在一系列酶的作用下，水解成為17-雌二醇和戊酸；

17-雌二醇在肝臟轉化為雌酮，雌酮代謝為雌三醇；戊酸代謝為二氧化碳和水，排出體外;

因此，補佳樂進入人體后可以立即變為人體雌二醇，然后按照人體自身雌二醇的典型途徑進行代謝.第七十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日補佳樂?——臨床相關疾病中的應用子宮切除術后，雌激素補充輔助生育技術（IVF）絕經期的激素補充治療人流(藥流）、宮腔粘連術后內膜修復功血－快速止血其它－低雌激素性閉經－回奶－子宮內膜異位癥治療后的“反向添加”療法－稽留流產－絕經后取環－包皮環切術第七十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日達呋通------地屈孕酮

天然孕激素10mg/片第八十頁，共八十八頁，2022年，8月28日地