臨床微生物檢驗(yàn)質(zhì)量控制要求更多相關(guān)文章 時(shí)間:2006-6-14,點(diǎn)擊上海市臨床檢驗(yàn)中心婁崢葛平200052臨床微生物檢驗(yàn)是人體的各種物質(zhì)進(jìn)行微生物學(xué)檢驗(yàn)，為臨床診斷和治療提供依據(jù)。整個(gè)檢驗(yàn)過(guò)程包括病人樣品的采集、運(yùn)送、處理，樣品中致病微生物的分離、培養(yǎng)、鑒定，藥物敏感試驗(yàn)，出具檢驗(yàn)報(bào)告。為了保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確無(wú)誤，應(yīng)對(duì)分析前、分析中、分析后三個(gè)階段實(shí)行全面質(zhì)量管理。質(zhì)量控影響分析中階段的因素很多，現(xiàn)就其主要因素和我們采取的質(zhì)量控制要求分析如下：一、人員的資格及操作熟練程度由于臨床微生物檢驗(yàn)的所有試驗(yàn)都是中度或高度復(fù)雜的試驗(yàn)，其特點(diǎn)為①不能完全脫離手工；②以定性試驗(yàn)為主；③主觀判斷機(jī)會(huì)較多。在操作過(guò)程的每一個(gè)環(huán)節(jié)都會(huì)出現(xiàn)變化，因而人的資歷、專(zhuān)業(yè)經(jīng)驗(yàn)、檢驗(yàn)?zāi)芰Α⒉僮魇炀毘潭扔葹橹匾LIA88實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)人員應(yīng)經(jīng)過(guò)訓(xùn)練，能進(jìn)行檢驗(yàn)，并有標(biāo)本收集、合理使用儀器以及評(píng)價(jià)檢驗(yàn)結(jié)果有效性的能力；高度復(fù)雜實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)人員必須是檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)的學(xué)士、碩士或博士，是有資格的、接受過(guò)培訓(xùn)并能進(jìn)行相應(yīng)檢驗(yàn)的人員。國(guó)內(nèi)對(duì)不同技術(shù)職稱(chēng)人員提出的要求是高級(jí)職稱(chēng)人員應(yīng)掌握國(guó)內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)，及時(shí)了解專(zhuān)業(yè)發(fā)展的前沿狀況，獨(dú)立解決重大關(guān)鍵性技術(shù)問(wèn)題，有較強(qiáng)的處理復(fù)雜工作的能力，能正確解釋檢驗(yàn)結(jié)果的臨床意義，組織參與危重病人搶救，參與會(huì)診、技術(shù)咨詢(xún)、儀器試劑的選擇和論證；中級(jí)人員應(yīng)熟悉同內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)，及時(shí)了解專(zhuān)業(yè)發(fā)展的前沿狀況，獨(dú)立解決一些關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題，有處理復(fù)雜工作的能力，能正確解釋檢驗(yàn)結(jié)果的臨床意義，參與危重病人搶救、會(huì)診、技術(shù)咨詢(xún)；初級(jí)人員應(yīng)了解國(guó)內(nèi)先進(jìn)技術(shù)、專(zhuān)業(yè)發(fā)展的前沿狀況，在上級(jí)人員指導(dǎo)下解決一般技術(shù)問(wèn)題，能正確解釋檢驗(yàn)結(jié)果的臨床意義，參與技術(shù)咨詢(xún)。以測(cè)試他們的檢驗(yàn)?zāi)芰安僮魇炀毘潭取？己说姆绞接卸喾N，一種是明確地告訴操作人員，讓其有思想準(zhǔn)備；另一種是不通知對(duì)方，將考核樣品混同日常檢驗(yàn)樣品作為常規(guī)工作。考核內(nèi)容可針對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)接受新的專(zhuān)業(yè)理論，學(xué)習(xí)新的專(zhuān)業(yè)技術(shù)、掌握新型儀器的操作使用和維護(hù)，不斷提高檢驗(yàn)水平。二、操作手冊(cè)(作業(yè)指導(dǎo)書(shū))實(shí)驗(yàn)室應(yīng)具備一本包括所有檢驗(yàn)項(xiàng)目操作方法與質(zhì)控方法的操作手冊(cè)，由高年資人員編寫(xiě)。不同級(jí)別的醫(yī)院應(yīng)根據(jù)各自實(shí)驗(yàn)室的條件與所開(kāi)展項(xiàng)目，制定切合實(shí)際的操作手冊(cè)。編寫(xiě)時(shí)盡可能參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、地方標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)內(nèi)外參考文獻(xiàn)中的相應(yīng)部分，使方法標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。操作手冊(cè)生成后應(yīng)經(jīng)室主任批準(zhǔn)簽字，注明日期，并放置在工作場(chǎng)所，以便翻閱。手冊(cè)中任何改變均應(yīng)有科主任批準(zhǔn)簽字注明日期。一旦科室領(lǐng)導(dǎo)更換應(yīng)由現(xiàn)科室主任批準(zhǔn)簽字，注明日期。停止使用的操作手冊(cè)副本應(yīng)保留二年后再予銷(xiāo)毀。作為臨床微生物檢驗(yàn)操作手冊(cè)至少應(yīng)包括以下內(nèi)容：(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)質(zhì)控控制，(9)實(shí)驗(yàn)室管理的各項(xiàng)規(guī)章制度(生物安全制度、內(nèi)務(wù)管理制度、樣品管理制度等)。三、儀器設(shè)備的質(zhì)控臨床微生物實(shí)驗(yàn)室最常用的儀器設(shè)備是光學(xué)顯微鏡、溫箱、二氧化碳培養(yǎng)箱、冰箱與低溫冰箱、壓力蒸汽滅菌器等。這些儀器設(shè)備的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。儀器設(shè)備名稱(chēng)控制標(biāo)準(zhǔn)儀器設(shè)備名稱(chēng)控制標(biāo)準(zhǔn)允許范圍監(jiān)控方法和頻率每年4光學(xué)顯微鏡壓力蒸汽滅菌器121℃≥121℃每周用嗜熱芽孢菌或每次用化學(xué)方法測(cè)試滅菌效果培養(yǎng)箱35℃±1℃試每天觀察記錄溫度二氧化碳培養(yǎng)菌每天觀察記錄溫度和溫度35℃±1℃二氧化碳濃度氣體5%-10% <10%冰箱每天觀察記錄溫度冷藏室4℃±2℃冷凍室-5℃±1℃低溫冰箱-20℃±5℃每天觀察記錄溫度使用時(shí)觀察并記錄溫度、壓力，隨著醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)科的不斷發(fā)展，許多自動(dòng)化儀器和微量生化反應(yīng)系統(tǒng)相繼進(jìn)入微生物實(shí)驗(yàn)室。給細(xì)菌、真菌的培養(yǎng)、鑒定與藥敏試驗(yàn)帶來(lái)快速準(zhǔn)確的結(jié)果。對(duì)于這些儀器設(shè)備的質(zhì)量控制，可根據(jù)廠商說(shuō)明書(shū)推薦的方法去做，確保測(cè)試系統(tǒng)的靈敏度和精密度。四、培養(yǎng)基的質(zhì)量控制用于各種臨床標(biāo)本中微生物分離、鑒定的培養(yǎng)基種類(lèi)很多。以前，都由實(shí)驗(yàn)室自配，現(xiàn)在已有成品供應(yīng)。無(wú)論成品培養(yǎng)基還是自制培養(yǎng)基，其質(zhì)量好壞直接影響微生物檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，因此必須對(duì)培養(yǎng)基作以下三方面質(zhì)控。．一般性狀培養(yǎng)基的一般性狀包括外觀、厚度、pH值等。剛配制的液體培養(yǎng)基，其外觀應(yīng)透明、清亮、無(wú)混濁、無(wú)沉淀，顏色符合要求。新鮮的固體培養(yǎng)基應(yīng)具有特定的顏色，表面濕潤(rùn)但無(wú)水汽、平整、光潔無(wú)凹坑和氣泡。整塊平板厚薄均勻，一般厚度在3mm，但MH平板的厚度不得小于4mm。斜面的長(zhǎng)度不得超過(guò)試管長(zhǎng)度的2／3。應(yīng)經(jīng)常觀察貯存培養(yǎng)基的質(zhì)量是否合格。若試管內(nèi)液體培養(yǎng)基液面降低，表明水分蒸發(fā)，培養(yǎng)基濃縮。當(dāng)固體培養(yǎng)基發(fā)生顏色改變，表面干燥，出現(xiàn)裂紋或邊緣的瓊脂與平板或試管分離時(shí)，應(yīng)不再使用。培養(yǎng)基的pH是細(xì)菌生長(zhǎng)的重要條件之一，一般而言合格培養(yǎng)基的pH應(yīng)在規(guī)定值上下0.2的范圍內(nèi)。．無(wú)菌試驗(yàn)新制備的培養(yǎng)基要按批號(hào)隨機(jī)抽取一定數(shù)量的樣品作無(wú)菌試驗(yàn)。對(duì)于壓力蒸氣滅菌后傾注的固體培養(yǎng)基，抽樣后放35℃±124-48h；滅菌后經(jīng)無(wú)菌操作分裝的液體培養(yǎng)基要全部放入35℃±1℃溫箱內(nèi)培養(yǎng)24h；對(duì)有些無(wú)需高壓滅菌只需煮沸消毒的選擇性培養(yǎng)基要取部分瓊24h備過(guò)程中已受雜菌污染，除了尋找原因外，應(yīng)不再使用。．細(xì)菌生長(zhǎng)試驗(yàn)所有的培養(yǎng)基在使用前除了做無(wú)菌試驗(yàn)外還必須做細(xì)菌生長(zhǎng)試驗(yàn)以測(cè)定培養(yǎng)基性能是否符合要求。要用已知的標(biāo)準(zhǔn)菌株按照NCCLS2種：一種是已知的可在某種培養(yǎng)基上生長(zhǎng)并產(chǎn)生典型生物學(xué)性狀的，對(duì)培養(yǎng)基中的某種物質(zhì)產(chǎn)生陽(yáng)性反應(yīng)的菌株；另2出10種常用固體培養(yǎng)基的質(zhì)量鑒定標(biāo)準(zhǔn)及所需標(biāo)準(zhǔn)菌株。無(wú)論是廠家的成品培養(yǎng)基還是實(shí)驗(yàn)室自制的培養(yǎng)基，都應(yīng)經(jīng)過(guò)上述三方面的檢驗(yàn)才能證實(shí)其質(zhì)量是否合格。廠家應(yīng)將所做的試驗(yàn)內(nèi)容形成書(shū)面的質(zhì)量鑒定送交客戶(hù)保存。實(shí)驗(yàn)室自行配制過(guò)程中應(yīng)對(duì)上述鑒定內(nèi)容有明確記載。此外還應(yīng)對(duì)培養(yǎng)基配制原料的性狀、批號(hào)、失效期以及配制過(guò)程各個(gè)環(huán)節(jié)的操作形成記錄。表212種常用培養(yǎng)基的質(zhì)量鑒定表212種常用培養(yǎng)基的質(zhì)量鑒定培養(yǎng)基名稱(chēng)血平板質(zhì)控菌株金黃色葡萄球菌ATCC25923鑒定標(biāo)準(zhǔn)中度到大量生長(zhǎng)化膿性鏈球菌19615生長(zhǎng)，β-溶血肺炎鏈球菌6305生長(zhǎng)，α溶血大腸埃希菌25922生長(zhǎng)巧克力平板流感嗜血桿菌10211生長(zhǎng)腦膜炎奈瑟菌13090生長(zhǎng)淋病奈瑟菌43096生長(zhǎng)伊紅美藍(lán)平板鼠傷寒沙門(mén)菌14028生長(zhǎng)，無(wú)色到琥珀色菌落大腸埃希菌25922生長(zhǎng)，藍(lán)黑菌落，金屬光澤糞腸球菌29212部分抑制麥康凱平板大腸埃希菌25922生長(zhǎng)，紅色菌落奇異變形桿菌12453生長(zhǎng)，無(wú)色菌落，遷徒現(xiàn)象部分抑制鼠傷寒沙門(mén)菌14028生長(zhǎng)，無(wú)色菌落糞腸球菌29212部分抑制SS平板鼠傷寒沙門(mén)菌14028生長(zhǎng)，無(wú)色菌落，有或無(wú)黑心福氏志賀菌12022生長(zhǎng)，無(wú)色菌落糞腸球菌29212全部抑制大腸埃希菌25922部分或全部抑制TCBS平板霍亂弧菌9459生長(zhǎng)，黃色菌落副溶血弧菌17802生長(zhǎng)，藍(lán)色菌落大腸埃希菌25922部分或全部抑制營(yíng)養(yǎng)瓊脂平板福氏志賀菌12022中度到大量生長(zhǎng)沙保弱平板白色念珠菌10231生長(zhǎng)大腸埃希菌25922部分或全部抑制羅氏培養(yǎng)基結(jié)核分枝桿菌H37Rａ25177生長(zhǎng)大腸埃希菌25922部分或全部抑制淋病選擇性淋病奈瑟菌43096生長(zhǎng)培養(yǎng)基奇異變形桿菌43071部分抑制表皮葡萄球菌12228部分抑制五.試劑質(zhì)控臨床微生物實(shí)驗(yàn)室常用的試劑包括染色液、診斷血清以及各種生化反應(yīng)試劑等。染色液質(zhì)控細(xì)菌室最常用的染色液是革蘭染色液和抗酸染色液。對(duì)自制的染色液，要求將整個(gè)配制過(guò)程的操作步驟形成記錄并保存。配好的染色液應(yīng)貼上寫(xiě)有染色液名稱(chēng)、配制日期、配制人的標(biāo)簽。初次使用時(shí)必須用革蘭陽(yáng)性球菌和革蘭陰性桿菌標(biāo)準(zhǔn)株作質(zhì)量鑒定，以證實(shí)染色液配制無(wú)誤。商品化染色液應(yīng)(ATCC25923)(ATCC25922)作革蘭染色液的室內(nèi)質(zhì)控。用結(jié)核分枝桿菌H37Ra(ATCC25177)染色液應(yīng)不再使用。常用生化試劑的質(zhì)控對(duì)這些試劑的質(zhì)控要求見(jiàn)表3。此外應(yīng)注意在用試劑在貯存時(shí)的避光、冷藏等要求，保證試劑的穩(wěn)定性。不要使用過(guò)期的試劑。診斷血清的質(zhì)控血清效價(jià)、透明度與色澤。初次使用時(shí)應(yīng)注意：工作濃度并與原用的診斷血清對(duì)照比較后再用于病人樣品的測(cè)試。試驗(yàn)中應(yīng)注意無(wú)菌操作，避免細(xì)菌污染。要經(jīng)常檢查貯存在4℃冰箱中的各種血清，3個(gè)月對(duì)血清進(jìn)行一次質(zhì)控。不要使用過(guò)期的血清。表3常用試劑的質(zhì)量鑒定試劑名稱(chēng)試劑名稱(chēng)陽(yáng)性對(duì)照菌種陰性對(duì)照菌種監(jiān)控頻率凝固酶血漿金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌每天桿菌肽A群鏈球菌B群鏈球菌每周Optochin紙片肺炎鏈球菌每周10%去氧膽酸鈉肺炎鏈球菌每周三氯化鐵（馬尿酸鈉試驗(yàn)）B群鏈球菌A群鏈球菌每次過(guò)氧化氫金黃金葡萄球菌A群鏈球菌每天氧化酶銅綠假單胞菌大腸埃希菌每天甲基紅試劑大腸埃希菌產(chǎn)氣腸桿菌每周VP試劑產(chǎn)氣腸桿菌大腸埃希菌每周三氯化鐵（苯丙氨酸脫氫酶試驗(yàn)）奇異變形桿菌大腸埃希菌每周“X”因子條狀物嗜沫嗜血桿菌副流感嗜血桿菌每周“X”因子條狀物副流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌每周“X+V”因子條狀物流感嗜血桿菌副流感嗜血桿菌每周芽管血清白色念珠菌熱帶念珠菌每次六、抗微生物藥物敏感試驗(yàn)的質(zhì)控藥物敏感試驗(yàn)是臨床微生物檢驗(yàn)的重要步驟之一。其結(jié)果正確與否涉及治療效果的好壞，病人住院時(shí)間的長(zhǎng)短及其對(duì)服務(wù)質(zhì)量是否滿(mǎn)意。常用的試驗(yàn)方法有紙片法和稀釋法。影響藥敏試驗(yàn)的因素很多，如0.5號(hào)麥?zhǔn)蠞岫葮?biāo)準(zhǔn)管未搖勻或變質(zhì)；接種的菌懸液太淡或太濃；紙片在取用或貯存的過(guò)程中失效；MH培養(yǎng)基的質(zhì)量不合格；平板孵育的時(shí)間、溫度、氣體偏離標(biāo)準(zhǔn)；操作人員的技術(shù)不夠熟練等，這些影響因素均可通過(guò)藥敏試驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。藥敏試驗(yàn)的室內(nèi)質(zhì)控開(kāi)始時(shí)必須建立一個(gè)質(zhì)控系統(tǒng)。在滿(mǎn)足上述條件后，用各種藥物與標(biāo)準(zhǔn)菌株配成不同組合，同一組合測(cè)連續(xù)30dMIC30個(gè)數(shù)3應(yīng)立即查找原因。找到原因后連續(xù)做5d5d數(shù)據(jù)均在控，說(shuō)明原因已找到，可改為每周5d數(shù)據(jù)中出現(xiàn)一個(gè)數(shù)據(jù)失控說(shuō)明尚未找到真正的原因，應(yīng)繼續(xù)查找。在恢復(fù)每周質(zhì)控30d質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)支持。質(zhì)控系統(tǒng)包括：(1)經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)，掌握藥敏試驗(yàn)操作方法的人員；(2)要有標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，其中包括藥敏試驗(yàn)方法、標(biāo)準(zhǔn)菌株種類(lèi)及應(yīng)用、藥敏試驗(yàn)的質(zhì)控方法及允許范圍、藥物種類(lèi)選擇與判斷標(biāo)準(zhǔn)等；(3)有試驗(yàn)所需的質(zhì)控菌株(藥物敏感試驗(yàn)中所需標(biāo)準(zhǔn)菌株名稱(chēng)與實(shí)際應(yīng)用見(jiàn)表4)；(4)使用質(zhì)量合格的消耗性檢驗(yàn)材料；(5)儀器設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常控制標(biāo)準(zhǔn)在允許范圍內(nèi)。質(zhì)控系統(tǒng)健全后即可對(duì)外作相應(yīng)檢驗(yàn)。一旦發(fā)現(xiàn)藥敏質(zhì)控試驗(yàn)數(shù)據(jù)失控時(shí)，不應(yīng)對(duì)外發(fā)藥敏試驗(yàn)MH0.5室內(nèi)質(zhì)控。在能力比對(duì)試驗(yàn)中，檢測(cè)待檢菌藥物敏感性的同時(shí)應(yīng)作質(zhì)控試驗(yàn)。表4NCCLS的M2-A6與M7-A4文件中推薦的質(zhì)控菌株菌名標(biāo)準(zhǔn)菌株編號(hào)用途大腸埃希菌ATCC25922用于腸桿菌科細(xì)菌藥敏試驗(yàn)的質(zhì)控大腸埃希菌ATCC35218用于β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥的質(zhì)控金黃色葡萄球菌ATCC25923用于葡萄球菌屬或腸球菌屬細(xì)菌藥敏試驗(yàn)（紙片法）的質(zhì)控金黃色葡萄球菌ATCC29213用于葡萄球菌屬或腸球菌屬細(xì)菌藥敏試驗(yàn)（稀釋法）的質(zhì)控銅綠假單胞菌ATCC27853用于銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌的藥