小兒外科急腹癥的

診斷和處理

奉節(jié)縣人民醫(yī)院小兒外科

一、概述外科急腹癥，系指患者以急性腹痛為最先的或主要的癥狀，發(fā)病急驟，病情嚴重，如不及時治療（常需以手術為主要治療手段）往往可危及生命的若干腹內病變。如何搞好急腹癥教學（或繼續(xù)醫(yī)學教育）、培養(yǎng)科學性臨床思維、克服思維偏差、進一步提高臨床診治水平是一個十分重要的臨床課題。小兒外科急腹癥特點：①起病急、病情重且發(fā)展迅速、變化快②病因復雜、涉及學科廣③患兒不合作④易導致誤診，給患兒帶來不必要的痛苦，嚴重者影響患兒的生長發(fā)育，甚至危及生命。因此，身處第一線的醫(yī)師責任非常重大，必須于短時間內安排好各種檢查，要熟練掌握小兒外科急腹癥診斷和處理的理論和實踐，診治要求及時、準確，并予以正確治療，防誤診、漏診及誤治，從而改善預后。㈠腹痛的分類與臨床特點

腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護性防御反應的警戒信號。⒈按神經(jīng)支配、傳導途徑不同分類：

軀體性腹痛：腹部脊神經(jīng)受刺激

內臟性腹痛：內臟神經(jīng)受刺激

感應性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）：內臟發(fā)生病變時常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應性腹痛。這一感覺過敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶（Head’sZones）。⒉軀體性腹痛的特點：

⑴痛閾較低、痛覺敏感

⑵疼痛常伴有腹膜刺激征

⑶定位明確

⑷植物神經(jīng)反射缺如或少見

⑸體格檢查特點是肌緊張、反跳痛⒊內臟性腹痛的特點：

⑴痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎癥、缺血、牽拉敏感

⑵疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊

⑶疼痛性質和程度與臟器結構有關

⑷疼痛部位與臟器胚胎起源有關

⑸常伴有植物神經(jīng)反射

（是一種內臟功能失調的綜合征。包括循環(huán)系統(tǒng)功能、消化系統(tǒng)功能或性功能失調的癥狀，多由心理社會因素誘發(fā)人體部分生理功能暫時性失調，神經(jīng)內分泌出現(xiàn)相關改變而組織結構上并無相應病理改變的綜合征）

⑹體格檢查特點為壓痛或深壓痛㈡小兒腹痛有其自身的臨床特點：小兒腹痛隨年齡大小而有不同的表現(xiàn)。⒈新生兒機體反應差，雖有嚴重的腹內臟器病變，但往往不表現(xiàn)腹痛，而僅出現(xiàn)頑固性腹脹和頻繁的嘔吐。⒉嬰幼兒多無自述腹痛能力，更不能確切陳述腹痛的性質、部位及其演變過程，僅以其表現(xiàn)可被家長及醫(yī)生理解為腹痛，如陣發(fā)性或持續(xù)性的哭吵、兩下肢蜷曲、煩躁不安、面色蒼白、出汗、拒食甚或精神萎靡。

⒊年長兒腹痛時?？摁[或轉輾不安，雙下肢向腹部屈曲，手護腹部，而對腹痛性質、經(jīng)過常常描述不確切，定位能力差。對腹痛病兒的正確診斷，有賴于醫(yī)生詳詢病史，耐心觀察腹痛情況，仔細全面地進行檢查，方能及時做出正確的診斷和處理。

二、病因（一）兒內科疾?、备箖燃膊。焊篂a病、急性胃腸炎、過敏性腸炎、小腸結腸炎、細菌性痢疾、腸痙攣、腸及膽道蛔蟲癥、腸系膜淋巴結炎、胃及十二指腸潰瘍、急慢性肝炎、急慢性胰腺炎、尿路感染等。⒉腹外疾病?。孩藕粑到y(tǒng)統(tǒng)疾?。荷仙虾粑栏懈腥?、扁桃桃體炎、大大葉性肺炎炎、急性胸胸膜炎⑵心血管疾疾?。杭毙孕孕牧λソ呓?、心包炎炎、心肌炎炎⑶神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)疾?。豪呃唛g神經(jīng)痛痛、腹型癲癲癇⑷代謝性疾疾?。旱脱前Y、糖糖尿病、尿尿毒癥、卟卟啉?、蓚魅静。海簜?、流流行性腦脊脊髓膜炎⑹中毒：食食物、毒物物、慢性鉛鉛中毒⑺敗血癥⑻帶狀皰疹疹⑼變態(tài)反應性性疾病：過敏性紫癜癜、蕁麻疹、、哮喘（二）兒外外科疾病⒈急性闌尾炎炎、美克爾爾憩室炎并并發(fā)穿孔、、梗阻，胃胃和十二指指腸潰瘍合合并穿孔、、原發(fā)性或或繼發(fā)性腹腹膜炎⒉腸套疊、嵌嵌頓性腹股股溝斜疝、、急性腸扭扭轉、各種種原因所致致的機械性性腸梗阻⒊泌尿道結石石⒋肝破裂、脾脾破裂⒌卵巢囊腫扭扭轉⒍肝膿腫、膈膈下膿腫⒎先天性消消化道畸形形：如先天性膽總總管囊腫、、先天性腸腸旋轉不良良、先天性性腸閉鎖和和狹窄、腹腹裂、先天天性胃壁缺缺損、胎糞糞性腹膜炎炎、先天性性無肛等。。臍膨膨出出腹裂裂三、、小小兒兒外外科科急急腹腹癥癥的的診診斷斷方方法法急腹腹癥癥的的診診斷斷原原則則和和要要求求：：“穩(wěn)、準、快”貫穿穿整整個個診診斷斷過過程程“三定定”定位位診診斷斷定性性診診斷斷定因因診診斷斷培養(yǎng)養(yǎng)急急腹腹癥癥臨臨床床診診斷斷思思維維，，應應從從關關鍵鍵三三點點著著手手：：⑴急急腹腹癥癥與與內內科科急急性性腹腹痛痛的的判判斷斷⑵““一一元元化化””解解釋釋所所出出現(xiàn)現(xiàn)的的癥癥候候群群⑶定位、、定性、、定因診診斷所有診斷斷、鑒別別診斷均均建立在在：⑴詳細詢詢問病史史⑵全面體體格檢查查⑶合理綜綜合分析析的基礎礎之上㈠詳細細、正確確地采集集病史。。病史對小小兒急腹腹癥的診診斷極為為重要，，既要真真實又要要全面，，重點放放在腹痛痛和消化化道癥狀狀上，特特別應了了解以下下幾點：：⒈小兒外科科急腹癥的的年齡特點點：⑴新生兒期期：先天性性胃腸道、、腹壁發(fā)育育畸形，如如先天性腸腸旋轉不良良、先天性性腸閉鎖和和狹窄、腹腹裂、先天天性無肛等等⑵4個月～～2歲：急急性腸套疊疊、腹股溝溝斜疝嵌頓頓等⑶2歲～學學齡前：闌闌尾炎、腸腸蛔蟲癥、、腹部外傷傷⑷較大兒童童：闌尾炎炎、胰腺炎炎、膽囊炎炎、膽石癥癥、腸和膽膽道蛔蟲癥癥、腸系膜膜淋巴結炎炎、大葉性性肺炎、腹腹型癲癇、、過敏性紫紫癜、腹部部外傷等。。⒉發(fā)病情況況：包括發(fā)發(fā)病的誘因因，起病的的緩急，癥癥狀出現(xiàn)的的先后主次次和演變過過程等。⒊腹痛部位位：一般來來說，起病病時最先疼疼痛和疼痛痛最顯著的的部位，多多半即病變變所在部位位，根據(jù)臟臟器的解剖剖部位，可可以做出病病變所在部部位的初步步判斷，應應注意以下下幾種情況況：⑴轉移性性腹痛，如如闌尾炎的的腹痛可始始于上腹部部或臍周，，然后轉移移至右下腹腹。⑵異位內內臟引起的的腹痛，如如異位闌尾尾炎可引起起上腹部疼疼痛，甚至至左上腹部部、左下腹腹部疼痛。。⑶放射性性疼痛：由于內臟病病變，因神神經(jīng)支配的的關系，受受刺激的內內臟神經(jīng)末末梢沖動在在脊髓的相相應體表部部位出現(xiàn)疼疼痛，常見見的有：①急性膽膽囊炎及膽膽管炎可放放射至右肩肩部；②急性胰胰腺炎可放放射至左腰腰部；③腎及輸輸尿管結石石可放射至至同側腹部部；④右下葉葉肺炎、胸胸膜炎、心心肌梗塞可可向同側上上腹部放射射。⑷可按小小兒腹痛發(fā)發(fā)作部位，，分為以下下幾種類型型：①上腹痛痛：消化性潰瘍瘍、急慢性性胃炎、急急性胰腺炎炎、胸膜炎炎、大葉性性肺炎、膽膽道蛔蟲癥癥等。②右上腹腹痛：膽總管囊腫腫、膽囊炎炎、膽石癥癥、尿石癥癥、膽道蛔蛔蟲癥。③左上腹痛痛：多為脾臟創(chuàng)傷傷等。④臍周圍痛痛：多為小腸病變變，如腸蛔蟲蟲癥、腸痙攣攣、急慢性腸腸炎、過敏性性紫癜等，但但小嬰兒通常常不管何處痛痛，都指向臍臍部。⑤右下腹痛痛：急性闌尾炎、、腸系膜淋巴巴結炎、腸結結核、尿尿路感染、卵卵巢腫瘤扭轉轉等。⑥左下腹痛痛：多為痢疾、糞糞便堵塞、乙乙狀結腸扭轉轉等。⒋腹痛的性質質：往往表示病變變的不同性質質，在鑒別病病變上有重大大意義。⑴持續(xù)性鈍鈍痛或隱痛：：一般是炎癥或或出血刺激腹腹膜的表現(xiàn)。。⑵陣發(fā)性絞絞痛：一般是管腔阻阻塞或括約肌肌痙攣收縮的的結果，而根根據(jù)絞痛發(fā)作作頻度和劇烈烈程度，有時時還可反映出出梗阻的性質質（單純性或或絞窄性）和和梗阻的程度度（完全性或或不完全性））。⑶既有持續(xù)續(xù)性腹痛又有有陣發(fā)性加劇劇：多表示炎癥與與梗阻并存。。絞窄性腸梗梗阻在臨床上上一般先有梗梗阻性的陣發(fā)發(fā)性絞痛，至至發(fā)生血運障障礙后轉為持持續(xù)性疼痛而而又陣發(fā)性加加劇。⒌腹痛程度：：⑴一般來說，，腹痛程度反反映了腹內病病變的輕重，，但不同的病病人對疼痛的的敏感程度也也有所不同，，如某些功能能性病變的腹腹痛可以表現(xiàn)現(xiàn)得比較劇烈烈。⑵此外，不同同病因所引起起的腹痛程度度也有所區(qū)別別。①一般炎癥引引起的疼痛較較輕，表現(xiàn)為為持續(xù)性脹痛痛，患者多能能忍受；②管腔梗阻的的絞痛多較劇劇烈，病人常常滿床翻滾，，如膽道蛔蟲蟲癥呈陣發(fā)性性鉆頂痛；③胃十二指腸腸潰瘍穿孔常常呈突發(fā)性而而劇烈的刀割割樣疼痛；④急性胰腺炎炎引起的腹痛痛有時非常劇劇烈，可能導導致休克，但但病人多寧愿愿平臥或側臥臥、俯臥而不不敢多動。⒍伴隨的消化化道癥狀：因患兒不能用用言語或不能能準確用言語語表達其病變變情況或疼痛痛所在，其體體征也不如成成年患者表現(xiàn)現(xiàn)明確，故其其診斷主要依依靠一般的臨臨床分析，包包括：⑴惡心、嘔吐吐情況：①須明確其嘔嘔吐是乳汁不不能下咽而立立即引起的回回奶，還是咽咽下后隔一段段時間發(fā)生的的噴射性嘔吐吐；②其嘔吐物是是否含有膽汁汁、糞汁、血血液等；⑵腹脹現(xiàn)象：：患兒是否有腹腹脹，其腹脹脹僅限于上腹腹部還是累及及全腹，有無無腹壁靜脈顯顯露、腹壁紅紅腫現(xiàn)象。食食后嘔吐時間間越早，梗阻阻部位越高，，其腹脹程度度較輕；梗阻阻部位越低，，其食后嘔吐吐間隔時間越越長，而腹脹脹越嚴重，甚甚至累及全腹腹部。⑶大便情況：：患兒是否有過過胎便，第一一次排出胎便便距出生的時時間；注意大大便的性狀及及顏色。果醬樣血便是是小兒腸套疊疊的特征急性出血性壞壞死性小腸炎炎則排出帶腐腐肉臭的紅豆豆湯樣便。腹痛發(fā)作后停停止排便、排排氣，可能是是機械性腸梗梗阻。需綜合全面的的材料分析，，動態(tài)觀察病病情變化，及及時撲捉新的的信息。⒎伴隨的其他他癥狀：⑴如腹痛伴發(fā)發(fā)熱，咳嗽則則為呼吸系統(tǒng)統(tǒng)疾病⑵伴尿頻、尿尿痛、血尿或或膿尿者，多多為泌尿系統(tǒng)統(tǒng)疾患，但闌闌尾膿腫也可可有尿路刺激激癥狀或里急急后重等腸道道刺激癥狀，，須注意鑒別別。⑶伴黃疸者多多系肝膽疾病病。⑷急性腹痛伴伴中毒性休克克多見于胃腸腸道穿孔、急急性壞死性腸腸炎、急性胰胰腺炎、卵巢巢囊腫扭轉等等。㈡仔細、耐耐心體檢：體檢對疾病的的診斷有著十十分重要的意意義，腹部檢檢查對急腹癥癥的診斷具有有決定性價值值，要多次反反復對比進行行。⒈全身情況況：生命體征征監(jiān)測，有無無脫水、休克克等表現(xiàn)，有有無心肺病變變的表現(xiàn)，有有無黃疸（肝肝膽疾?。?、、結膜蒼白（（出血性疾病?。⑵ふ睿ǎ餍行阅X脊脊髓膜炎、敗敗血癥、過敏敏性紫癜等））。⒉腹部檢查：：對是否有急腹腹癥存在以及及急腹癥屬何何種性質，最最具有診斷和和鑒別的意義義。腹部視、觸、、叩、聽，尤尤其注意腹膜膜刺激征的部位、范圍圍和程度，腹股溝區(qū)的查體，直腸腸指診等。腹部觸診是關關系到能否正正確診斷的重重要環(huán)節(jié)。觸觸診檢查時，，應注意以下下幾點：⑴爭取小兒合合作接受檢查查，嬰幼兒可可利用玩具或或吸奶；年長長兒力求讓患患兒自己用一一個手指，指指明疼痛部位位或范圍；⑵不合作者，，可于啼哭吸吸氣時檢查或或待病兒睡眠眠時進行檢查查；⑶檢查者應態(tài)態(tài)度和藹，手手宜溫暖，動動作輕柔緩慢慢；⑷檢查應由非非疼痛部位開開始，逐漸移移向疼痛部位位，要反復對對比各部位的的反應，找出出壓痛及緊張張部位、范圍圍和程度，可可疑時應反復復檢查，最好好能爭取在小小兒安靜時或或入睡后再次次檢查。應強調三層（輕、中中、重）檢查查法，在施行檢查查中要注意觀觀察實施各種種手法時，患患兒面部表情情、局部是否否拒按、哭叫叫程度是否嚴嚴重。若全腹柔軟，，疼痛部位不不固定，基本本可排除外科科急腹癥。闌闌尾炎，右下下腹有明顯壓壓痛，同時有有反跳痛、肌肌緊張；全腹腹肌緊張伴壓壓痛及反跳痛痛者，提示有有腹膜炎存在在或腹內空腔腔臟器穿孔。。腹內觸及腫塊塊者對疼痛的的診斷有重要要意義。腸套套疊可于右上上腹或臍上方方觸及臘腸樣樣腫物；蛔蟲蟲性腸梗阻，，常在腹痛緩緩解時，于臍臍周觸及不規(guī)規(guī)則的條索狀狀物；急性腸腸系膜淋巴結結炎，有時可可在右下腹觸觸及腫大的淋淋巴結。㈢輔助檢查查⒈化驗：血常常規(guī)、血生化化、血尿淀粉粉酶、肝功能能等。⒉X現(xiàn)檢查：：診斷急腹癥癥的重要手段段。膈下游離離氣體、腸腔腔內氣液平面面或充氣擴大大的腸袢、雙雙泡征（十二二指腸梗阻））、杯狀充盈盈缺損（空氣氣灌腸診斷腸腸套疊）、鋇鋇餐診斷腸旋旋轉不良、鋇鋇灌腸診斷巨巨結腸、結石石陰影（尿路路結石或膽結結石）、右上上腹部或右下下腹部鈣化斑斑塊（胎糞性性腹膜炎）等等。⒊Ｂ超：有無無腹水、結石石、包塊、腸腸梗阻等，腸腸盤旋征（診診斷腸旋轉不不良）、同心心圓包塊（診診斷腸套疊））、腹內臟器器外傷。⒋腹腔穿刺：判判斷腹水的性性質，根據(jù)穿穿刺抽吸所得得的肉眼觀察察和化驗結果果可將病變分分為三類：⑴有急腹癥指指征的陽性表表現(xiàn)：①能抽得全血血20ml（（小兒10ml）；②②紅細胞≥1.0×1012/L；③白細細胞≥0.5×1012/L；④淀粉粉酶＞175單位/dl；⑤革蘭染染色涂片找到到細菌；⑥有有膽汁；⑦有有食物微粒。。⑵有繼續(xù)嚴密密觀察的指征征（中界）：：①抽出液目目視為粉紅色色；②紅細胞胞（0.5－－1.0）××1012/L（鈍性損損傷后）；③③白細胞（0.1－0.5）×1012/L；；④④淀淀粉粉酶酶75－－175單單位位/dl。。⑶可可暫暫時時保保守守治治療療的的特特征征：：①①腹腹腔腔灌灌洗洗液液澄澄清清；；②②白白細細胞胞≤≤0.1××1012/L；；③③淀淀粉粉酶酶≤≤75單單位位/dl。。⒌腹腹部部CT、、ECT：：腹腹內內各各臟臟器器改改變變、、美美克克爾爾憩憩室室等等⒍腹腹腔腔鏡鏡檢檢查查：：直直視視腹腹內內各各臟臟器器改改變變。。腹腔腔鏡鏡在在小小兒兒急急腹腹癥癥診診斷斷及及治治療療方方面面具具有有極極大大的的優(yōu)優(yōu)勢勢，，腹腹腔腔鏡鏡以以最最小小的的損損傷傷，，給給予予最最有有針針對對性性的的治治療療，，是內環(huán)環(huán)境穩(wěn)穩(wěn)定的的微創(chuàng)創(chuàng)術式式之一一，對對腹腔腔臟器器干擾擾小，，對患患兒創(chuàng)創(chuàng)傷小小，術術后并并發(fā)癥癥少、、康復復快、、痛苦苦小、、美容容、住住院時時間明明顯縮縮短。。四、小小兒外外科急急腹癥癥的鑒鑒別診診斷首先判判斷有有無外外科急急腹癥癥？其次判判斷外外科急急腹癥癥的性性質，，確定定腹痛痛病因因：炎炎癥？？穿孔孔？梗梗阻？？出血血？最后估估計或或確定定發(fā)病病的部部位和和/或或器官官及病病情嚴嚴重程程度㈠首首先判判斷有有無外外科急急腹癥癥？⒈內科科急腹腹癥的的特點點：⑴有引引起腹腹痛的的內科科疾病病本身身固有有的癥癥狀和和體征征；⑵一般般先有有發(fā)熱熱或嘔嘔吐、、腹瀉瀉，而而后出出現(xiàn)腹腹痛；；⑶發(fā)病一一般緩慢慢，腹痛痛可輕可可重，腹腹痛部位位不明確確，短期期內病情情不惡化化，喜按按。但要要注意有有時慢性性腹痛和和急性腹腹痛的病病因可以以相同，，這是因因為疾病病在不同同階段其其性質發(fā)發(fā)生變化化所致，，如潰瘍瘍病原屬屬慢性腹腹痛，在在合并穿穿孔時即即為急腹腹癥。故故對原有有慢性腹腹痛者，，如腹痛痛轉為持持續(xù)性或或突然劇劇痛，應應注意急急腹癥的的可能。。⑷癥狀狀與體體征不不一致致，主主觀感感覺腹腹痛劇劇烈，，表情情痛苦苦，但但檢查查腹部部體征征不顯顯著，，多腹腹軟，，局部部輕壓壓痛或或壓痛痛，無無反跳跳痛；；⑸發(fā)病病短期期內血血象正正?；蚧蛏愿吒?，無無中毒毒血象象；⑹可有其其他部位位的陽性性體征，，如右下下肺大葉葉性肺炎炎，肺部部有羅音音；⑺急診腹腹透無陽陽性發(fā)現(xiàn)現(xiàn)，特殊殊檢查有有內科疾疾病病變變的陽性性發(fā)現(xiàn)。。⒉外科科急腹腹癥的的特點點：⑴腹痛痛起病病急，，多先先于發(fā)發(fā)熱或或嘔吐吐；⑵腹痛痛較劇劇烈，，且部部位明明確，，急劇劇發(fā)展展，不不及時時處理理，短短期內內病情情常迅迅速惡惡化，，拒按按；常常頻發(fā)發(fā)嘔吐吐，或或嘔吐吐物含含糞便便；⑶表情情痛苦苦，呻呻吟，，大汗汗，面面色蒼蒼白，，輾轉轉不安安或蜷蜷曲靜靜臥；；⑷可有有腹膜膜刺激激征(腹腹肌緊緊張呈呈板狀狀，壓壓痛、、反跳跳痛明明顯)及及肝濁濁音界界縮小小或消消失，，腹部部移動動性濁濁音陽陽性，，腹腔腔穿刺刺抽出出血性性、膿膿性或或膽汁汁性液液體；；⑸可有有內出出血征征象，，如頭頭暈、、心慌慌、多多汗、、面色色蒼白白、脈脈細速速、血血壓下下降等等；⑹腹式式呼吸吸減弱弱或消消失，，腸鳴鳴音亢亢進或或消失失；⑺可捫捫及腹腹部包包塊及及索狀狀物；；⑻急診診腹透透可見見膈下下游離離氣體體、高高度脹脹氣、、鼓腸腸或胃胃擴張張、梯梯形液液氣平平面等等；⑼發(fā)病病短期期內白白細胞胞明顯顯增高高，中中性及及桿狀狀核增增高，，進行行性貧貧血等等；⑽既往往有腹腹部手手術史史而突突發(fā)腹腹痛。。表1外外科科急腹腹癥和和內科科急性性腹痛痛的鑒鑒別臨床表現(xiàn)外科內科起病急驟不定先驅癥狀一般無有腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫由重到輕、間歇發(fā)作、含糊全身中毒反應后于腹痛出現(xiàn)先于腹痛出現(xiàn)腹膜刺激征壓痛

＋±反跳痛

＋－肌緊張

＋±腹膜刺激征演變持續(xù)、進展片斷、減輕或消失其他部位體征無常有㈡其其次判判斷外外科急急腹癥癥的性性質，，確定定腹痛痛病因因：炎炎癥、、穿孔孔、梗梗阻、、出血血等。。⒈急性炎癥癥性疾病共共同特點：：腹膜炎；空空腔臟器（（闌尾、膽膽囊、胃腸腸）炎；實實質臟器（（胰腺）炎炎；盆腔臟臟器炎；腸腸系膜淋巴巴結炎………⑴一般起病病較急，腹腹痛為持續(xù)續(xù)性；⑵炎性病變變所在處癥癥狀、體征征最明顯；；⑶常常有有腹腹膜膜刺刺激激征征；；⑷全全身身中中毒毒癥癥狀狀的的出出現(xiàn)現(xiàn)在在腹腹痛痛后后明明顯顯。。⒉急性穿孔性性疾病共同特特點：胃、腸、膽等等空腔臟器因因病變或外傷傷性穿孔。⑴發(fā)病突然，，呈突發(fā)性持持續(xù)性腹痛；；⑵腹痛劇烈呈呈刀割樣，腹腹痛開始即在在病變所在部部位，迅速擴擴展至全腹；；⑶腹膜刺激征征陽性；⑷腸鳴音減弱弱或消失；⑸腹部X線檢檢查可見膈下下游離氣體；；⑹診斷性腹腔腔穿刺可抽出出胃腸內容物物。⒊急性梗阻性性疾病共同特特點：腸、膽、輸尿尿管、卵巢………⑴起病急驟，，開始癥狀即即劇烈；⑵腹痛為典型型絞痛，有間間歇期，呈陣陣發(fā)性加劇；；⑶多伴有嘔吐吐，早期為反反射性，晚期期為逆流性臟臟器梗阻所特特有的征象：：如腸梗阻時時，可有腸鳴鳴音亢進或氣氣過水聲；膽膽道梗阻時，，可伴有畏寒寒、發(fā)熱、黃黃疸等；⑷輔助檢查可可提供診斷依依據(jù)。⒋腹內出血性性疾病共同特特點：外傷性（實質質臟器）、自自發(fā)性（肝癌癌、異位妊娠娠、黃體………）⑴嘔血、便血血等，可有外外傷史；⑵可為持續(xù)性性鈍痛，腹膜膜刺激征較輕輕；⑶可出現(xiàn)出血血性休克征象象和移動性濁濁音；⑷紅細胞計數(shù)數(shù)和血紅蛋白白進行性下降降；⑸診斷性腹腔腔穿刺可抽出出不凝血。㈢最后估計計或確定發(fā)病病的部位和/或器官及病病情嚴重程度度：⒈根據(jù)腹痛起起始部位和陽陽性體征部位位，結合腹內內臟器在腹壁壁上的投影知知識判定；⒉根據(jù)病變的的某些特征判判定，如轉移移性右下腹痛痛伴右下腹固固定壓痛多為為闌尾炎；臍臍周陣發(fā)性腹腹痛伴腸鳴音音亢進及氣過過水聲多為機機械性腸梗阻阻；果醬樣血血便多為腸套套疊。⒊配合必要的的檢查：化驗驗、X線、B超等。病史體檢輔助檢查腹內病變性腹腹痛腹外病變性腹腹痛急腹癥癥內科急急性腹腹痛定性性定位位定因因急腹癥癥診斷斷思維維及程程序臨床急急性腹腹痛屬屬“異異病同同癥””，這這種“由癥癥診病病”的診斷斷思路路要求求臨床床醫(yī)師師既要要掌握握多學學科疾疾病的的基礎礎知識識，也也要培培養(yǎng)、、提高高對各各種病病癥的的邏輯輯思維維能力力，以以達到到正確確診斷斷。急性腹腹痛多多病情情復雜雜，采采取合合理的的方案案、程程序進進行妥妥善處處理十十分重重要。。尋求求診斷斷步驟驟和初初步處處理措措施是是相輔輔相成成的，，二者者在過過程上上并不不沖突突：處處理過過程中中逐步步明確確診斷斷；在在明確確診斷斷過程程中實實際上上已對對該病病進行行了相相應處處理。。病情復雜雜時的“剖析診診斷法””是診斷思思維和程程序處理理的基本本原則、、全部內內涵。特特點：根根據(jù)前一一階段所所獲資料料決定下下一步處處理方法法，如此此進行、、逐步深深入到一一定程度度，病變變真相愈愈發(fā)清晰晰，““走一步步看一步步”。本本過程內內含診治治二方面面內容。。“一元化化”解釋釋急性腹腹痛所出出現(xiàn)的癥癥候群對疾病盡盡可能““一元化化”解釋釋是醫(yī)學學實踐中中必須遵遵循的一一個原則。。包括二二方面內內容：①用一種種疾病盡盡可能解解釋所有有出現(xiàn)的的癥狀，，避免診診治時的的“頭痛痛醫(yī)頭””、出現(xiàn)現(xiàn)偏差；；如：闌闌尾炎+血尿②將疾病病出現(xiàn)的的癥候群群盡可能能用一種種疾病來來解釋，，以防““只見見樹木、、不見森森林”，，造成誤誤診。對急性腹腹痛時出出現(xiàn)的癥癥候群綜綜合分析析、“一一元化””解釋有有利于急急腹癥的的診斷、、鑒別診診斷。如如：腹外疾病?。杭毙孕愿雇?雙脛前前出血點點+血便便（量少少）腹部疾?。海河蚁赂雇赐?發(fā)熱+血尿五、小兒外外科急腹癥癥的處理原原則㈠診斷不明明時的處理理⒈嚴密觀察察、反復檢檢查、邊治治療邊認真真分析；⒉觀察中的的必要處理理：按具體體病情，采采取禁食、、胃腸減壓壓、監(jiān)測生生命體征、、糾正水、、電解質、、酸堿平衡衡紊亂，防防治休克；；⒊未明確診診斷前，慎慎用以下措措施：不可可輕率應用用嗎啡類止止痛劑，如如不能排除除腸壞死和和腸穿孔，，應禁用瀉瀉藥和灌腸腸。㈡外科急急腹癥手術術時機的選選擇⒈需要立即即手術⑴血管性疾疾?。耗c旋旋轉不良伴伴腸扭轉、、腸扭轉等等絞窄性腸腸梗阻、嵌嵌頓疝、水水或空氣灌灌腸不能整整復的腸套套疊、粘連連性腸梗阻阻后期、脾脾或性腺扭扭轉；⑵急性管腔腔穿破：異異物、醫(yī)源源性或藥物物誘導的消消化道穿孔孔、胃十二二指腸潰瘍瘍穿孔、外外傷性穿孔孔、病理性性穿孔（壞壞死性小腸腸結腸炎、、腸傷寒、、痢疾、美美克爾憩室室穿孔）、、新生兒胃胃穿孔、先先天性巨結結腸并穿孔孔等；⑶急性出血血：外傷致致實質性臟臟器損傷血血流動力學學不穩(wěn)定者者、外傷造造成腹內的的主要血管管損傷、美美克爾憩室室大出血等等；⑷腹內急性性炎癥：急急性闌尾炎炎化膿穿孔孔、急性膽膽囊炎、膽膽管炎并穿穿孔等；急急性重癥胰胰腺炎出現(xiàn)現(xiàn)高熱、腹腹肌緊張或或低血壓等等并發(fā)癥；；⑸先天性腹腹壁缺損，，如腹裂、、臍膨出囊囊壁破裂等等。⒉可在嚴密密觀察下行行非手術治治療或充分分的術前準準備⑴腸梗阻：：先天性疾疾病（先天天性腸閉鎖鎖和狹窄、、先天性無無肛、環(huán)狀狀胰腺等））、粘連性性腸梗阻早早期、術后后腸套疊、、腫瘤（淋淋巴瘤）；；⑵感染、寄寄生蟲?。海涸缙诩毙孕躁@尾炎、、寄生蟲性性腸、膽管管梗阻、急急性膽囊炎炎、膽管炎炎；腹腔、、肝臟單個個膿腫，膿膿腫較?。?；急性胰腺腺炎未發(fā)生生嚴重并發(fā)發(fā)癥；⑶不危及生生命的出血血：炎癥性性腸病、腫腫瘤內出血血、血流動動力學穩(wěn)定定的腹內臟臟器外傷；；⑷外傷：胰胰腺損傷；；⑸腫瘤：腹腹腔內和腹腹膜后病變變（淋巴管管瘤、淋巴巴瘤、畸胎胎瘤、腎母母細胞瘤、、神經(jīng)母細細胞瘤）；；⑹消化性潰潰瘍空腹穿穿孔或小穿穿孔已閉合合，腹膜炎炎已局限；；⑺術后吻合合口瘺，腹腹膜炎局限限且引流通通暢；⑻原發(fā)性腹腹膜炎；⑼其它：膽膽道結石引引起的梗阻阻⒊一般不需需要手術的的外科急腹腹癥⑴麻痹性腸腸梗阻，但但高度腸脹脹氣有可能能造成腸壁壁壞死、穿穿孔者應手手術減壓；；⑵蛔蟲、糞糞石所致的的急性腸梗梗阻；⑶腹膜后血血腫無進行行性失血表表現(xiàn)。㈢急腹癥癥外科干預預治療的反反指征雖有腹痛痛癥狀，，但其實實并非外外科急腹腹癥的情情況：⒈呼吸系系統(tǒng)病變變：因前前腹壁由由第7-12肋肋間神經(jīng)經(jīng)和第1腰神經(jīng)經(jīng)所支配配，故下下胸部炎炎癥?？煽梢鹕仙细共康牡奶弁春秃蛪和矗ǎㄈ缦氯~葉肺炎和和胸膜炎炎）。通通過胸部部檢查，，必要時時佐以X線拍片片做出鑒鑒別。⒉心血管管系統(tǒng)病病變：心心肌缺氧氧時引起起的疼痛痛常在胸胸骨后，，但有時時可放射射到上腹腹部，因因而疑為為潰瘍病病穿孔等等急腹癥癥。過去去有心臟臟病史者者，對診診斷有幫幫助，可可疑病例例請內科科會診，，并作心心電圖等等檢查。。⒊食管病病變：急急性食管管炎、憩憩室炎或或食管痙痙攣引起起的疼痛痛，主要要在胸骨骨后，但但也可放放射到上上腹部。。食管炎炎或潰瘍瘍出血，，也可能能被誤診診為一般般的上消消化道出出血（尤尤其食管管靜脈曲曲張出血血），而而進行錯錯誤的手手術治療療。為了了避免此此種嚴重重的錯誤誤，有時時需做鋇鋇餐造影影或食管管鏡檢查查。⒋背部病病變：脊脊髓、髓髓腔或脊脊柱本身身病變（（直接損損傷、血血腫刺激激、癌腫腫轉移等等）或椎椎旁肌肉肉的外傷傷，有時時可因下下胸部神神經(jīng)和第第一腰神神經(jīng)的刺刺激而引引起劇烈烈的腹痛痛，應詳詳細檢查查脊柱和和神經(jīng)有有無損傷傷（后者者常表現(xiàn)現(xiàn)為神經(jīng)經(jīng)分布范范圍的皮皮膚過敏敏或感覺覺遲鈍））。⒌前腹壁壁損傷：：前腹壁壁的開放放性損傷傷，擴創(chuàng)創(chuàng)時一般般不難確確定是否否已穿破破腹膜并并累及內內臟，但但前腹壁壁的閉合合性挫傷傷是否伴伴有內臟臟損傷有有時不易易肯定。。一般說說來，單單純腹壁壁挫傷者者輕按傷傷處時其其觸痛范范圍僅僅僅限于損損傷之處處，腹肌肌收縮時時會引起起疼痛和和觸痛的的加劇，，而腹內內病變在在腹肌收收縮時往往往觸痛痛反而減減輕。⒍內科疾疾?。簬畎捳钫?、過敏敏性紫癜癜、鉛中中毒、脊脊髓結核核、急性性胃腸炎炎、食物物過敏中中毒、腎腎上腺衰衰竭、糖糖尿病酮酮癥酸中中毒、尿尿毒癥等等。㈣腹腔腔鏡技術術在急腹腹癥中的的應用⒈有些小小兒外科科急腹癥癥的癥狀狀和體征征不典型型，給臨臨床診斷斷和治療療帶來困困難。⒉急診腹腹腔鏡手手術不僅僅可以對對腹部病病變及時時做出診診斷和處處理，而而且可使使一些患患者避免免不必要要的剖腹腹手術，，可以在在明確病病變性質質、部位位和范圍圍的前提提下，根根據(jù)擬行行手術方方式協(xié)助助選擇一一個最準準確、合合理的剖剖腹手術術切口。。⒊腹腔鏡鏡在小兒兒急腹癥癥診斷及及治療方方面具有有極大的的優(yōu)勢，，腹腔鏡鏡以最小小的損傷傷，給予予最有針針對性的的治療。。避免了了傳統(tǒng)手手術的大大切口小小手術，，探查不不全面的的弊病。。⑴在診斷斷方面，，與其他他各種輔輔助檢查查相比更更準確、、更直觀觀，如能能發(fā)現(xiàn)放放射性核核素掃描描發(fā)現(xiàn)不不了的小小的腸重重復畸形形或美克克爾憩室室病灶，，并同時時給予相相應治療療。⑵在治療療方面，，急腹癥癥的處理理更簡潔潔，方法法更靈活活，可以以在腹內內處理，，也可提提出腹外外處理后后還納。。⒋腹腔鏡鏡手術是是內環(huán)境境穩(wěn)定的的微創(chuàng)術術式之一一，對腹腹腔臟器器干擾小小，對患患兒創(chuàng)傷傷小，術術后并發(fā)發(fā)癥少、、康復快快、痛苦苦小、美美容、住住院時間間明顯縮縮短。可可應用于于診斷和和治療闌闌尾炎、、消化道道出血、、腸重復復畸形、、美克爾爾憩室、、腸套疊疊、膽道道穿孔、、卵巢腫腫瘤蒂扭扭轉、粘粘連性腸腸梗阻等等。六、臨床床常見的的小兒外外科急腹腹癥的特特點急性闌尾尾炎腹股溝斜斜疝嵌頓頓急性腸套套疊由“小病”發(fā)發(fā)展到“大病病”“小病”也可可釀大禍㈠急性闌尾尾炎⒈由于小兒的的生理解剖特特點，小兒急急性闌尾炎的的診斷較成人人困難，尤其其是嬰幼兒。。發(fā)生闌尾穿穿孔時易造成成彌漫性腹膜膜炎，且年齡齡越小，臨床床表現(xiàn)越不典典型，無明確確的轉移性右右下腹部疼痛痛，在臨床上上表現(xiàn)為反復復高熱、腹瀉瀉、腹脹、中中毒癥狀重。。而且，病史史采集、體格格檢查困難及及病情變化快快等特征，處處理十分棘手手，就診時患患兒因闌尾穿穿孔而形成闌闌尾周圍膿腫腫或彌漫性腹腹膜炎者約有有30-40%。對難于于確診、又不不能排除急性性闌尾炎的急急腹癥，應適適當放寬手術術指征。在家家長配合的情情況下，應積積極剖腹探查查，以明確診診斷、及時處處理，以防漏漏診、誤診及及嚴重并發(fā)癥癥的出現(xiàn)。對對小兒急性闌闌尾炎積極外外科處理是恰恰當?shù)摹＂材托?、細致致和反復進行行腹部檢查是是確定診斷的的關鍵，檢查查的重點應放放在右下腹是是否有固定壓壓痛，此征對對診斷有決定定性意義。㈡腹股溝斜斜疝嵌頓⒈新生兒及嬰嬰幼兒嵌頓疝疝容易誤診、、漏診，合并并癥高，睪丸丸或卵巢易壞壞死⑴對于患兒不不明原因的哭哭鬧、煩躁、、嘔吐、拒乳乳、腹脹、便便血等應高度度警惕。⑵新生兒及嬰嬰幼兒腹股溝溝斜疝初發(fā)時時疝塊較小，，而腹壁脂肪肪較厚，發(fā)病病時不易被發(fā)發(fā)現(xiàn)，應仔細細檢查患兒腹腹股溝區(qū)有無無腫物，肛診診十分必要，，與健側對比比，患側內環(huán)環(huán)處組織飽滿滿，甚至可觸觸及內環(huán)處的的蒂狀物。⑶新生兒腸壁壁菲薄，透光光試驗對于鑒鑒別診斷不可可靠。⑷對于已確診診為嵌頓疝的的病例，若出出現(xiàn)腹股溝區(qū)區(qū)及陰囊或大大陰唇紅腫明明顯、腹脹、、腹壁紅腫、、血便等，行行B超和腹部部X線檢查。。⑸新生兒腹股股溝斜疝嵌頓頓禁忌手法復復位，應積極極手術探查。。⒉女童腹股溝溝斜疝：⑴腹股溝區(qū)觸觸痛性腫塊，，易誤診為腹腹股溝淋巴結結炎或軟組織織感染等而延延誤治療。⑵易發(fā)生子子宮及附件件嵌頓，術術前行子宮宮和附件B超檢查，，確定患側側血運及對對側情況。。⑶滑疝的發(fā)發(fā)生率較男男童高。因因此，手術術時應警惕惕疝囊和子子宮及附件件、膀胱和和腸管的粘粘連。㈢急性腸腸套疊：⒈容易誤診診的因素：：⑴發(fā)病早期期癥狀不典典型，缺乏乏特異性：：陣發(fā)性哭哭鬧、嘔吐吐、果醬樣樣血便、腹腹部臘腸樣樣包塊為腸腸套疊的四四大主癥。。但在發(fā)病病早期(發(fā)發(fā)病4-12h)四四大癥狀并并非同時出出現(xiàn)，有的的以嗜睡、、面色蒼白白為主，臨臨床癥狀不不典型；⑵小兒缺乏乏明確表達達能力，大大齡患兒常常伴有原發(fā)發(fā)病癥狀，，從而給臨臨床診斷帶帶來困難；；⑶小兒體檢檢困難，切切勿忽視直直腸指診；；⑷對不典型型腸套疊的的癥狀、體體征缺乏認認識，不了了解其病理理變化及病病理特點；；⑸診斷思路路狹窄：診診斷依據(jù)片片面，缺乏乏臨床分析析，常誤診診為細菌性性痢疾、急急性壞死性性腸炎等。。①細菌性痢痢疾：a多發(fā)熱，，體溫升高高快，在早早期即可達達到39℃℃；b大便次數(shù)數(shù)頻繁，量量少，粘液液膿血便；；c便前腹痛痛，有里急急后重感，，腹痛不如如腸套疊劇劇烈；d糞檢：膿膿細胞成堆堆，細菌培培養(yǎng)陽性。。e注意：早期期腸套疊易誤誤診為細菌性性痢疾；這兩兩種病可同時時存在或腸套套疊繼發(fā)于細細菌性痢疾之之后；繼發(fā)于于細菌性痢疾疾之后的腸套套疊直接手術術治療。②急性壞死性性腸炎：a大便呈洗肉肉水樣，量多多，次數(shù)多，，有特殊腥臭臭味；b全身中毒癥癥狀重，較腸腸套疊惡化快快。⒉B超監(jiān)視下下水壓灌腸：：⑴適應癥：病程<48h，全身情況況良好，無明明顯脫水及離離子紊亂，無無明顯腹脹。。⑵禁忌癥（即即手術指征））：①病程>48h，或病程程<48h，，但全身情況況顯著不良，，如嚴重脫水水、精神萎靡靡、高熱或中中毒性休克等等癥狀者，對對<4m的嬰嬰兒尤為注意意；②高度腹脹或或腹部明顯壓壓痛、肌緊張張，疑有腹膜膜炎時，KUB可見小腸腸嚴重積氣、、擴張、有多多個張力性液液平；③套疊頭部已已達脾曲，腫腫物硬而且張張力大者；④多次復發(fā)疑疑有器質性病病變的腸套疊疊；⑤小腸型；⑥出血早而且且量多，腸壁壁損害嚴重者者；⑦先患有痢疾疾等腸壁本身身的損害性病病變合并腸套套疊者；⑧適用空氣灌灌腸加壓至60-100mmHg，，而套疊陰影影仍不移動，，形態(tài)不變者者；⑨注水壓力>13.3kPa，B超超下套疊影仍仍不能緩解，，重新灌腸2次以上套疊疊影低壓復位位仍不成功者者；⑩灌腸復位失失敗或穿孔者者。七、小結以急腹癥系統(tǒng)統(tǒng)全面的總體體認識為主導導；以病史、體格格檢查和適量量的輔助檢查查為依據(jù)；以分類法和排排除法為出發(fā)發(fā)點；首先警惕排除除危重型急腹腹癥（如：空空腔臟器穿孔孔、腹腔內大大出血、全小小腸扭轉、重重癥胰腺炎、、重癥膽管炎炎等）；多考慮常見病病，再分析其其他少見急腹腹癥，警惕““小病”發(fā)展展為“大病””；充分認識動態(tài)態(tài)觀察和留觀觀隨訪的重要要意義。謝謝！THEEND重慶市奉節(jié)縣縣人民醫(yī)院小小兒外科9、靜靜夜夜四四無無鄰鄰，，荒荒居居舊舊業(yè)業(yè)貧貧。。。。1月-231月-23Saturday,January7,202310、雨中中黃葉葉樹，，燈下下白頭頭人。。。20:00:5820:00:5820:001/7/20238:00:58PM11、以以我我獨獨沈沈久久，，愧愧君君相相見見頻頻。。。。1月月-2320:00:5820:00Jan-2307-Jan-2312、故故人人江江海海別別，，幾幾度度隔隔山山川川。。。。20:00:5820:00:5820:00Saturday,January7,202313、乍見翻疑夢夢，相悲各問問年。。1月-231月-2320:00:5820:00:58January7,202314、他鄉(xiāng)生白發(fā)發(fā)，舊國見青青山。。0