三門峽市中心醫院全景規劃圖盆腔炎性疾病及生殖器結核三門峽市中心醫院婦科一病區權麗麗2021.12盆腔炎性疾病盆腔炎性疾病：是指女性上生殖道的一組感染性疾病。包括：子宮內膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎。1〕多發生在性活潑期、有月經的婦女。2〕初潮前、絕經后或未婚婦女很少發生盆腔炎性疾病。3〕盆腔炎性疾病也往往是鄰近器官炎癥的擴散。----未能得到及時、徹底治療,----不孕、輸卵管妊娠、慢性盆腔痛-----反復發作。女性生殖道的自然防御功能兩側大陰唇：自然合攏，遮掩陰道、尿道口陰道自凈作用：pH〔雌激素、糖原、乳桿菌〕陰道：閉合、前后壁緊貼、防止外界污染子宮頸作用：內口、黏液栓、乳鐵蛋白

子宮內膜：周期性脫落、乳鐵蛋白、溶菌酶輸卵管作用：纖毛運動、乳鐵蛋白、溶菌酶生殖道免疫系統：不同數量淋巴組織及散在淋巴細胞,包括T細胞、B細胞。女性生殖道的自然防御功能女性生殖道容易發生各種炎癥的原因外陰前與尿道毗鄰，后與肛門鄰近，易受污染

外陰、陰道是性交、分娩及各種宮腔操作的必經之道，易受損傷和外界病原菌的感染體內激素水平變化、身體免疫功能下降等，都可導致生殖道感染，產生疾病1)自然防御功能遭到破壞,2)機體免疫功能降低、3)內分泌發生變化或外源性致病菌侵入---炎癥發生。病原體外源性病原體：性傳播疾病病原體；結核桿菌；綠膿桿菌內源性病原體：需氧菌及厭氧菌需氧菌大腸桿菌溶血性鏈球菌大腸桿菌乙型溶血性鏈球菌的特點：毒力強、產生溶血素和酶、使感染擴散導致敗血癥；一般不并發轉移性膿腫。葡萄球菌：膿液稠厚、不臭；常伴有轉移性膿腫為陰道和腸道的正常寄生菌，一般不致病；產生內毒素，常導致混合感染厭氧菌消化球菌消化球菌厭氧類桿菌主要來源于結腸、直腸、陰道、口腔黏膜；感染的特點是容易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎；膿液有糞臭和氣泡。據文獻報道，70%-80%的盆腔膿腫可培養出厭氧菌。性傳播性疾病的病原體主要為外源性病原菌淋病奈氏菌（40%-50%美國）沙眼衣原體（10%-40%美國）支原體（2%-20%我國）最適宜的培養溫度是35~36，離開人體后，在干燥的環境數小時即死亡，濕潤的環境中保持傳染性24小時，在膿液中可存活6~7周一般消毒液或肥皂液均能使之迅速滅亡感染途徑1、沿生殖器粘膜上行蔓延2、經淋巴系統蔓延3、經血循環傳播3、經血循環傳播4、直接蔓延[高危因素]1、宮腔內手術操作后感染2、下生殖道感染3、性活動4、性衛生不良5、鄰近器官炎癥直接蔓延6、盆腔炎性疾病急性發作7、年齡〔15-25歲女性〕。

[病理]1、急性子宮內膜炎及急性子宮肌炎。2、急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫，卵巢很少單獨發炎。3、急性盆腔腹膜炎。4、急性盆腔結締組織炎。5、敗血癥及膿毒血癥。6、肝周圍炎Fitz-Hugh-Curtis綜合征[臨床表現]輕者無病癥或病癥輕微。下腹痛、發熱、陰道分泌物增多。腹痛為持續性、活動或性交后加重。1)寒戰、高熱、頭痛、食欲不振。2)腹膜炎，那么出現消化系統病癥如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。3)月經期發病可出現經量增多、經期延長。4)膿腫形成，可有下腹包塊及局部壓迫刺激病癥；包塊位于子宮前方可出現膀胱刺激病癥，假設在子宮前方可致腹瀉、里急后重感和排便困難。輸卵管炎的病癥并同時伴有右上腹疼痛者，應疑心有肝周圍炎。病原體不同，臨床表現也有差異。

a.體征差異較大，輕者無明顯異常表現。b.典型體征呈急性病容，體溫升高，心率加快，腹脹，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱或消失。盆腔檢查：陰道充血，膿性分泌物，將宮頸外表的分泌物拭凈---膿性分泌物從宮頸口外流---宮頸管粘膜或宮腔急性炎癥。穹隆有明顯觸痛，須注意是否飽滿；宮頸充血、水腫、舉痛明顯；宮體稍大，有壓痛，活動受限；子宮兩側壓痛明顯。單純輸卵管炎－－觸及增粗的輸卵管，有明顯壓痛；輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫－－觸及包塊且壓痛明顯；宮旁結締組織炎－－宮旁一側或兩側有片狀增厚，或兩側宮骶韌帶高度水腫、增粗，壓痛明顯；膿腫形成位置較低時－－后穹隆或側穹隆有腫塊且有波動感，三合診協助了解盆腔情況。[診斷]diagnosis病史、病癥和體征及實驗室檢查－－初步診斷。必要的化驗，如血常規、尿常規、宮頸管分泌物及后穹隆穿刺物檢查。急性盆腔炎的臨床診斷標準：盆腔炎性疾病的診斷標準(2021年美國CDC診斷標準)①最低標準；提示性活潑的女性或具有性傳播疾病的高危人群諾出現下腹痛且排除其他原因，婦檢符合最低診斷標準，可給予經驗性抗生素治療。②附加標準；可增加診斷的特異性，多數盆腔炎性患者有宮頸和陰道黏液膿性分泌物，用生理鹽水涂片后，可見到白細胞，諾見不到膿性或白細胞，盆腔炎性疾病的診斷需慎重。③特異標準：根本可診斷盆腔炎性疾病，僅適用于一些有選擇的病例，腹腔鏡診斷標準：1、輸卵管外表明顯充血；2、輸卵管壁水腫；3、輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物；腹腔鏡在使用上有一定的局限性。[鑒別診斷]differentiateddiagnosis急性盆腔炎應與急性闌尾炎、輸卵管妊娠流產或破裂、卵巢囊腫蒂扭轉或破裂等急癥相鑒別。[治療]treatment藥物治療或手術治療1、門診治療2、住院治療(1)支持療法supporttreatment(2)抗生素治療antibioticstreatment抗生素的選用根據藥敏試驗較為合理，但在化驗結果獲得之前，需根據病史、臨床特點推測為何種病原體，并參考發病后用過何種抗生素等選擇用藥。

①青霉素類；②頭孢菌素類；③氨基糖苷類；④大環內酯類；⑤四環素類；⑥硝咪唑類；⑦其他抗生素有克林霉素及林可霉素等。聯合用藥的配伍須合理，藥物種類少，毒性要小?？股氐膽靡蟮竭_足量，注意毒性反響。在治療過程中，根據藥敏試驗結果與臨床治療反響，隨時予以調整。靜脈滴注收效快。(3)手術治療operation〔1〕藥物治療無效：盆腔膿腫形成經藥物治療48~72小時，病情無好轉或加重者?！?〕膿腫持續存在：經藥物治療病情有好轉，繼續控制炎癥數日，腫塊仍未消失但已局限化。〔3〕膿腫破裂：突然腹痛加劇，寒戰、高熱、惡心、嘔吐、腹脹，檢查腹部拒按或有中毒性休克表現，需立即剖腹探查。經腹手術或腹腔鏡手術。3.中藥治療。盆腔炎性疾病后遺癥:未得到及時正確的治療----盆腔炎性疾病后遺癥。病理---組織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成:①輸卵管阻塞、輸卵管增粗;②輸卵管卵巢粘連形成輸卵管卵巢腫塊;③輸卵管傘端閉鎖、漿液性滲出物聚積,形成輸卵管積水或輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫的膿液吸收形成輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫;④盆腔結締組織表現為主、骶韌帶增生、變厚,1.臨床表現clinicalmanifestation(1)不孕sterility:20%------30%。(2)異位妊娠ectopicpregnancy:發生率是正常婦女的8------I0倍。(3)慢性盆腔痛chronicpelvicpain:下腹部墜脹、疼痛、腰骶部酸痛,常在勞累、性交后及月經前后加劇。(4)盆腔炎性疾病反復發作repeatedrecur:2.婦科檢查:輸卵管病變---子宮一側或兩側觸到呈索條狀增粗輸卵管,并有輕度壓痛;輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫---盆腔一側或兩側觸及囊性腫物,活動多受限;盆腔結締組織病變---子宮常呈后傾后屈,活動受限或粘連固定,子宮一側或兩側有片狀增厚、壓痛,宮骶韌帶常增粗、變硬,有觸痛。3.治療不同情況選擇治療方案。不孕患者多需要輔助生育技術協助受孕。慢性盆腔痛,尚無有效的治療方法,綜合治療,治療前需排除其他引起盆腔痛的疾病。盆腔炎性疾病反復發作者,在抗生素藥物治療的根底上可根據具體情況選擇手術治療。隨訪抗生素治療---72小時內隨診---有無臨床情況的改善----無改善,需進一步檢查,重新進行評價---必要時行腹腔鏡或手術探查。沙眼衣原體以及淋病奈瑟菌感染者,可在治療后4---6周復查病原體。[預防]1.性生活衛生,減少性傳播疾病。2.治療下生殖道感染。3.公共衛生教育---對生殖道感染的認識及預防感染的重要性。4.嚴格掌握婦科于術指征,術時注意無菌操作,預防感染。5.治療盆腔炎性疾病,防止后遺癥發生。

生殖器結核

由結核分枝桿菌引起的女性生殖器炎癥稱生殖器結核，又稱結核性盆腔炎。多見于20~40歲婦女，也可見于絕經后的老年婦女。近年因耐多藥結核、艾滋病的增加以及對結核病控制的松懈,生殖器結核發病率有升高趨勢。

[傳染途徑]生殖器結核是全身結核的一個表現，常繼發于身體其他部位結核如肺結核、腸結核、腹膜結核、腸系膜淋巴結的結核病灶，也可繼發于淋巴結核、骨結核或泌尿系統結核。常見的傳染途徑：1、血行傳播為最主要的傳播途徑。2、直接傳播3、淋巴傳播4、性交傳播生殖器結核潛伏期很長，可達1~10年，多數患者在日后發現生殖器結核時，其原發病灶已愈。[病理]1、輸卵管結核占女性生殖器結核的90%~100%，雙側性居多。2、子宮內膜結核常由輸卵管結核蔓延而來，占生殖器結核的50%~80%。3、卵巢結核亦由輸卵管結核蔓延而來，約占生殖器結核的20%~30%。4、宮頸結核常由子宮內膜結核蔓延而來或經淋巴或血循環傳播，較少見，約占生殖器結核的10%~20%。5、盆腔腹膜結核盆腔腹膜結核多合并輸卵管結核。[臨床表現]1、不孕2、月經失調3、下腹墜痛4、全身病癥5、全身及婦科檢查患者因不孕行診斷性刮宮、子宮輸卵管碘油造影及腹腔鏡才發現患有盆腔結核，而無明顯體征和其他自覺病癥。較嚴重患者假設有腹膜結核，檢查時腹部有柔韌感或腹水征，形成包裹性積液時，可觸及囊性腫塊，邊界不清，不活動。[診斷]多數患者缺乏明顯病癥，陽性體征不多，故診斷時易被忽略。應詳細問病史，尤其當患者有原發不孕、月經稀少或閉經時；未婚女青年有低熱、盜汗、盆腔炎或腹水時；既往有結核病接觸史或本人曾患肺結核、胸膜炎、腸結核時，均應考慮有生殖器結核的可能。[輔助診斷方法]1、子宮內膜病理檢查是診斷子宮內膜結核最可靠的依據。經前子宮內膜較厚，假設有結核菌，此時陽性率高，故應選擇在經前1周或月經來潮6小時內作刮宮術。術前3日及術后4日應每日肌注鏈霉素0.75g及口服異煙肼，以預防刮宮引起結核病灶擴散。2、X線檢查〔1〕胸部X線攝片〔2〕盆腔X線攝片〔3〕子宮輸卵管碘油造影3、腹腔鏡檢查4、結核菌檢查取月經血或宮腔刮出物或腹腔液作結核菌檢查,5、結核菌素檢查6、其他白細胞計數，分類中淋巴細胞增多；活動期血沉增快，舊結核菌素試驗陽性說明體內曾有結核感染，假設為強陽性說明目前仍有活動性病灶，這些化驗檢查均非特異性，只能作為診斷的參考。[鑒別診斷]1、盆腔炎性疾病后遺癥2、子宮內膜異位癥3、卵巢腫瘤[治療]采用抗結核藥物治療為主,休息營養為輔的治療原那么。1、支持療法急性患者需臥床休息，至少應休息3個月。2、抗結核藥物治療抗結核藥物治療對女性生殖器結核90%有效。既往多采用1~2年的長療程治療,現已將療程縮短為6~9個.取得良好療效。目前推行兩階段短療程藥物治療方案,前2~3個月