戒煙門診登記表醫院名稱：xxxxxxxxxxx編號：填表日期：年月_日一、個人資料1、姓名：性別：⑴男⑵女2、出生日期：年月日3、家庭地址：郵編:電話：手機:4、文化程度：（1）小學⑵初中⑶高中或中專⑷大專⑸大學或以上5、職業：6、參加工作時間：年月7、婚姻：⑴未婚⑵已婚⑶離異4喪偶二、吸煙有關問題1、開始吸煙年齡：歲吸煙年限：年2、每月吸煙花費約：元3、吸煙種類：⑴卷煙⑵雪茄煙⑶煙葉或煙絲4、吸煙量：（1）卷煙支/日⑵雪茄煙支/日⑶煙葉或煙絲兩/日5、您早晨起來后多長時間吸第一支煙？（1）W5分鐘（2）6?30分鐘⑶31?60分鐘（4）〉60分鐘6、在禁止吸煙的地方，您覺得不吸煙困難嗎？⑴困難2不困難7、您認為哪一只煙您最不愿意放棄？

⑴早晨第一支⑵其他時間8、您早晨醒來后第一個小時是否比其它時間吸煙多？⑴是⑵否9、您臥病在床仍舊吸煙嗎？⑴是⑵否10⑴是⑵否9、您臥病在床仍舊吸煙嗎？⑴是⑵否10、您吸幾次吸完一支煙？⑴5次以下⑵5?10次⑶10?⑶10?20次⑷20次以上11、您在什么情況下想吸煙？⑴疲勞⑵煩悶⑶思考、寫作、讀書⑷見他人吸煙⑸開會⑹飯后⑺看電視⑻無聊⑼聊天⑽其它：_12、您知道吸煙損害您的健康嗎？⑴知道⑵不知道（轉24題）13、您認為吸煙與下列哪些疾病相關？⑴慢性阻塞性肺疾?、迫毖孕呐K?、欠伟戎車懿、赡X血管疾病⑹食管癌⑺胃癌⑻腎癌⑼胃潰瘍14、您知道吸煙損害他人健康嗎？⑴知道⑵不知道15、您戒過煙嗎？⑴戒過⑵沒戒過（轉30題）16、您戒煙的次數：次17、您最長一次的戒煙時間：天、周、月18、您使用過的戒煙方法：（1）憑毅力⑵尼古丁替代療法⑶鹽酸安非他酮⑷伐尼克蘭⑸其它：19、你戒煙失敗的原因：⑴煙癮作用⑵社交應酬⑶工作或學習繁忙⑷工作不順利⑸逢年過節⑹家人不支持⑺生活中發生不愉快的事⑻其它：20、家庭成員對您的戒煙態度：（1）支持⑵不支持⑶不關心21、周圍男性對您的戒煙的態度：（1）支持⑵不支持⑶不關心22、周圍女性對您戒煙的態度：（1）支持⑵不支持⑶不關心23、您戒煙和原因：（1）擔心吸煙對自己的健康造成危害⑵認識到吸煙是一種不文明的行為⑶生于⑷公共/工作場所禁止吸煙⑸家人要求⑹受朋友、同事影響⑺經濟問題⑻其它：24、你對戒煙的信心：（1）充足⑵一般⑶不足25、您有何慢性病或較嚴重疾病？（請寫明病名、患病時間）：三、查體結果：體重：公斤身高：cm血壓：mmHg四、戒煙處方：醫生簽字：日期：_年_月_日五、隨訪記要：1、第1周隨訪：⑴堅持戒煙天數天：⑵您復吸了嗎？復吸原因：隨訪人：日期：年月日2、第2周隨訪：⑴堅持戒煙天數天：⑵您復吸了嗎？復吸原因：隨訪人：3、第3個月隨訪：⑴堅持戒煙天數天：⑵您復吸了嗎？復吸原因