全科轉崗社區管理培訓第一頁，共九十七頁，2022年，8月28日考核內容11項基本公共衛生服務項目第二頁，共九十七頁，2022年，8月28日十一項基本公共衛生服務項目內容

一、城鄉居民健康基本信息及檔案管理建立二、健康教育三、預防接種四、傳染病防治五、兒童健康管理六、孕產婦健康管理七、65歲以上老年人健康管理八、慢性病患者健康管理九、重性精神疾病患者健康管理十、衛生監督及愛國衛生服務十一、突發公共衛生事件處置第三頁，共九十七頁，2022年，8月28日十一項基本公共衛生服務項目內容

分解成20套題基本內容全部掌握抽簽形式第四頁，共九十七頁，2022年，8月28日（一）建立居民健康檔案服務對象轄區內常住居民：戶籍、居住半年以上的非戶籍居民重點人群：0-6歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者、重精患者檔案內容個人基本情況：基本信息（姓名、性別等）；基本健康信息（既往史、家族史等）健康體檢：一般健康體檢、生活方式、健康狀況、疾病用藥情況、健康評價等重點人群管理記錄：0-6歲兒童、孕產婦、老年人、慢病患者、重精患者其他醫療衛生服務記錄：轉診、接診記錄；會診記錄等檔案建立機構和職責建立機構：鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）職責：首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案建檔考核指標健康檔案建檔率、電子健康檔案建檔率、健康檔案合格率、使用率第五頁，共九十七頁，2022年，8月28日（二）城鄉居民健康管理居民基本資料

人口學資料：姓名、性別、出生日期、工作單位、民族、文化程度、血型、職業、婚姻狀況、聯系電話、身份證號碼、家庭住址等5健康行為資料：飲食習慣、吸煙、飲酒、運動、就醫等5臨床基本資料：血壓、脈搏、身高、體重、腰圍、體重指數、血型等；藥物過敏史、既往史、家族史、生活環境10健康檔案表目錄居民個人健康檔案首頁個人基本健康信表健康體檢表重點人群管理記錄表其他醫療衛生服務記錄表：轉診、接診記錄、會診記錄等居民健檔案信息卡第六頁，共九十七頁，2022年，8月28日（三）社區診斷時間要求

社區衛生服務機構每5年（中心城區每3年）進行一次社區診斷診斷內容社會學診斷：社區的自然特征和社會特征流行病學診斷：居民的健康狀況行為與環境診斷：健康問題的影響因素教育和組織診斷：影響健康教育的因素與組織結構管理與政策診斷：評估影響基層醫療服務的組織管理水平資源配置與質量政策法規等診斷步驟確定社區診斷的目的界定目標社區和人群收集資料整理分析資料撰寫診斷報告第七頁，共九十七頁，2022年，8月28日（三）社區診斷報告內容社區的基本情況：資料來源、轄區區域分布、衛生資源分布情況、轄區人口學特征調查內容、方法、人群調查結果：主要健康問題及危險因素分析、轄區主要衛生問題及原因分析優先解決的問題社區干預措施：社區干預目標及預期效果、優先干預內容及措施第八頁，共九十七頁，2022年，8月28日（四）SOAP(以問題為導向的記錄方式）S:主管資料：、病人的癥狀或不適及患病經過疾病史、個人生活史、家族史O：客觀資料：體檢結果：生理學資料、病人的態度及行為等實驗室檢查結果心理行為測量結果A:健康評價生理問題、心理問題、社會問題、沒有明確原因的癥狀和主訴P：處理計劃：診斷計劃、治療計劃、健康指導第九頁，共九十七頁，2022年，8月28日（五）健康教育設置的時間：、健康教育宣傳欄每2月至少更新內容1次設置的數量：健康教育宣傳欄：在轄區內按照標準設置，鄉鎮衛生院/中心≥2個，村衛生室/站≥1個設置的要求：大小：健康教育宣傳欄面積≥

2平方米地點：設置在機構的戶外健康教育室、候診室、輸液室或收費大廳的明顯位置位置：中心距離地面米高設置內容/板式內容、主題、舉辦單位、舉辦時間

第十頁，共九十七頁，2022年，8月28日（六）健康教育健康教育的形式：、完整的健教活動記錄和資料設置健康教育宣傳欄：開展公眾健康咨詢舉辦健康教育知識講座個性化健康教育活動記錄形式：文字：圖像、簡報圖像：照片影音文件：電視、錄像、磁帶、碟片資料要求：健康教育印刷宣傳資料—每年發放≥12種內容音像資料—每年播放≥6種：

第十一頁，共九十七頁，2022年，8月28日（七）健康教育講座講座時間要求：鄉鎮衛生院/中心健康教育講座每月至少舉辦1次、鄉鎮衛生院/中心至少2次組織事項：確定講座主題、授課老師、教育對象、準備健康教育講座的材料、落實場地和設備、發放通知、活動實施、填寫活動記錄資料存留：通知、講稿、簽到表、評估表、照片、簡報

第十二頁，共九十七頁，2022年，8月28日（八）預防接種服務對象：轄區內0-6歲兒童流動兒童預防接種管理：建檔：轄區內所有居住滿3個月的適齡兒童建立預防接種證（卡）通知：采取預約、通知單、電話、手機短信、網絡、口頭、廣播通知等適宜方式，通知兒童監護人，告知接種疫苗的種類、時間、地點和相關要求；交通不便可入戶巡回的方式進行預防接種核查：每半年一次核查整理接種流程接種前、接種時、接種后

第十三頁，共九十七頁，2022年，8月28日（八）預防接種流程接種前的工作核查驗兒童預防接種證（卡、薄）或電子檔案，核對受種者姓名、性別、出生日期及接種記錄，確定本次受種對象、接種疫苗的品種。預檢詢問受種者的健康狀況以及是否有接種禁忌等，確定告知受種者或者其監護人所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應以及注意事項，接種時的工作再次查驗核對受種者姓名、預防接種證、接種憑證和本次接種的疫苗品種核對無誤后嚴格按照《預防接種工作規范》規定的接種月（年）齡、接種部位、接種途徑、安全注射等要求予以接種接種后的工作受種者在接種后應留在留觀室觀察30分鐘接種后及時在預防接種證、卡（簿）上記錄，錄入計算機并進行網絡報告。預約下次接種疫苗的種類、時間和地點第十四頁，共九十七頁，2022年，8月28日（八）預防接種處理、報告和登記疑似預防接種異常反應應按照《預防接種工作規范》的要求進行報告和處理。及時向所在地的縣級衛生行政部門、藥品監督管理部門報告填寫疑似預防接種異常反應報告卡。第十五頁，共九十七頁，2022年，8月28日（九）乙肝脊灰麻疹疫苗接種規范乙肝疫苗對象：月齡接種次數：3部位及途徑：上臂三角肌，肌內注射注意事項：出生24小時內，1、2次間隔28天以上脊灰疫苗受種者對象：月齡初免，4周歲加強接種次數：4接種途徑：口服接種注意事項：服苗前后半小時不宜喂食水/母乳，1、2、3次間隔28天以上麻疹疫苗受種者對象：8.18-24月齡接種次數：2接種途徑：上臂外側三角肌下緣，皮下注射接種注意事項：第一針為麻風疫苗，2針麻腮風第十六頁，共九十七頁，2022年，8月28日（十）傳染病及突發公共衛生事件報告處理報告程序方式網絡電話、傳真報卡報告時限甲類/乙類當甲類處理的2小時內其他24小時內修訂報告修訂：錯誤、轉歸、變化補報：漏報處理醫療救治管理高危人員管理流調疫點疫區處理應急接種預防性服藥宣傳教育第十七頁，共九十七頁，2022年，8月28日（十一）高血壓管理正常血壓《120/80mmhg篩查要求35歲首診測血壓再次查驗高危人群管理健康生活方式指導至少半年測量一次血壓高危因素：家族史、吸煙、飲酒、少運動、心理壓力、食鹽分類干預休息30分鐘復查仍高：轉診，納入管理健康指導制定目標危急情況判定》180/110mmhg意識改變等心腦血管急性并發癥、妊娠、哺乳、其他不能處理第十八頁，共九十七頁，2022年，8月28日（十二）高血壓管理高血壓診斷標準》140/90mmhg隨訪評估時間：一年四次面訪內容：測量血壓、評估是否危險、癥狀、測量體重心率BMI、生活方式、服藥情況、疾病情況高血壓分類干預血壓控制滿意：預約下次隨訪時間一月血壓控制不滿意：調整2周隨訪血壓連續兩次控制不滿意/調整無效：轉診，2周隨訪健康體檢指導每年一次全面健康體檢健康教育第十九頁，共九十七頁，2022年，8月28日（十三）糖尿病管理正常血糖<6.1mmol/l，OGTT2小時<7.8mmol/l篩查要求高危人群至少一年測量一次血糖高危人群因素高危因素：家族史、肥胖、吸煙、飲酒、少運動、心理壓力、飲食、高血脂分類干預血糖正常至少一年測量一次血糖血糖不良高危人群生活方式改變，3月隨訪空腹>7.0mmol/l：去除原因，3天復查；轉診，納入管理健康指導針對性健康教育，制定目標危急情況判定>16.7mmol/l,<3.9mmol/l血壓》180/110mmhg意識改變、心動過速等心腦血管急性并發癥、體溫>39度，妊娠、哺乳、其他不能處理第二十頁，共九十七頁，2022年，8月28日（十四）糖尿病管理糖尿病診斷標準空腹》7.0mmol/l，餐后2小時》11.1mmol/l控制標準：空腹<7.0mmol/l隨訪評估時間：一年四次面訪內容：測量血壓、血糖、評估是否危險、癥狀、測量體重心率BMI、足背動脈、生活方式、服藥情況、疾病情況、飲食情況糖尿病分類干預血糖控制滿意：預約下次隨訪時間一月血糖控制不滿意：調整2周隨訪血糖連續兩次控制不滿意/調整無效：轉診，2周隨訪健康體檢指導每年一次全面健康體檢，包括足背動脈檢查健康教育那些情況要及時就診第二十一頁，共九十七頁，2022年，8月28日（十五）65歲以上老年人健康管理次數每年為轄區內65歲及以上常駐居民提供一次健康管理服務控制標準：空腹<7.0mmol/l生活方式和健康狀況評估基本健康體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病治療及目前用藥生活自理能力體格檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓、皮膚、淺表淋巴結、身高、體重、腰圍心臟、肺部、腹部；粗判口腔、視力、聽力和運動功能輔助檢查：7項第二十二頁，共九十七頁，2022年，8月28日（十五）65歲以上老年人健康管理健康指導慢性病患者納入健康管理對體檢中發現有異常的老年人建議定期復查進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導告知或預約下一次健康管理服務的時間每年一次全面健康體檢，包括足背動脈檢查健康教育那些情況要及時就診第二十三頁，共九十七頁，2022年，8月28日（十六）重性精神病患者健康管理對象：診斷明確、在家居住的重性精神病患者（包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執型精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙建檔：進行一次全面評估，建立一般居民健康檔案，按照要求填寫《重性精神病患者個人信息補充表》隨訪評估次數：一年四次以上內容：檢查患者的精神狀況，感知、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等，詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結果危險性分級：危險性評估分為6級；分類干預病情不穩定患者：對癥處理后立即轉診上級醫院。必要時報告當地公安部門，協助送院治療；每病情基本穩定患者：在精神專科醫師指導下調整現用藥物劑量或查找原因對癥治療。密切觀察2周，若情況趨于穩定，可維持目前的治療方案；若無效，則轉診到上級醫院，第二十四頁，共九十七頁，2022年，8月28日（十六）重性精神病患者健康管理分類干預病情穩定患者：繼續執行上級醫院制定的治療方案，定期隨訪健康體檢：在患者病情許可的情況下，征得監護人與患者本人同意后，每年進行一次健康檢查健康體檢在患者病情許可的情況下，征得監護人與患者本人同意后，每年進行一次健康檢查康復指導對患者和家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練；對家屬提供心理支持和幫助；第二十五頁，共九十七頁，2022年，8月28日（十七）孕早期健康管理時間孕12周前建檔建立《孕產婦保健手冊》健康狀況評估詢問既往史、家族史、個人史等，觀察體態。精神等一般體檢、婦科檢查和血常規、尿常規、血型、肝功能、腎功能、乙肝檢查；有條件地區進行血糖、陰道分泌物、梅毒血清學試驗、HIV抗體檢測等；健康指導孕早期個人衛生，心理和營養保健指導強調避免致畸因素和疾病對胚胎的不良影響；產前篩查和產前診斷的宣傳告知；處理：填寫第一次產前隨訪服務記錄表轉診：對具有妊娠危險因素和可能有妊娠禁忌癥或嚴重并發癥的孕婦，及時轉診到上級醫療衛生機構，并在2周內隨訪轉診結果第二十六頁，共九十七頁，2022年，8月28日（十八）產后訪視健康管理時間、地點收到信息后3-7天，產婦家中訪視，同時進行新生兒訪視健康狀況評估一般情況、乳房、子宮、惡露、會陰或腹部傷口產褥期健康管理產褥期保健指導：對母乳喂養困難、產后便秘、痔瘡、會陰或腹部傷口等問題進行處理發現有產褥感染、產后出血、子宮復舊不佳、妊娠合并癥未恢復者以及產后抑郁等問題的產婦，及時轉至上級醫療衛生機構進一步檢查、診斷和治療新生兒護理指導：觀察、詢問和檢查了解新生兒基本情況第二十七頁，共九十七頁，2022年，8月28日（十九）新生兒家庭訪視時間、地點新生兒出院后1周內，新生兒家中訪視，同時進行產后訪視對于低出生體重、早產、雙多胎或有出生缺陷的新生兒根據實際情況增加訪視次數詢問和觀察出生時情況，家居環境；預防接種，新生兒疾病篩查；喂養、大小便，睡眠；黃疸、臍部情況身體評估測量體溫、脈率、呼吸、體重、面色、前腺、口腔、心、肺、腹部、臍帶、肛門等新生兒建檔：建立《0-6歲兒童保健手冊》健康指導：指導：喂養、發育、防病、預防傷害、口腔保健；補種：對未接種卡介苗和第一劑乙肝疫苗的新生兒，提醒家長盡快補種；補篩查：對未接受新生兒疾病篩查者，告知家長到意料機構補篩查；針對性健康教育：對低出生體重、早產、雙多胎或有出生缺陷的新生兒增加訪視次數，并進行針對性健康教育第二十八頁，共九十七頁，2022年，8月28日（二十）0-6歲兒童健康管理隨訪場所：新生兒滿28天后及嬰幼兒：在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心進行隨訪；偏遠地區的嬰幼兒可在村衛生室、社區衛生服務站進行隨訪；4-6歲兒童，在托幼機構進行。隨訪時間及次數新生兒滿28天后隨訪一次；在3、6、8、12、18、24、30、36、48、60、72月齡時間隨訪，共11次。隨訪健康狀況評估：新生兒滿28天后：喂養、睡眠、大小便、黃疸、體重、身長、體格發育等情況；嬰幼兒：喂養、患病、體格檢查、生長發育、心理行為發育、聽力篩查等；學齡前兒童：膳食、患病、體格檢查、生長發育、心理行為發育、血常規、視力等；健康指導：指導母乳喂養、輔食添加或合理膳食；心理行為發育、意外傷害預防；口腔保健、中醫保健；常見疾病預防；；健康問題處理：對有營養不良、貧血、單純性肥胖等情況的兒童應當分析其原因，給出指導或轉診的建議；對口腔發育異常（唇腭裂、高腭弓、誕生牙）、齲齒、視力低常或聽力異常的兒童應及時轉診；第二十九頁，共九十七頁，2022年，8月28日謝謝大家！祝大家取得滿意成績！第三十頁，共九十七頁，2022年，8月28日第三十一頁，共九十七頁，2022年，8月28日第三十二頁，共九十七頁，2022年，8月28日第三十三頁，共九十七頁，2022年，8月28日第三十四頁，共九十七頁，2022年，8月28日第三十五頁，共九十七頁，2022年，8月28日第三十六頁，共九十七頁，2022年，8月28日第三十七頁，共九十七頁，2022年，8月28日第三十八頁，共九十七頁，2022年，8月28日第三十九頁，共九十七頁，2022年，8月28日第四十頁，共九十七頁，2022年，8月28日第四十一頁，共九十七頁，2022年，8月28日第四十二頁，共九十七頁，2022年，8月28日第四十三頁，共九十七頁，2022年，8月28日第四十四頁，共九十七頁，2022年，8月28日第四十五頁，共九十七頁，2022年，8月28日第四十六頁，共九十七頁，2022年，8月28日第四十七頁，共九十七頁，2022年，8月28日慢性非傳染性疾病已成為嚴重危害公民健康的重大公共衛生問題解決這些問題一是重點下移，提升社區衛生服務中心的能力二是關口前移，從關注治療轉為積極預防第四十八頁，共九十七頁，2022年，8月28日高血壓患者管理根據《高血壓患者健康管理服務規范》，對轄區內35歲及以上高血壓患者進行規范管理1、高血壓患者發現。2、管理：至少4次面對面隨訪（詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等健康指導）。3、健康檢查：包括血壓、體重、隨機血糖（指血），一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。

（有條件的地區建議增加血常規、尿常規、大便潛血、血脂、

B超、眼底檢查、肝腎功能、心電圖檢查以及認知功能和情感狀態的初篩檢查。）4、信息記錄。相關表格見附表1-1（72頁）、附表1-2（76頁、169頁）。第四十九頁，共九十七頁，2022年，8月28日服務內容《高血壓患者健康管理服務規范》（一）高血壓篩查

1.對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）就診時為其測量血壓。

2.對第一次發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。

3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導。第五十頁，共九十七頁，2022年，8月28日高危人群的識別具有下列一項及以上危險因素者，視為高危人群：（1）血壓高值，收縮壓120～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg；（2）超重或肥胖（腰圍男性≥85cm，女性≥80cm）；（3）高血壓家族史（一、二級親屬）；（4）長期過量飲酒（每日飲白酒≥100m1且每周飲酒≥4次）；（5）男性≥55歲，更年期后的女性；（6）長期膳食高鹽（食鹽量≥10克/日）。第五十一頁，共九十七頁，2022年，8月28日服務內容《高血壓患者健康管理服務規范》（二）對原發性高血壓患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）每年要提供至少4次面對面的隨訪。

1.測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。第五十二頁，共九十七頁，2022年，8月28日服務內容《高血壓患者健康管理服務規范》2.若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。4.詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。5.了解患者服藥情況。第五十三頁，共九十七頁，2022年，8月28日服務內容《高血壓患者健康管理服務規范》6.對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。行為和心理干預幫助病人建立合理膳食模式,限制鈉鹽的攝入,采用低脂低熱量飲食注意限制煙酒,經常參加體力勞動和體育鍛煉,控制體重,增強體力針對高血壓患者不同的心理癥狀,采用關懷、啟發、鼓勵、說服等方式,或請心理醫師給病人專業心理指導等。第五十四頁，共九十七頁，2022年，8月28日2型糖尿病患者管理1、2型糖尿病患者發現。2、隨訪：詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等健康指導。3、健康檢查：包括血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區建議增加糖化血紅蛋白、血常規、尿常規、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、腹部Ｂ超和認知功能、情感狀態的初篩檢查。4、信息記錄。

相關表格見附表1-3（77頁）、附表1-4（81頁、174頁）。根據《2型糖尿病患者健康管理服務規范》，對轄區內35歲及以上2型糖尿病患者進行規范管理第五十五頁，共九十七頁，2022年，8月28日《2型糖尿病患者健康

管理服務規范》轄區內35歲及以上2型糖尿病患者。服務對象第五十六頁，共九十七頁，2022年，8月28日《2型糖尿病患者健康管理服務規范》一、２型糖尿病篩查

服務內容對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并接受醫務人員的生活方式指導。第五十七頁，共九十七頁，2022年，8月28日《2型糖尿病患者健康管理服務規范》二、對確診的2型糖尿病患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）要提供每年至少4次的面對面隨訪。服務內容1.測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀，如出現血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。第五十八頁，共九十七頁，2022年，8月28日《2型糖尿病患者健康管理服務規范》

2.若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測量體重，計算體質指數（BMI），檢查足背動脈搏動。4.詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。5.了解患者服藥情況。服務內容第五十九頁，共九十七頁，2022年，8月28日有專業或接受過重性精神病管理相關培訓的專（兼）職人員，負責對轄區內精神病患者進行分類登記并實行連續管理；有方便開展心理健康指導的場所。管理率達到30%以上，以后逐年增加。對已確診的在家居住的病情穩定和基本穩定患者:納入管理時—1次全面評估、建立健康檔案。納入管理后—在專科機構指導下每年至少隨訪4次，至少進行1次綜合評價。發現復發或加重征兆時，給予相應處理或指導轉診，并進行危機干預。規范管理率不低于20%，以后逐年增加。為病情穩定的患者開展社區康復訓練指導。（六）重性精神疾病患者管理第六十頁，共九十七頁，2022年，8月28日一、服務對象轄區內診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病：指以精神分裂癥為代表的，臨床表現有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。第六十一頁，共九十七頁，2022年，8月28日精神疾病主要包括：精神分裂癥分裂情感性精神障礙偏執性精神病雙相障礙等。第六十二頁，共九十七頁，2022年，8月28日精神分裂癥知情意意知情兩個不協調：1、個體精神活動內部的不協調；

2、個體的精神活動與環境不協調第六十三頁，共九十七頁，2022年，8月28日精神分裂癥常見癥狀

1）反復出現的言語性幻聽

2）明顯的思維內容障礙如妄想；

3）思維邏輯障礙如病理性象征性思維，語詞新作；

4）情感不協調如倒錯，或明顯的情感淡漠；

5）緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；

6）明顯的意志減退或缺乏。第六十四頁，共九十七頁，2022年，8月28日雙相障礙也稱雙相情感障礙以持續而顯著的情緒低落或高漲為主要表現，伴有相應的思維和行為改變。有躁狂和抑郁兩種表現形式，可以單獨發生，也可以交替或混合（雙相）。一般為發作性病程，間歇期完全正常雖有反復發作的傾向，但一般不出現精神衰退第六十五頁，共九十七頁，2022年，8月28日情感障礙的不同表現情感時間反復發作抑郁癥情感時間情感時間情感時間雙相情感障礙雙相快速循環反復發作躁狂癥（罕見）第六十六頁，共九十七頁，2022年，8月28日躁狂狀態心境高漲是核心癥狀，思維、言語和行為的量和速度都增加，具體表現為：顯著的自我感覺良好，豁達樂觀，精力旺盛思維奔逸、奇思妙想，創造力突發意志增強，社交活動多，說話滔滔不絕睡眠需要減少……第六十七頁，共九十七頁，2022年，8月28日

但是……夸大妄想瘋狂購物，揮金如土管閑事食欲增加，性欲亢進易激惹，說翻臉就翻臉注意力不能持久（隨境轉移），做事虎頭蛇尾，行為不當第六十八頁，共九十七頁，2022年，8月28日抑郁狀態3個典型癥狀：心境低落，興趣和愉快感喪失，易疲勞其他癥狀：集中注意困難自我評價降低無用感和自罪觀念認為前途悲觀自傷或自殺睡眠障礙食欲下降第六十九頁，共九十七頁，2022年，8月28日偏執性精神障礙

1.一組以系統妄想為主要表現的精神障礙

2.病因不明

3.可有幻覺，但不是主要癥狀

4.如不涉及妄想，其它心理領域無明顯異常

5.多起病于30歲以后第七十頁，共九十七頁，2022年，8月28日分裂情感性精神障礙臨床特點：（1）有典型的抑郁或躁狂相，同時具有精神分裂癥癥狀。這兩種癥狀同時存在，或先后在發病中出現。（2）病程呈間歇發作，癥狀緩解后不留明顯缺陷。（3）起病較急，起病可存在應激誘因。病前個性無明顯缺陷，部分病人可有分裂癥、躁郁癥家族史。第七十一頁，共九十七頁，2022年，8月28日二、服務內容（一）建立健康檔案在將重性精神疾病患者納入管理的時候，除需要由家屬提供來自原承擔治療任務的專業醫療機構的疾病診療相關信息外，還應為患者進行一次全面評估，為其建立居民健康檔案。第七十二頁，共九十七頁，2022年，8月28日二、服務內容除個人基本信息外，還需填寫《重性精神疾病患者個人信息補充表》，內容包括：患者的監護人姓名、監護人電話、初次發病時間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對家庭社會的影響、關鎖情況等。第七十三頁，共九十七頁，2022年，8月28日二、服務內容

（二）隨訪對于納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。

隨訪的主要目的：提供精神衛生、用藥和家庭護理等方面的信息，督導患者服藥，防止復發，及時發現疾病復發或加重的征兆，給予相應處置或轉診，并進行緊急處理。第七十四頁，共九十七頁，2022年，8月28日隨訪具體內容:1.危重情況緊急處理：詢問和檢查有無出現暴力、自殺自傷等危險行為，以及急性藥物不良反應和嚴重軀體疾病。若有，對癥處理后立即轉診，2周內隨訪轉診情況。第七十五頁，共九十七頁，2022年，8月28日隨訪具體內容:2.分類干預：若無上述危重情況，則進一步對患者原有的病情進行評估。

A:

檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；

B:詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等；第七十六頁，共九十七頁，2022年，8月28日隨訪具體內容:

C:

根據患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況，對患者進行以下分類干預措施：第七十七頁，共九十七頁，2022年，8月28日隨訪具體內容:3.

每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助，并及時填寫《重性精神疾病患者隨訪服務記錄表》。第七十八頁，共九十七頁，2022年，8月28日隨訪具體內容:4.

重性精神疾病患者每年應至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括：血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區：建議增加血常規、尿常規、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查。第七十九頁，共九十七頁，2022年，8月28日隨訪具體內容:5.建議有條件的地區增加對患者的隨訪次數。第八十頁，共九十七頁，2022年，8月28日三、服務流程l檢查有無危重情況發生l檢查患者的精神癥狀陽性癥狀陰性癥狀自知力l檢查患者軀體疾病飲食情況睡眠情況社會功能狀況相關實驗室檢查穩定基本穩定不穩定無其他異常無藥物不良反應或軀體疾病發生變化有藥物不良反應或其他異常初次出現好轉沒有好轉l繼續現治療方案l3個月時隨訪l咨詢專科醫生l調整藥物劑量l2周時隨訪l繼續現治療方案l2周時隨訪l建議轉診l2周內隨訪轉診情況l對癥治療l建議轉診l2周內隨訪轉診情況l指導患者和家屬如何配合治療l告訴家屬出現何種異常應立即復診l有針對性的康復指導l填寫相應健康檔案如有危險體征，須立即轉診,2周內隨訪轉診情況。l對癥治療l2周時隨訪第八十一頁，共九十七頁，2022年，8月28日了解、登記轄區內新生兒基本情況。為轄區內3歲以下兒童建立保健手冊，建冊（卡）率不低于80%。在新生兒出院后1周內家庭訪視（同時產婦產后訪視）。滿28天在中心進行健康體檢。（結合乙肝疫苗第二針）嬰幼兒健康管理：滿月后，分別在第3、6、8、12、18、24、30、36個月時進行8次健康檢查。兒童健康管理率應達到80%以上,兒童系統管理率應達到70%以上。對高危兒及時進行轉診指導；對體弱兒童建立專案管理，進行合理評估和健康指導，必要時向上級醫療機構轉診。（七）兒童保健第八十二頁，共九十七頁，2022年，8月28日二、項目實施范圍和內容項目范圍實施范圍：全市所有縣、區服務對象：0-36個月兒童第八十三頁，共九十七頁，2022年，8月28日二、項目實施范圍和內容項目內容1.新生兒家庭訪視：初訪：新生兒出院后１周內，由醫務人員到新生兒家中訪視，將檢查、指導結果記錄在《孕產婦保健手冊》新生兒訪視欄中。2、新生兒滿月健康管理：

即滿月訪：出生后28-30天，可在鄉衛生院、社區衛生服務中心及具有兒保資質的醫療保健機構進行隨訪，將檢查、指導結果記錄在《兒童保健手冊》新生兒訪視欄中。注意：對其進行體重、身長測量和發育評估。發現新生兒未接受新生兒疾病篩查(新生兒苯丙酮尿癥、先天性甲狀腺功能低下、新生兒聽力篩查)，告知家長到具備篩查條件的醫療保健機構補篩。

第八十四頁，共九十七頁，2022年，8月28日二、項目實施范圍和內容3.嬰幼兒健康管理：滿月后的隨訪服務均在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心及具有兒保資質的醫療保健機構進行。嬰幼兒健康檢查時間分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時，共8次。在兒童6～8、18、30月齡時分別進行1次血常規檢測，對發現有輕度貧血兒童的家長進行健康指導。第八十五頁，共九十七頁，2022年，8月28日二、項目實施范圍和內容4.體弱兒管理：根據低出生體重、早產、雙多胎或有出生缺陷的新生兒實際情況增加訪視次數，根據嬰幼兒的生長發育狀況和健康狀況增加隨訪次數。對低體重，消瘦，發育遲緩，中、重度貧血等發育異常兒童分析原因，及時轉診，納入體弱兒專案管理。5.每次預防接種前，均要對兒童進行預防接種禁忌癥的評估。同時對其進行體重、身長測量，并將結果記錄在生長發育監測圖上。第八十六頁，共九十七頁，2022年，8月28日三、主要任務（四）免費提供兒童保健服務2009年開始，免費為常住人口中0～36月兒童提供基本保健服務。包括：建立健康檔案《兒童保健手冊》

新生兒訪視(2次)

嬰幼兒1歲以內4次基本保健服務

1～3歲兒童每年提供2次基本保健服務實施體弱兒專案管理

預防接種禁忌癥評估等。第八十七頁，共九十七頁，2022年，8月28日三、主要任務2.社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院（村衛生室）兒童保健服務人員隨時調取查閱兒童健康檔案，確定隨訪服務對象、內容和時間，及時為轄區內兒童提供保健服務。每次接診或隨訪服務要填寫兒童健康管理記錄表、單，及時補充完善服務記錄，確定下一次隨訪服務時間、內容后，將服務記錄表單歸入居民健康檔案，《兒童保健手冊》交由家長保管。具體內容見新生兒家庭訪視記錄表、1歲以內兒童健康檢查記錄表、1～2歲兒童健康檢查記錄表、3歲兒童健康檢查記錄表(國家衛生部制定的檢查記錄表)。兒童健康管理服務在時間上應與預防接種程序時間相結合。具體服務流程見兒童保健服務流程圖。第八十八頁，共九十七頁，2022年，8月28日三、主要任務（五）加強兒童保健信息管理要完善全市婦幼保健信息收集、報告網絡，