關節置換的新概念第一頁，共五十八頁，2022年，8月28日HipArthroplasty:I.Introduction

A.

Demographics◆Morethan220,000fracturesofthehipoccureachyearinNorthAmerica.◆Cost-greaterthan9billiondollarhealthcarecostsperyear.◆eterogeneouspatientpopulation-somepatientsareactivecommunityambulatorsbutmanyarenursinghomeresidents.

B.Issues◆Optimaltreatmentofdisplacedfemoralneckfracturesremainscontroversial.◆Generalagreementthatpatientsregardlessofagewithnon-displacedorvalgusimpactedfractures(stable)willbetreatedwithinternalfixation.◆Generalagreementthathealthypatients60yearsoryoungeraregoodcandidatesforinternalfixation.◆However,treatmentofpatientsolderthan60yearsofageiscontroversial.

C.TreatmentOptions◆Internalfixation◆Arthroplasty第二頁，共五十八頁，2022年，8月28日II.Questions

1.Whichpatientswithdisplacedfemoralneckfracturesshouldbetreatedwithinternalfixation?◆Factorsthatshouldbeconsideredincludeage,fracturetype,activitylevelandoverallhealth

2.

Shouldpatientsbeingtreatedwithanarthroplastyprocedurereceiveaunipolar,bipolarortotalhiparthroplasty?

3.

Isthereevidencebasedinformationtosupportthesedecisions?第三頁，共五十八頁，2022年，8月28日III.InternalFixationversusProstheticReplacementA.ClinicalData

1.ObservationalStudies

◆Valuelimitedbyretrospectivedesign,potentialselectionbias

2.Randomizedtrials◆Biasdecreasedbyrandomization◆However,randomizedtrialsassessedavarietyofdifferentarthroplastyoptionswhichmaynotbeclinicallyrelevanttoday◆Smallsamplesize:limittheabilityofthesetrialstoprovidedefinitiveguidancefortheorthopaedicsurgeon第四頁，共五十八頁，2022年，8月28日B.MetaAnalyses(Cochranedatabase,Bhandarietal)

1.SummaryResultsofMeta-Analyses◆Arthroplastyreducestheriskofrevisionsurgery.◆Internalfixation-decreasedbloodloss,operativetime,bloodtransfusionandriskofdeepwoundinfection.◆Unfortunately,nodefinitivedifferenceswerenotedwithrespecttomortality,degreeofresidualpain,orfunctionallevelsbetweenthetwotreatments

2.PrimaryArthroplastyVersusEarlySalvageAfterFailedInternalFixation◆Conclusions:Patientsundergoinginternalfixationforadisplacedfemoralneckfractureneedtobeinformedthatifthistreatmentfailsandthatifacementedhipissubsequentlyperformed,theresultsmaynotbeasgoodasaprimaryhiparthroplasty.(McKinleyandRobinson,JBJS,2002)第五頁，共五十八頁，2022年，8月28日IV.TreatmentRecommendationsA.InternalFixationVersusArthroplasty

1.Youngandhealthypatients(lessthan60yearsofage)internalfixation2.Olderpatients-70yearsofageorolder-arthroplastydependingonactivitylevel,overallhealth,bonestock3.61-70yearsofage-grayarea,decisionshouldbemadebaseduponabilitytoobtainreduction,bonequality,generalhealth,activitylevelandoccupation.

第六頁，共五十八頁，2022年，8月28日V.ArthroplastyOptionsForTreatmentofDisplacedFemoralNeckFracturesA.TreatmentOptions

1.Decisionsregardingtreatmentshouldbebasedonage,activitylevelqualityofbonestockandoverallhealthofthepatient.2.PatientsresidinginnursinghomesthatarenotcommunityambulatorsareprobablybesttreatedwithaunipolararthroplastyaslongasthehipjointisfairlywellpreservedB.UnipolarVersusBipolar

1.Assessedinanumberofrandomizedtrialsandretrospectivereviews.

◆Studiesdonotfindadifferenceinoveralloutcomesorcomplicationratesbetweenunipolarandbipolararthroplasty◆Theextracostmaynotwarranttheuseofbipolarendoprosthesisinelderlypatients.第七頁，共五十八頁，2022年，8月28日C.CementedVersusUncementedArthroplasties1.Assessedinanumberofrandomizedstudiesbutthesestudiesweresmallandtheyareofvariablequality.2.Ingeneral,cementedprosthesestendtoprovidebetterpainreliefbutitisnotclearifthisoffsetsthepotentialdisadvantagewithrespecttocardiopulmonaryissueswhenusingcementinelderlypatients.D.TotalHipArthroplasty-Indications1.Patientswithmoderatetoseveredegenerativechangesofthehip.2.Basedontheavailabledata,itisdifficulttodetermineifolderpatientswithafemoralneckfracturewillbenefitfromaTHA.第八頁，共五十八頁，2022年，8月28日髖關節成形術I．髖關節成形術A．人口統計學1．220000多例髖關節骨折發生于北美（每年）2．費用，每年消耗900億美元的保健費。3．異源病人人口，有的病人是社區積極的活動者，有不少則是養老院的居住人員。B．焦點1．樂觀治療股骨頸移位仍有爭論2．一般的共識是不論病人的年齡，只要是非移位或外翻型骨折可采用內固定治療3．一般的共識為60歲或不到60歲的健康病人可作為內固定的候選人。4．于60歲以上的病人能否治療尚有爭論。C．治療方式1．內固定2．關節置換術第九頁，共五十八頁，2022年，8月28日II．問題1．哪些股骨頸移位的病人適宜做內固定？◆選些因素包括年齡、骨折類型、活動水平和整體健康狀況2．經成形術的病人能否接受單極、雙極或全關節成形？3．有沒有證據可支持以上的決定？

第十頁，共五十八頁，2022年，8月28日III．內固定與假體置換對比A．臨床資料1．觀察研究2．任意試驗◆由于任意性偏差下降◆但正因為任意試驗才有不同方式的成形術，這些方式在現今的臨床上互不相關?！羯倭康臉吮緮的肯拗屏诉@些試驗可以提供對骨外科明確的指導。B．總結結果◆成形術減低修正手術的風險◆內固定——降低血丟失，手術時間，輸血和深部傷口的風險◆可惜的是以上兩種手術之間沒有明確的有關死亡率，術后疼痛程度，功能恢復水平的差異。2．原發成形術對比內固定失敗后早期挽救◆結論：因股骨頸骨折而移位作內固定的病人應被告知如果此法治療失敗，如果水泥髖關節手術施行，效果沒有象最初成形術那樣好。

第十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日IV．治療推薦固定對成形術1．年輕的、健康的病人（不足60歲）宜內固定。2．老年病人（70歲及以上者）宜成形術，視活動水平、整體健康狀況、骨儲備而定。3．60~70歲病人屬于灰色區，手術的決定應據能否得到恢復骨的性質，一般健康狀況，活動水平和職業。

第十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日V．治療移位股骨頸骨折的成形術方式A．治療方式1．手術應據年齡、活動水平，骨儲備性質及病人整體健康狀況2．養老院的病人，不是社區活動者，可能是單極成形術的最佳治療對象，只要髖關節保存得相當好。B．單極對雙極經多次任意試驗和反饋得出以下觀點◆研究沒有發現兩者在總體結果和并發癥率方面有差別◆老年病人負擔不起雙極內置假體和額外負擔

第十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日C．水泥對非水泥成形術1．經一些任意研究，而這些研究的規模小，有許多可變因素2．一般情況下，水泥假體可緩解疼痛，但尚不清楚，由此而發生另一可能的不利，掩蓋了病人的心肺問題。D．全髖成形術一適應癥1．本度重視髖關節退行性變2．無炎癥性關節炎史并伴退隱病變者3．據現有資料難以確定年齡大的股骨頸骨折患者能從THA中獲得好的療效。

第十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日

非骨水泥假體手術適應證的放寬，更能適應于年輕、活動量大的病人，選擇非骨水泥的假體為合適的患者進行初次置換。假體的固定是否確切，涉及到假體的固定方式，骨長入以及假體表面處理，假體屬于近端壓配或是遠端壓配的固定方式會直接影響股骨的重建，取決于假體植入后股骨的應力傳導和應力遮擋，由于近端承載應力，造成股骨近端的增生肥大；而遠端由于應力在沿著假體和骨皮質傳導的過程中，造成遠端的應力遮擋，導致股骨遠端骨吸收。如何使植入假體后的股骨在應力的傳導方向上與正常股骨相似，即如何使假體的生物力學性質更接近于正常，遠期穩定都是靠骨長入來完成的。如何能增加骨長入的能力，許多人在假體的表面做出珍珠面（巨孔面）、微孔面以及復合型等進行嘗試，研究表明，微孔面的骨長入可能性最大，但是微孔的孔隙應確定在50~200μm時骨長入的幾率最大，又有人在微孔的表面進行了羥基磷灰石（HA）的噴涂，為骨長入提供支架，也取得第十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日了很好的效果?，F有一種新型的工藝為電化學噴涂，其基本原理就是將噴涂物進行電解，讓其以離子狀態貼附在假體柄表面，不僅使噴涂物的厚度十分均勻的貼附在假體表面，而且可以保證與微孔之間沒有空隙，真正起到了骨長入傳導的作用。大腿痛是應用非骨水泥假體后最常見的問題。文獻報道大腿痛的發生率在4~33%。原因一般認為是由于股骨假體遠端對骨皮質在壓力造成局部骨小梁微骨折以及局部的骨內壓增高所致，大腿痛的癥狀會在術后初期較明顯，后期會逐漸減輕或消失，對于頑固性的大腿痛，只能靠翻修手術去解除。如何減少大腿痛的發生率，是假體設計的問題，這集中體現在設計時要求假體遠端必須壓配以期獲得足夠的即期穩定。由于使用非骨水泥假體的病人大多數具有年輕、活動量大的特點，造成了作用于假體與骨質接觸界面之間所承受的應力增加、剪切力矩增加、假體之間發生撞擊，活動量大還可增加金屬與聚乙烯的磨損碎屑，這些都是導致假體松動的原因，所以翻修對于特定的病人來講有時是不可避免的。第十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日適應證：◆活動量大，較年輕的患者◆骨質生長潛能良好◆無明顯的骨質疏松◆標準的髖關節正側位X光片顯示骨骼無畸形◆手術醫生對非骨水泥全髖關節的理解也是非常重要的選擇因素第十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日禁忌證：◆急、慢性感染（局部感染或全身感染）◆髖關節有骨質缺損的情況◆股骨正側位形態有明顯的異常和畸形◆病人有嚴重的骨質疏松◆不能進行配合的病人

第十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日術后容易發生的問題：假體松動：是置換術后最常見的并發癥感染：是關節置換術后最嚴重的并發癥脫位：全髖關節置換術后較常見并發癥骨折：可以發生在術中，也可見于術后第十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日預防術后關節脫位的措施：◆正確放置假體位置◆盡量保證關節周圍軟組織張力◆術中安裝假體之前充分利用試模檢查關節的活動度◆術后避免過度內收屈髖的動作◆術后關節不穩定者，應適當延長外固定時間第二十頁，共五十八頁，2022年，8月28日假體頸領的生物力學評價作用在股骨上的生理性張應力是由生物負荷決定的，張應力通過股骨頭以大約16o的角度作用于股骨上。股骨所受到的壓力，主要有張力和彎曲應力，其合力是由生理負荷、負荷作用的角度、頸干角以及股骨頸自身長度決定（圖1）。股骨假體的植入會改變這種正常的壓力，由于股骨頸的切除，張力軌跡被橫斷，股骨近端外側的正常張應力不再存在（圖2）。如果股骨能保留符合自然生理張力的外形，假體可以得到長期固定，并且可以使更多的負荷直接傳遞下去。同短柄、窄接觸面的假體相比，符合股骨生理形態，在內外負荷傳遞側具有寬闊、圓形接觸面，這樣的長柄（170mm）假體會有更合理的負荷分布，對于股骨來說，支撐假體的頸領有著非常重要的作用。

第二十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日Niedder發現在使用St.Georg長柄（170mm）、柄橫截面寬、有寬大的頸領支撐在股骨上的假體的病例中，10年后只有3~4%發生股骨距吸收。在股骨固定假體不依靠頸領來支撐，廣義上講，必須依靠工程上所說的錐形接觸，在工程領域中，此類接觸期的長短是可以計算出來的，因為材料特性是確定的，兩種組件的設計是匹配的，但活體骨骼上，這種估算是不存在的。第二十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日

假體柄越短，假體固定的區域也就越小。結果，水平分力就會分布到較小的區域，這樣會使單位面積上產生高的應力。長柄假體（170mm）水平分力分布在一個較為寬大的區域，這樣可以保護起固定作用的“懸空”假體，并且起到控制負荷通過股骨頸傳遞，接近自然的、生理的力的傳遞。第二十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日全髖關節置換術中，骨水泥柄的使用：◆老年病人◆骨質疏松患者◆股骨結構為C型者，指：過股骨小粗隆的中點A點，作水平面的平等線與外側皮質有交點B點，在AB平面以下7cm處的股骨內側皮質為D點，如AB：CD=1，則這樣的結構稱為股骨構為C型，則亦可以使用骨水泥柄。第二十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日骨水泥柄的優點：◆各種髓腔都可以使用◆對骨質疏松者尤為適用◆有感染風險者亦可使用骨水泥的反應：◆在骨水泥分子聚合時的反應，在其從液態變成固態時的中間階段“面團期”置入，反應較小?！魧Ω闻K的毒性反應，損害肝功能?！魧π呐K傳導系統的反應，使心跳停搏◆血壓下降發生休克防止骨水泥反應的措施：◆術前擴容、輸液◆置入骨水泥時，需在面團期◆骨髓腔的處理，擴大脈沖式的沖洗，將髓腔內的血與脂肪滴沖光?！魬玫谌墓撬噘|量好。第二十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日全髖關節置換術后感染的診治：早期和近年關節置換感染率的研究◆歐洲全髖置換初期感染率（Charnley）：6.8%◆北美全髖置換初期感染率（Willson）：11%◆北美學者提出：普通手術室+常規用預防性抗生素◆Charnley提出：超凈（單向層流）手術室第二十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日全髖關節置換術后感染的診治：一、髖置換術后感染流行病學預防性抗生素研究（Lidwell）接受預防性抗生素治療感染率：0.6%未接受預防性抗生素組感染率：2.3%普通手術室與超凈手術室的調查：普通手術室THA（用抗生素）感染率由3.4%降至0.8%超凈手術室THA（用抗生素）感染率由1.2%降至0.3%結論：普通手術室與超凈手術室，應用抗生素后兩組感染率無統計學上的差別

第二十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日全髖關節置換術后感染的診治：二、人工關節術后感染的細菌學研究◆大多數分離出革蘭氏陽性細菌，90%為葡萄球菌兩大組全髖術后感染的研究（美）表皮葡萄球菌分別為49%和45%金黃葡萄球菌分別為40%和23%◆革蘭陰性桿菌為15%，常為混合感染◆厭氧菌約為20%（過去），近十年為7~10%，最常見為消化球菌（PetococusSP）

第二十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日全髖關節置換術后感染的診治：三、人工關節術后感染的診斷全髖關節術后感染的分期分三期（依發病時間、臨床癥狀）

早期：典型的術后感染癥狀感染性血腫→表淺感染→深部感染

中期：術后持續性疼痛，深部感染診斷延遲至術后為6~24月

晚期：置換后髖不痛

感染發生在術后2年以后

第二十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日全髖關節置換術后感染的診治：四、人工關節術后感染的治療翻修術中改變手術的指征：◆術中發現有膿液◆如有混濁性膿液或肉芽組織存在應做涂處片或組織做冰凍切片檢查◆涂片陽性或冰凍切片檢查肉芽組織有急性炎癥表現應中止手術結論：凡能證明有活動性感染存在時應考慮改行二期置換第三十頁，共五十八頁，2022年，8月28日全髖關節置換手術中不保留后交叉韌帶

后交叉韌帶的功能限制脛骨后移膝關節屈曲時，增加張力膝關節屈曲時，產生向后滾動現象保留后交叉韌帶的全膝關節置換優點：提供正常的功能，尤其是爬樓承擔脛股關節的切應力，保護假體和骨界面穩定保留后交叉的人工全膝關節置換缺點：外科手術暴露要求高嚴重畸形患者不適用脛骨和股骨的順應性欠佳，增加磨損第三十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日PCL切除的優點：向后滾動◎后交叉韌帶產生正常的向后滾動現象◎運動學研究發現：在屈曲110度范圍內，內側髁不產生向后滾動◎由于脛骨骨旋，外側股骨髁向后滾動

PCL切除的優點：穩定性◎在伸膝和屈曲90度位，平衡關節間隙，可以用獲得良好的穩定性◎糾正內外翻容易

PCL切除的優點：步態◎在平地上術后步態沒有差別◎爬樓功能沒有明顯可檢測到的差別◎前傾，屈曲度減少，可能導致脛骨假體載荷減少第三十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日PCL切除的優點：假體應力◎理論上，PCL承載對臨床影響較小◎不保留后交叉韌帶的假體松動率與不保留者相近

PCL切除的優點：減少磨損◎PCL切除有利于改善脛股關節假體表面的順應性

第三十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日肩關節置換術手術指征：

肩關節骨性強直

肩關節類風濕性骨關節炎

骨關節炎

創傷性肱骨頭粉碎性骨折（關肩置換）禁忌癥：

肩部及全身感染者

肢體癱疾者

神經源性關節病

上肢功能有喪失者。（術后不能主動活動者）

由肩關節周圍軟組織或股腱病變而喪失活動功能者，如肩周炎者。

第三十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日手術注意點：◆病人體位，與一般肩部手術相同，術肩抬高25o~30o?！羰中g切口與顯露：鎖骨外1/3喙突與角肌止關保留肩胛下肌的長度，不能損傷腋神經?！綦殴撬枨粩U髓：于肱骨結節向溝上方1.5cm處、肱骨頭前外側方向肱骨縱軸方向鉆孔，用錐形髓腔鉆裝上T型手柄，從小號開始擴髓，引皮質有阻力為止?！舭惭b肱骨頭截骨導向器，測量肱骨頭后傾角，安裝肱骨頭截骨導向尺，切除肱骨頭，放置肱骨肢體試模。◆肩胛盂的準備：術前攝片要求：肩胛盂的軸位片，CT在三維重建，層掃描，MRI檢查，來了解肩胛盂的中央部位，從盂唇邊緣切除關節囊，找到盂的中央部位，使用關節盂中心定位器，選定盂的大小，切除關節盂軟骨面，打磨成形，開槽，置入合適的關節盂，再置入肱骨假體使肩關節復位，縫合肩胛下肌。術后處理：術后第1天，作肩關節被動活動，站立位的擺鐘活動和臥位的，外展及外旋活動。術后2~4天出現，14天可達肩關節0o位。

第三十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日羥莖磷灰石雙涂層特點：

表面粗糙度為21±0.95微米。

微孔直徑為由內向外：9.23~480.3微米

微孔涂層的平均百分比由內部的14.9%到外表面的73.3%

厚度為35~150微米，結度為50~60%的莖磷灰石表面加入微孔的粗糙面上。優點：

保證假體的早期固定

有足夠的微孔保證外骨的生長，使假體穩定。

提高假體與骨接觸面的機械固定，有利于骨的修復過程。

使病人可以早期活動。第三十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日高分子聚乙烯內襯特點：

可腔模壓制造

有更好的融凝聚合力

純度好，分子量很高的一種樹脂。

有更高的極限強度，增加耐磨性。

優點：

金屬臼杯的緊密壓配，降低內懷與臼之間的微動。

使內襯與金屬懷之間達到最大程度的匹配，減少塑性變形，減少二層之間的活動度，從而減少聚乙烯磨屑的產生。

增加懷與髖臼的穩定性。

聚乙烯內襯有不同的規格，22mm、26mm、28mm、32mm，適應各種不同的選擇。

第三十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日髖臼返修時生骨蛋的的運用：無菌松動是THA術后一種長期的并發癥，必須要有自體骨的移植，有三個因素影響到臼的重建?！蚶^發微粒碎片之后的骨丟失◎適應性骨垂塑和應力摭蓋現象?！蚶^發于假體的大小，材料的性質和其表面的特性?！蚣袤w與骨接觸面上界面應力的不平衡。骨吸收的潛在原因是關節內高分子聚乙烯或金屬，或陶瓷周圍有微粒碎片的存在，這與植入物的材料有關，手術有微粒碎片的存在，這與植入物的材料有關，手術應把取出微粒為焦點，并用異體或自體骨填充缺損處，RobertL，提出使用生骨蛋白來治療骨的缺損，生骨蛋白提供多孔的三維結構，這種結構向骨內生長，主要是由磷酸成份，植入體內時變硬，能抗壓力，但不能撫切變和扭轉，骨蛋白可以在植骨時作為一種輔助材料，促進植骨的愈合。

第三十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日DVTProphylaxis:BetterLivingThroughChemistry–OpposesPaulA.Lotke,M.D.Duringthepastdecade,theprevalenceofsymptomaticpulmonaryemboliaftertotaljointsurgery,hasbeenreducedtolessthan1%,andtherateoffatalpulmonaryemboliisonly0.1to0.2%.Thisprevalenceissurprisinglysimilarwithmostprophylacticregimens.Thisreductionisbelievedduetoearlymobilization,betteranesthesiaandshortersurgicaltimes.Despitetherelativelylow-incidenceoffatalpulmonaryemboli,thedebatecontinuesastothebestmethodstopreventthromboembolicdisease.第三十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日Mostofthecurrentrecommendationsforprophylaxisarebasedonthevenographicevidenceofdeepvenousthrombosis,yettheredoesnotseemtobeadirectcorrelationbetweenthepresenceofDVTandPE.AproportionatereductioninDVTdoesnotresultinasimilarreductionintheprevalenceofpulmonaryemboliorfatalPE.Therefore,DVTmaynotbeanappropriatesurrogatemarkerforthepatientsatriskforpulmonaryemboli,andleadustoquestiontherecommendationsbasedsolelyonDVT.Whilepulmonaryembolismisrecognizedtobearisktopatientsaftertotaljointarthroplasty,itiscurrentlysignificantlylowerthanpreviouslythoughtandmustbebalancedagainsttherisksofpotentialbleedsfromchemotherapeuticprophylacticagents.Thebleedingcomplicationscanbeincreasedanywherefrom2%to5%.第四十頁，共五十八頁，2022年，8月28日Aspirinisknowntoinhibitplateletfunctionimmediatelyandcompletelyfortheentirelifespanoftheplateletandhasbeeneffectiveinreducingthrombiforavarietyofclinicalproblems.ItappearstoprotectpatientsfromPEwithminimaladdedrisks.Ourevaluationof2.850consecutiveprimarytotalkneeshasshownafatalpulmonaryembolismrateof0.1%inpatientsusingaspirin,325mgtwiceadayfor6weeks.Thiscomparesfavorablytootherregimens.Balancingourresultswithaspirin,alongwithearlymobilization,morerapidsurgery,betteranesthesiaandreducedbleedingrisks,wecontinuetorecommendaspirinasourchemoprophylacticagentofchoice.第四十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日預防DVT（深靜脈血栓）在過去10年中，在全關節手術之后發生有癥狀的肺栓塞減少到？，因其死亡率只是0.1~0.2%，這種結果與大多數預防方案驚人相似，減少原因于早期活動，麻醉效果較好和手術時間較短，盡管致命肺栓塞的發生率相對較低，關于預防血栓栓塞該用什么最好的方法仍有爭論?，F在大多數推薦為預防的方案基于深靜脈血栓所見癥狀，但DVT的存在和PE之間并沒有直接的關聯，DVT的成比例的下降并不意味著PE的發生也同樣會下降，因此不能把DVT作為有PE危險的病人的替代標志，不禁要問基于單—DVT的方案是否現實。

第四十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日

雖然全關節手術之后的病人被認為會發生PE高風險，但比之過去已低許多必須應用化療預防藥物抵抗可能的出血危險，出血并發癥在任何部位都有增加2%-5%的危險。

Aspirin已公認能立即完全在整個生存期抑制血小板功能，并有效地減少各種原因引起的血栓，它可以使患者防止PE只有極小的風險，在2850例原發全膝關節患者中用Aspirin的病人因PE死亡僅是0.1%股骨為325mgbid，6周，比起其它治療方案要比得多。

第四十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日70年代用小劑量的肝素來預防深靜脈血栓。

80年代用小劑量的華法林來防止血栓形成。

90年代用低分子肝素2000年使用血栓素抑制劑，Xa抑制劑。據美國的資料，如不采取預防措施，則50%下HR病人，60%TKR病人全發生DVT。使用華法林后危險性下降了20~25%，使用低分子肝素比華法林的使用好50%，使用Xa抑制劑fondaparinax比低分子肝素提高療效55%。Aspirin對降低肺動脈的栓塞有特效。

第四十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日全髖關節置換術中：◆光滑假體柄與粗糙假體柄的不同：同時植入同一個病人，25小時后，雙側假體的分層掃描：表面光滑假體柄表面粗糙假體柄假體與骨表面：完全失去連接與骨連接，無透亮線有無移位：無移位無移位橫向移位：無無縱向下沉：10-20cm表面有擦跡2-3cm◆假體與骨的接觸面的程度或與骨水泥界面的接觸，是人工假體壽命的關鍵所在。

第四十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日◆假體的幾何形狀與假體界面在受力后的蠕動，可以引起假體周圍的骨吸收，或使骨水泥失去與假體的連接，引起應力集中，導致假體的松動或移位?！艟时垡蚁┑哪p微?？蛇M入骨髓腔，達到磨損部位，導致應力集中，假體松動。金屬微粒亦可以導致假體松動?！艄撬嗟暮穸纫笥?mm，才能使關節穩定。◆光滑的人工柄最好是無領的，它的下沉可以使股骨緊密接觸。（在允許范圍內）

第四十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日討論：骨水泥置入人工關節時，病人的死亡率如何？怎樣來避免？◆骨水泥術中的死亡率為0.01%，與外傷、心臟、肺的功能及全身狀況有關，提高氧分壓及注意電解質的平衡可以減少其發生率?！舴湃牍撬鄷r，由軟→硬，

可使血壓下降10——30mmHg

心率增加10——20次者，占20%

心率紊亂者1——5%◆發病突然，無先兆癥狀?！裟壳?，對關節置換術中，骨水泥反應而危及生命的問題的研究很少，文獻資料不多。

第四十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日◆需要搞清楚的問題：

骨水泥是什么？它的結構式如何？

骨水泥的反應是過敏？還是其它的原因？

骨水泥使用前可否做皮試？或其它的何種檢查？

骨水泥的毒性反應是如何作用的？因放置于骨髓腔內或髖臼內，是如何作用到其它系統的？

與機體的免疫功能有否關系？

與創傷心肺功能的關系如何解釋？◆骨水泥假體的失效因素較多，與其力學效應有關：骨水泥的技術分級A→D級骨水泥產品：1——3代骨水泥第1代失敗率為：30%

第2代失敗率為：5——10%

第3代失敗率：L5%，使用遠段加塞加壓，擴容，假體位置放正確，少孔隙率?！艨晌展撬?/p>

第四十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日非骨水泥柄的遠程效果◆的生物學固定◆再好的應力作用◆壓配正確，力學作用無影響鈦合金多孔表面柄的效果◆有效低的彈性模量◆與骨緊密結合◆減少應力遮蓋現象◆孔直徑在100——400cm圓錐形的非骨水泥柄◆應力遮蓋的大腿痛，是目前未解決的問題◆磨損和微粒碎硝是各種并發癥的原因股骨頭壞死的病例：頭壞死<40%可以作粗隆或骨盆截骨，改變其負重面股骨頭壞死的表面置換術，適用于年輕人，頭表面壞死小于50%，可作雙筒型半髖關節置換術，條件是年輕，髖臼正常，但可以影響股骨頭下應力的改變，導致早期松動，發生再次疼痛，磨損髖臼。第四十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日股骨頭壞死的全髖關節置換

老年人的股骨頭壞死

創傷性關節炎

關節間隙的破壞髖關節發育不良的全髖關節置換術DDH：半脫位：<5%

輕度脫位：65%

全脫位：>100%第五十頁，共五十八頁，2022年，8月28日髖臼的問題：

髖臼變淺

傾斜度（髖臼角）增大

髖臼前上方缺損方法：提高髖臼的中心位置，上方植骨固定，髖臼自體植骨，提高植骨融合率，髖臼可用或不用骨水泥固定，最好不用骨水泥固定，髖臼盡是達到解剖位置，不能過度前傾，使用股骨頭自體植骨。股骨的問題：

發育不良

前傾角增大

股骨髓腔變小方法：可使用股骨組合式，假體，作腰骨粗隆或粗隆下截骨，股骨上段短縮，可使假體置入。第五十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日

羥基磷灰石涂層，多孔涂層與表面涂層鈣磷鹽，鈣陶瓷涂層，能夠使骨細胞直接長入，骨與植入物的連接作用機制目前不清楚。多孔表面直徑100——400cm，可促使骨的傳導，骨誘導，成骨作用，促進表面骨生長，促進骨沉積。羥基磷灰石的成份：α—磷酸三鈣→正磷酸鹽

β—磷酸三鈣→焦磷酸鹽涂層厚度：75μm—125μm，需作表面工藝噴漿過程，使假體與骨組